Клинические формы, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика и лечение рака пищевода.

Рак пищевода – это злокачественное заболевание, при котором в тканях пищевода появляются опухолевые клетки.

Клинические формы рака пищевода:

1Латентная форма рака пищевода, протекает долго бессимптомно и обнаруживается тогда, когда достигает больших размеров или появляются метастазы.

2Болевая форма рака пищевода сопровождается выраженными болевыми ощущениями. Чаще такие опухоли обнаруживаются в кардиальной части.

3Рак шейного отдела пищевода вызывает сдавление трахеи и нередко синдром Бернара — Горнера.

4Рак средней и нижней части пищевода вызывает сдавление бронхов, трахеи, аорты, вен, прорастает в плевру и перикард. При экзофитном росте он плохо выявляется рентгенологическим способом.

5Рак кардиальной части пищевода часто принимается за пептическую язву. Нередко он сопровождается дисфагией и истощением. Метастазы этого рака обнаруживаются в поджелудочной железе, забрюшинных лимфатических узлах, а также в паратрахеальных лимфатических узлах. Опухоль прорастает в диафрагму, органы грудной и брюшной полости.

Клиническая картина рака пищевода довольно яркая. Первая жалоба больного - ощущение затруднения прохождения грубой пищи по пищеводу. Присоединяются загрудинные боли, иногда жгучего характера, означающие распространение опухоли за пределы стенки пищевода.

Испытывая затруднение прохождения пищи по пищеводу, больные вначале начинают избегать особо твердой пищи (хлеб, мясо, яблоки, картофель), прибегая к протертой, промолотой пище, затем вынуждены ограничиваться только жидкими продуктами - молоком, сливками, бульоном. Начинается прогрессивное похудание, нередко доходящее до полной кахексии. В дальнейшем наступает полная непроходимость пищевода, и все, что больной принимает, выбрасывается обратно (срыгивания, пищеводная рвота). При застое пищи в пищеводе появляется запах изо рта.

 При поражении органов грудной полости могут появляться характерные симптомы, зависящие от вовлечения в опухолевой процесс тех или иных органов средостения: тупые боли в груди, одышка, тахикардия после еды, изменение тембра голоса, приступы кашля, набухание надключичной ямки.

Общие неспецифические симптомы: адинамия, утомляемость, апатия, похудание, беспричинный субфебрилитет.
Метастазирование
Рак пищевода метастазирует как лимфогенным путем - в лимфатические узлы средостения и левой надключичной области, так и по кровеносным путям, чаще всего поражая печень (20%), лёгкие (10%), костную систему, головной мозг.

Диагностика Рака пищевода:

Диагностические мероприятия заключаются в первую очередь в рентгенологическом обследовании, при котором выявляют сужение просвета пищевода с неровными контурами и ригидными, инфильтрированными стенками. Выше сужения пищевод обычно несколько расширен.

Второй основной метод исследования - эзофагоскопия, дающая возможность глазом увидеть в просвете пищевода опухоль или суженный участок, оценить распространенность и степень сужения. Завершающий этап диагностики - биопсия под контролем эзофагоскопа для гистологического или цитологического исследования. Бронхоскопию выполняют для оценки возможности прорастания опухоли в трахеобронхиальное дерево. В диагностически сложных случаях возможно применение медиастиноскопии. С целью выявления метастазов показана обзорная рентгенография органов грудной клетки, УЗИ печени.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА РАКА ПИЩЕВОДА

Дифференциальная диагностика рака пищевода проводится с кардиоспазмом (ахалазией), хроническим эзофагитом, язвой пищевода, разнообразного рода Рубцовыми сужениями его после термических и химических ожогов, с доброкачественными опухолями (полипы, липома, миома и тому подобное) и дивертикулами, варикозным расширением вен пищевода, а также с опухолями средостения.

