Оформление академической истории родов

Ахмедьянова Г.У., Исаева Е.И., Мырзабекова А.Ж.,  

Хамидуллина З.Г., Шорманова Л.Ж., Айткали Н. А.

 

Оформление медицинской документации в акушерстве

Согласно программе «Цифровой Казахстан»

(учебное пособие)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Нур-Султан, 2019 год

 

УДК 618.2:004.45(075.8)

ББК 57.16:32.972я73.2

О-91

  

 

РЕЦЕНЗЕНТЫ:

Г. Б. Бопаева – руководитель отдела акушерства и гинекологии Национального научного Центра материнства и детства Корпоративного фонда «University Medical Center», д.м.н., профессор

Л. А. Сейдуллаевна - к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии по интерна-туре НАО «МУА»

 

 

Авторы: Ахмедьянова Г.У., Исаева Е.И., Мырзабекова А. Ж., Хамидуллина З.Г., Шорманова Л.Ж., Айткали Н. А.

 

О-91 Оформление медицинской документации в акушерстве согласно программе «Цифровой Казахстан»: учебное пособие для резидентов, магистрантов, PhD докторантов / Г.У. Ахмедьянова, Е.И. Исаева,А. Ж.Мырзабекова , и другие; НАО Медицинский университет Астана. – Нур-Султан. - 2019. - 62 с.

 

 

В данном учебном пособии излагается проблема заполнения медицинской акушерской документации молодыми специалистами в единой информационной системе (МИС), работающей в онлайн-режиме. Внедрение МИС позволяет обеспечить переход к безбумажному ведению медицинских данных. Накопленная информация в МИС обеспечивает поддержку принятия клинических решений через доступ врача к актуальным данным о пациенте.

Данное учебное пособие предназначено для формирования комплекса базовых и профессиональных компетенций, в процессе курации беременных, рожениц и родильниц. Даны схемы оформления учебной истории родов и сопровождающей ее медицинской документации для повышения качества заполнения МИС.  

Учебное пособие предназначено, как дополнительная литература для резидентов по специальности «Акушерство и гинекология, в том числе детская», магистрантов, PhD докторантов.

 

                                                                                                      УДК 618.2:004.45(075.8)

                                                                                                        ББК 57.16:32.972я73.2

 

 

Утверждено и рекомендовано к изданию Учебно-методическим советом при НАО «Медицинский университет Астана» в качестве дополнительной учебной литературы.

Протокол №.__ от «___» _______ 20 г  

 

 

@ Ахмедьянова Г.У., Исаева Е.И., Мырзабекова А. Ж., Хамидуллина З.Г.,

Шорманова Л.Ж., Айткали Н. А. 2019 год  

I. СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:

* - торговое наименование лекарственного средства

АГ- артериальная гипертензия

АД – артериальное давление

ВДМ - высота стояния дна матки

ВИЧ - вирус иммунодефицита человека

ВМС – внутриматочная спираль

ВРТ – вспомогательные репродуктивные технологии

ГП – городская поликлиника

ЕИСЗ – единая информационная система здравоохранения

ЗВУР – задержка внутриутробного развития

И М Т - индекс массы тела

ИППП- инфекции, передаваемые половым путем

ИЦН – истмико-цервикальная недостаточность

КМИС - комплексная медицинская информационная система

КТГ – кардиотокография

МИС - медицинская информационная система

МЗ РК – Министерство здравоохранения Республики Казахстан 

ОЖ - окружность живота

ОК – общая кровопотеря

ПДР – предполагаемая дата родов

ПМП – предполагаемая масса плода

УЗИ- ультразвуковое исследование

ЭКО и ПЭ - экстракорпоральное оплодотворение и перенос эмбриона

Ig- иммуноглобулин

HLA – (аббревиатура от англ. Human Leukocyte Antigens) – человеческие лейкоцитарные антигены

TORCH- (аббревиатура от англ. Toxoplasmosis, Other, Rubella, Cyto­ megalovirus, Herpes simplex viruses) — группа врожденных ин фекций, включающая токсоплазмоз, другие инфекции , краснуху, цитомегаловирусную и герпетическую инфекции

ß-ХГЧ — ß -субъединица хорионического гормона человека

 

II . ОГЛАВЛЕНИЕ:

I. СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ                                                                     3

