Заживление ран первичным, вторичным натяжением и под струпом.

Заживление раны первичным натяжением характеризуется сра­щением краев раны без видимой промежуточной ткани, путем соеди­нительно-тканной организации раневого канала. Оно возможно при небольшой зоне повреждения, плотном соприкосновении краев раны, сохранении их жизнеспособности, отсутствии некроза и гематомы, асептичности. Морфологическая картина этого типа заживления сво­дится к незначительно выраженной гиперемии и отеку тканей в стен­ках раны,. Уже к 6-8 дню грануляци­онная ткань прочно соединяет стенки раны, к этому времени заканчи­вается и эпителизация.

Заживление вторичным натяжением характеризуется через нагноение (или заживление посредством гранулирования) наблюдается обычно при обширных ранениях, сопровождающихся размозжением и омертвением тканей, образующих края раны, проникновением в рану инородных тел, разнообразных микробов.

На месте раны возникают кровоизлияния, травматический отек краев раны, быстро появляются признаки демаркационного гнойного воспаления на границе с мертвой тканью, расплавление мертвых масс. В течение некоторого срока (5—6 дней) происходит отторжение мертвых масс (вторичное очищение раны) ив краях раны начинает развиваться грануляционная ткань.

По ходу раневого процесса при заживлении вторичным натяжением происходит смена тканевых реакций.

Однако в периоде вторичного очищения раны, освобождения ее от продуктов распада на смену катаболических процессов постепенно приходят анаболические, отображающие как смену клеточных форм в зоне восстановления тканей, На 5—7-й день после ранения приходят моноциты крови, быстро трансформирующиеся в макрофаги. Им принадлежит основная роль в процессах фагоцитоза, их цитоплазма богата лизосомами, усиливается активность гидролитических процессов, появляются лаброциты, выделяющие медиаторы воспаления и стимулирующие пролиферативные процессы.

Заживление раны под струпом происходит при небольших повреждениях типа поверхностных ссадин кожи, повреждений эпидермиса, потертостей, ожогов и пр. Процесс заживления начинается со свертывания на поверхности повреждения излившейся крови, лимфы и тканевой жидкости, которые подсыхают с образованием струпа.

Струп выполняет защитную функцию, является своеобразной «биологической повязкой». Под струпом происходит быстрая регенерация эпидермиса, и струп отторгается. Весь процесс занимает обычно 3-7 дней. В заживлении под струпом в основном проявляются биологические особенности эпителия — его способность выстилать живую ткань, ограничивая ее от внешней среды.Струп не следует удалять, если отсутствуют явления воспаления. Если воспаление развивается и под струпом скапливается гнойный экссудат — показана хирургическая обработка раны с удалением струпа.

Заживление под струпом представляет собой особый вид заживления поверхностных ран.

        5.Закрытые повреждения мягких тканей (ушибы, растяжения, разрывы).

Ушибом называют закрытое механическое повреждение мягких тканей или органов без существенного нарушения их анатомической целостности. Ушибы являются наиболее частыми повреждениями. Они встречаются как самостоятельный вид травмы мягких тканей, а также могут сопутствовать другим более тяжёлым повреждениям (вывихи, переломы), особенно тяжело могут протекать ушибы внутренних органов как компоненты сочетанных повреждений.

Механизм возникновения

Ушиб чаще всего является следствием падения с небольшой высоты или удара, нанесённого тупым предметом, обладающим малой кинетической энергией.

Наиболее часто ушибу подвергаются поверхностно расположенные мягкие ткани - кожа, подкожная клетчатка, мышцы. Ушибы внутренних органов (головного мозга, сердца, лёгких, печени, почек и др.) относят к разделам повреждений различных анатомических областей (голова, грудь, живот и др.) и рассматривают в соответствующих разделах частной хирургии, хирургии повреждений и военнополевой хирургии.

Основные клинические проявления ушиба - боль, припухлость, гематома и нарушение функций поврежденного органа.