Кардиоспазм характеризуется длительным наличием у молодых и людей среднего возраста. Состояние больных ухудшается после значительной психической нагрузки и волнений, улучшается после атропинизации и применения спазмолитиков. На фоне ахалазии наблюдается значительное расширение пищевода с ровными четкими краями на месте сужения. Заболевание заканчивается рубцеванием кардиального отдела пищевода и нуждается в оперативном вмешательстве.

Рубцовые сужения пищевода также протекают длительно, волнообразно, с заострением и стиханием явлений дисфагии. В месте сужения пищевода контуры четкие. Выше сужения определяется выраженное расширение пищевода. Большое значение в распознавании заболевания имеет анамнез, из которого выясняется причина возникновения Рубцовых сужений.

Дивертикулы пищевода встречаются сравнительно редко и характеризуются периодической дисфагией, болью за грудиной, регургитацией с неприятным запахом, значительной потерей массы тела. Дивертикулы являются обычно врожденной аномалией развития и потому чаще встречаются в молодом возрасте.

Полипы развиваются на фоне хронического эзофагита на любом участке пищевода. Распознаются рентгенологически в виде округлых, с четкими контурами, дефектов наполнения. Эзофагоскопия с биопсией подтверждает диагноз.

Хронический эзофагит характеризуется длительным анамнезом, периодическим усилением дисфагии. Диагностируется с помощью эзофагоскопии, во время которой видно гиперемированную рыхлую оболочку без сужений, а рентгенологически определяется периодический спазм участков пищевода с четкими ровными контурами. Больные должны находиться на диспансерном наблюдении.

Рак пищевода от опухолей средостения легко дифференцировать с помощью рентгеноскопии и эзофагоскопии.
Лечение Рака пищевода:

Чисто лучевое лечение методом дистанционной гамма-терапии в известном проценте случаев дает удовлетворительные результаты. То же относится и к чисто хирургическому лечению.
Химиотерапия практически не оказывает влияния на длительность жизни больных. Обнадёживающие результаты при сочетаниях химио- и лучевой терапии. Химиотерапия и лучевая терапия, проводимая перед операцией, уменьшает размеры

опухоли и улучшает отдалённые результаты оперативного лечения.

Комбинированное лечение. На первом этапе проводят дистанционную гамма-терапию и после 2-3-недельного интервала производят оперативное вмешательство.

Хирургическое лечение проводят при поражениях нижней трети или дистальной части средней трети пищевода. Преимущество оперативного вмешательства - восстановление просвета органа. Применяют операции двух типов. При раке нижнего отдела пищевода удаляют (резецируют) пораженный участок, отступя вверх и вниз от краев опухоли не менее чем на 5-6 см. При этом нередко уносят и верхний отдел желудка, а затем создают пищеводно-желудочное соустье, вшивая конец пищевода в культю желудка. Второй тип операции носит название операции Торека, которую чаще выполняют при раке среднего отдела пищевода. Больному предварительно накладывают гастростому (подшивание стенки желудка к передней брюшной стенке и создание соустья) для питания, а затем производят полное удаление пищевода, выводя его верхний конец на шею. Больные живут, питаясь через зонд, вводимый в гастростомическое отверстие, и лишь по истечении 1-2 лет, при условии, если не выявляются метастазы, восстанавливают нормальное прохождение пищи, заменяя отсутствующий пищевод тонкой или толстой кишкой.

Ежедневно или через день больной получает внутривенные введения питательных жидкостей, витаминов, белковых препаратов, плазмы и крови. Через рот, если это возможно, дают частыми небольшими порциями высококалорийную белковую пищу и различные соки.

При запущенном заболевании (прорастание опухоли в трахеобронхиальное дерево, органы средостения, либо наличие отдалённых метастазов) паллиативного эффекта можно достичь, проведя трубку большого диаметра через место обструкции пищевода опухолью, чтобы тем самым позволить пациенту глотать слюну и жидкую пищу. Иногда для сохранения просвета применяют бужирование пищевода или расширители с силиконовыми трубками. Лазеры используют для прижигания опухоли с целью восстановления просвета органа. При полной дисфагии накладывают гастростому.