II. ОГЛАВЛЕНИЕ                                                                             4   

III. ВВЕДЕНИЕ                                                                                  6

IV. ТРЕБОВАНИЯ К СОДЕРЖАНИЮ ИСТОРИИ РОДОВ                   8

V. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ                                                          10

VI. АНАМНЕЗ                                                                                   10

1. Жалобы                                                                                  10

2. Анамнез жизни                                                                       10

3. Акушерско-гинекологический анамнез                                          11

VII. ТЕЧЕНИЕ НАСТОЯЩЕЙ БЕРЕМЕННОСТИ                         14

1.Общие данные                                                                         14

2. Расчет индекса массы тела                                                     14

3. Прибавка массы тела беременной                                                  15

VIII. ОБЬЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ                                       15

1. Общий осмотр                                                                        15

2. Осмотр и пальпация молочных желез                                  16

3. Данные объективного исследования систем и органов        16

IX. АКУШЕРСКИЙ СТАТУС                                                          16

1. Осмотр и измерение живота                                                           16

2. Исследование таза                                                                  19

3. Пальпация живота (матки)                                                    19

4. Аускультация сердечной деятельности плода                               22

5. Предполагаемая масса плода (ПМП)                                   23

6. Влагалищное исследование                                                            26

7. Зрелость шейки матки                                                                     30

X. ДАННЫЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНО – ЛАБОРАТОРНЫХ И ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ                                     32

XI. КОНСУЛЬТАЦИИ, ЗАКЛЮЧЕНИЯ И РЕКОМЕНДАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ                                                                         33

XII. ОПРЕДЕЛЕНИЕ СРОКОВ БЕРЕМЕННОСТИ И ПРЕДПОЛАГАЕМОЙ ДАТЫ РОДОВ (ПДР)                                                                 34

XIII. ПРЕНАТАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА                                  39

XIV. ПЛАН ДАЛЬНЕЙШЕГО ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И

РОДОВ                                                                                               42

XV. КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ РОДОВ                                       43

1. Течение первого периода родов                                           43

2. Течение второго периода родов                                           44

3. Течение третьего периода родов                                          44

XVI. ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА                                        45

1. Диагноз при поступлении и его обоснование                                45

2. Заключительный клинический диагноз                                          47

 

XVII. ОБРАЗЦЫ ЗАПИСЕЙ НЕКОТОРЫХ АКУШЕРСКИХ

ОПЕРАЦИЙ                                                                                      48

XVIII. ЦИФРОВОЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЕ                                   52

XIX. ЗАКЛЮЧЕНИЕ                                                                        55

XX. ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ                                                                56

XXI. ОТВЕТЫ К ТЕСТОВЫМ ЗАДАНИЯМ                                  61

XXII. СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ                 62

 

 

III . ВВЕДЕНИЕ:

Основная цель государственной программы «Цифровой Казахстан» – прогрессивное развитие цифровой экосистемы для достижения устойчивого экономического роста, повышения конкурентоспособности экономики и нации, улучшения качества жизни населения.

В настоящее время по Республике Казахстан в онлайн режиме функционирует 22 информационные системы Министерства здравоохранения. Они обеспечивают сбор данных с медицинских организаций и предоставление их на национальном уровне, однако в этом информационном потоке практически не участвуют пациенты.

Все эти Порталы предназначены для сбора статистической информации и обеспечения финансирования отрасли здравоохранения. При этом, в них отсутствуют полноценные электронные сервисы для населения. Организациям здравоохранения приходится работать в большом количестве информационных систем и дублировать ввод данных.

Важным шагом для решения этих проблем является внедрение в организациях здравоохранения медицинских информационных систем (далее – МИС). МИС автоматизируют и повышают эффективность внутренних бизнес-процессов медицинских организаций, от записи на прием, до расходования лекарственных средств. Внедрение МИС позволяет обеспечить переход к безбумажному ведению медицинских данных и медицинских документов за счет формирования «живых данных». Накопленная информация в МИС обеспечивает поддержку принятия клинических решений через доступ врача к актуальным данным о пациенте. Кроме того, посредством МИС реализуются Электронные сервисы для пациентов: запись на прием, доступ к результатам исследований и рецептам. В конечном итоге, внедрение МИС ведет к повышению прозрачности, контролю использования ресурсов и поддержке принятия управленческих решений на уровне организации здравоохранения.