Боль возникает сразу в момент получения травмы и может быть весьма значительной, что связано с повреждением большого количества болевых рецепторов в зоне поражения. Особенно болезненными оказываются ушибы надкостницы. В течение нескольких часов боль стихает, а её дальнейшее появление обычно связано с нарастанием гематомы. Практически сразу после повреждения становится заметной припухлость, болезненная при пальпации, без чётких границ переходящая в неповреждённые ткани.

Время клинического проявления гематомы (кровоизлияния) зависит от её локализации и объёма. При ушибе кожи и подкожной клетчатки гематома образуется практически .При повреждении более крупных сосудов кровь может скапливаться в подкожной клетчатке, ушибленных мышцах, межмышечных и межфасциальных пространствах. При более глубоком расположении гематома может проявиться снаружи в виде кровоподтека лишь на 2-3-и сутки.

Лечение Перед началом лечения ушиба нужно убедиться в отсутствии других более тяжёлых повреждений.

Для уменьшения развития гематомы и травматического отёка как можно раньше следует применить местно холод и покой. Для этого к месту повреждения прикладывают пузырь со льдом в течение 12- 24 ч с перерывами через 2 ч по 30-40 мин. При спортивных травмах с той же целью применяют орошение кожи в области повреждения этилхлоридом. Повреждённую конечность можно поместить под холодную проточную воду или забинтовать мокрым бинтом.

Для ограничения движений при ушибах в области суставов накладывают давящую повязку (как можно раньше от момента получения травмы). С целью уменьшения отёка применяют возвышенное положение конечности.

Начиная со 2-3-х сут для ускорения рассасывания гематомы и купирования отёка применяют тепловые процедуры (тепло в виде грелки, УФО, УВЧ-терапия).В некоторых случаях при образовании больших по объёму гематом, в том числе глубоко расположенных, их необходимо опорожнить при помощи пункции, после чего наложить давящую повязку. В ряде случаев пункцию приходится повторять. Эвакуация гематомы - необходимое мероприятие из-за опасности её инфицирования (нагноившаяся гематома) или организации (организовавшаяся гематома).

Растяжение. Под растяжением следует понимать чрезмерное перенапряжение тканей под влиянием внешней силы, действующей в виде тяги. В результате внешнего воздействия суставные поверхности временно расходятся за пределы физиологической нормы, при этом суставная сумка и укрепляющие ее связки и мышцы не повреждаются. Часто наблюдается растяжение связок голеностопного сустава, например, при подвертывании стопы во время падения, особенно в зимнее время. Растяжение и частичный надрыв связок и кровеносных сосудов сопровождаются припухлостью в области сустава, возникающей в результате кровоизлияния и асептического воспаления. Кровоизлияние в первые дни может быть малозаметным и проявляется в более поздние сроки в виде темно-багровых пятен. Движения в суставе возможны, но болезненны и значительно ограничены. Нагрузка по оси конечности безболезненна.

При растяжении, так же как и при ушибе, для уменьшения кровоизлияния в первые часы применяют пузырь со льдом, холодные компрессы, с 3-го дня — тепловые процедуры. Одновременно необходимо создание покоя, приподнятое положение конечности, наложение мягких давящих повязок. После проведения всех этих процедур все явления проходят примерно через 10 дней.

Разрыв Разрывом называют закрытое повреждёние тканей или внутренних органов с нарушением их анатомической целостности. При повреждениях конечностей выделяют разрывы (отрывы) связок, мышц, сухожилий. Механизм возникновения разрывов связан с внезапным сильным движением или сокращением мышц, которое вызывает растяжение тканей, превосходящее барьер их эластичности, что приводит к нарушению их целостности. Разрывам могут подвергаться внутренние органы. Механизм их связан с прямым воздействием при закрытой травме или силой бокового удара при огнестрельных повреждениях.

Разрыв связок Разрыв (отрыв) связок может быть как самостоятельным повреждением, так и сопровождать более серьёзные повреждения (вывих или перелом). В подобных случаях тяжесть травмы, её диагностику и лечение определяют наиболее тяжёлые повреждения. Очень часто незначительные разрывы называют растяжением (distorsio), однако на самом деле происходят разрывы волокон связок различной степени выраженности. Так, при первой степени происходит разрыв (отрыв) отдельных волокон, при второй - частичный разрыв связки, при третьей - полный разрыв .Разрывы связок наиболее часто происходят в области голеностопного (при подворачивании стопы) и коленного (при фиксированных стопе и голени) суставов. При этом возникают боль, отёк и гематома, а также ограничение функций сустава. Разрывы связок коленного сустава часто сопровождаются развитием гемартроза (особенно при повреждении внутрисуставных крестообразных связок). Наличие крови в суставе выявляют с помощью симптома баллотирования надколенника: охватывают сустав обеими кистями и большими пальцами надавливают на надколенник, при этом пальпаторно ощущают плавающее и пружинящее его смещение. На рентгенограммах коленного сустава может отмечаться расширение межсуставной щели.

Лечение разрыва связок в течение первых суток заключается в охлаждении и обеспечении покоя. Для этого при разрывах первой степени применяют восьмиобразное плотное бинтование сустава для уменьшения объёма движений и нарастания гематомы. С 3-х сут начинают тепловые процедуры, массаж. Функции сустава обычно восстанавливаются через 10-15 дней.

При разрывах второй или третьей степеней считают обязательным наложение гипсовой повязки. При гемартрозе производят пункцию сустава с эвакуацией излившейся крови. При повторных скоплениях крови пункции сустава следует повторять. После пункции сустава применяют иммобилизацию гипсовой повязкой на 2-3 нед, после чего начинают реабилитацию.

Разрыв мышц Разрывы мышц обычно возникают при чрезмерной нагрузке на них (воздействие тяжести, быстрое сильное сокращение, сильный удар по сокращённой мышце). При повреждении пострадавший ощущает сильнейшую мгновенную боль, после чего появляются припухлость и гематома в зоне разрыва, а также практически полностью утрачиваются функции мышцы. Наиболее часто возникают разрывы четырёхглавой мышца бедра, икроножной мышцы, двуглавой мышцы плеча.

Различают полные и неполные разрывы мышц.

При неполном разрыве возникают гематома и выраженная болезненность в зоне повреждения. Лечение обычно состоит в местном охлаждении зоны повреждения в течение первых суток и обеспечении покоя конечности посредством наложения гипсовой лонгеты в положении расслабления мышцы на 2 нед. С 3-х сут возможно проведение физиотерапевтических процедур. При повторных повреждениях (при спортивной травме, например) лечение может быть более длительным.

Отличительная черта полного разрыва - пальпаторное определение дефекта («провала» или «западения») в области повреждения мышцы, что связано с сокращением разорванных её концов. В зоне дефекта определяется гематома. Лечение полных разрывов - оперативное: края разорванной мышцы сшивают, после этого накладывают гипсовую повязку в положении расслабления сшитой мышцы на 2-3 нед. После этого приступают к постепенному расширению объёма движений. К восстановлению функций и увеличению нагрузок приступают под контролем методиста по ЛФК.

Разрыв сухожилий

Механизм разрывов сухожилий такой же, как и при разрывах мышц. Разрыв сухожилия обычно наступает либо в месте его прикрепления к кости (отрыв), либо при переходе мышцы в сухожилие. Наиболее часто возникает разрыв сухожилий разгибателей пальцев кисти, ахиллова сухожилия, длинной головки двуглавой мышцы плеча.

При разрыве сухожилия больные жалуются на умеренную боль, при осмотре выявляют локальную болезненность и припухлость в области повреждённого сухожилия, характерно выпадение функций соответствующих мышц (сгибание или разгибание) при сохранении пассивных движений.

Лечение разрывов сухожилий, как правило, оперативное: сухожилие сшивают с помощью специальных швов, на 2-3 нед осуществляют иммобилизацию с помощью гипсовой повязки в положении рас- слабления соответствующей мышцы, а затем постепенно приступают к реабилитации.

Лишь в некоторых случаях, например, при отрыве сухожилия разгибателя пальца кисти возможно консервативное лечение в виде иммобилизации в положении разгибания