Ввиду введения электронной документации, не исключено несовершенство написания историй болезней, в том числе истории родов. Данное издание призвано помочь вам в написании учебной истории родов, с дальнейшим в применении в практическом здравоохранении.

Учебный тренинг - это активный метод обучения, направленный на развитие знаний, умений и навыков, создания условий для самостоятельной работы и поиска способов решения, усвоения учебной дисциплины в процессе курации беременной/роженицы/родильницы, в ходе которой формируются и закрепляются профессиональные компетенции. Это управляемая преподавателем самообразовательная деятельность резидента в результате которой он овладевает коммуникативными навыками общения с пациенткой, профессиональными навыками сбора анамнеза, методами обследования, правилам постановки диагноза, выбора акушерской тактики лечения и родоразрешения.   

Цель учебного пособия –помочь резиденту при курации женщины в родовспомогательном учреждении для написания академической истории родов, а также сформировать соответствующие компетенции базовые (БК) и практические (ПК):

ü общепрофессиональных - (БК-1), (БК-2).

ü профессиональных- (ПК-1), (ПК-2), (ПК-3), (ПК-5).

История родов является основным медицинским документом, который составляется на каждую поступившую беременную, роженицу или родильницу и содержит все необходимые сведения, характеризующие состояние женщины и плода в течении всего времени пребывания в стационаре, организацию лечения, данных исследований и назначения.

История родов является не только лечебным, но и юридическим документом – так как дает возможность судить о полноте, правильности и своевременности диагностических и лечебных мероприятий. История родов имеет научно-практическое и педагогическое значение:

ü научно-практическое, так как служит материалом для изучения этиологии и патогенеза заболевания.

ü педагогическое, так как написание истории родов формирует клиническое мышление, учит назначать необходимые методы исследование, интерпретировать их. Закладывает навыки в постановке клинического диагноза и его обоснования.

В результате написания истории родов резидент должен продемонстрировать все приобретенные им навыки и знания, полученных при изучении акушерства. История родов должна отражать ознакомление резидента с классической методикой исследования всех органов и систем беременной женщины, особенностями расспроса при различных заболеваниях, способности выявления симптомов и обобщения их в синдромы на основании данных, полученных при обследовании. Резидент должен уметь анализировать полученную информацию для того, чтобы сопоставлять субъективные и объективные изменения в организме беременной женщины. Академическая история болезни пишется по определенному плану. Ее написанию предшествуют беседа с беременной, последующее ее обследование (обязательным является соблюдение правил медицинской этики и деонтологии). При этом должен получить исчерпывающую информацию, о состоянии плода на момент осмотра.  Таким образом, написание истории родов требует изучить теоретическую информацию для наиболее плодотворной работы у постели больного.

 

 

IV . ТРЕБОВАНИЯ К СОДЕРЖАНИЮ  ИСТОРИИ РОДОВ:

Требования к структуре и содержанию академической истории родов определяются кафедрой на основе типовой истории родов и методических указаний по написанию истории болезни.

Написание клинической истории родов проводится в соответствии с утвержденной схемой истории родов и включает следующие разделы: пас-портную часть, жалобы, анамнез жизни беременной, объективный статус с изложением по системам, анализ результатов лабораторного и инструментального методов исследования, предварительный диагноз, план обследования и дальнейшего ведения беременной, постановка и формулировка диагноза.

Оформление академической истории родов

Материал располагается в следующей последовательности:

1. Титульный лист

2. Текстовое изложение истории родов (по разделам)

3. Список использованной литературы

Текст истории родов должен быть представлен в печатном виде (возможен рукописный вариант).

Изложение клинических данных должно быть предельно точным, логичным, понятным и последовательным.

Результаты обследования приводятся в полном объёме

Все подзаголовки разделов истории родов должны быть выделены

В работе можно использовать только общепринятые сокращения и условные обозначения.

Обязательно соблюдение полей: сверху 2 см, снизу 2 см, слева 3 см, справа 1,5 см. Поля необходимы для замечаний преподавателя.

Запрещается:

ü проводить ксерокопирование и фотосъемку истории родов или ее отдельных страниц и вложений;

ü выносить историю родов за пределы отделения;

ü разглашать персональные данные пациенток и сведения медицинского характера, полученные во время курации