Клиника, диагностика и лечение диффузного токсического зоба.

Диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса, базедова болезнь) – аутоиммунное заболевание, при котором вырабатываются антитела (группы специфических белков), повреждающие щитовидную железу и заставляющие ее вырабатывать слишком много тиреоидных гормонов. Чаще всего диффузный токсический развивается у женщин (в 8 раз чаще, чем у мужчин). Пик манифестации – между 30 и 50 годами.

Основная клиническая симптоматика ДТЗ

Щитовидная железа, как правило, увеличена за счет обеих долей и перешейка, безболезненна. У пожилых людей и у мужчин ДТЗ нередко протекает при нормальном или только незначительно увеличенном объеме ЩЖ. Отсутствие увеличения ЩЖ само по себе диагноз ДТЗ не исключает. Сердечно сосудистая система: постоянная, реже внезапно возникающее сердцебиение; перебои в работе сердца; повышение артериального давления, при тяжелом тиреотоксикозе — сердечная недостаточность («тиреотоксическое сердце»). Обмен веществ: похудание, повышение температуры тела, горячая кожа, потливость, мышечная слабость. Нервная система: повышенная возбудимость, плаксивость, суетливость, тремор вытянутых рук и всего тела. Система пищеварения: боли в животе, неустойчивый стул со склонностью к поносам, нарушение аппетита (у молодых — повышение, у пожилых —отсутствие). Эндокринные железы: нарушение менструального цикла вплоть до аменореи, у мужчин гинекомастия и снижение полового влечения, нарушение толерантности к углеводам. Глазные симптомы: блеск глаз, расширение глазных щелей, отставание верхнего века от радужки при взгляде вверх, отставание верхнего века от радужки при взгляде вниз, потеря способности фиксировать взгляд на близком расстоянии, отсутствие наморщивания лба при взгляде вверх, редкое моргание — развиваются в результате нарушение вегетативной иннервации глаза. .

Диагностика ДТЗ. Клинические симптомы тиреотоксикоза обычно служат лишь основанием для проведения комплексной лабораторно-инструментальной диагностики. В обязательный диагностический алгоритм входят определение Т3, Т4, свободного Т3 и свободного Т4, а также ТТГ (тиреотропный гормон) высокочувствительным методом, определение антител к ТГ(Тиреоглобулин) и МА (лучше антитела к тиреоидной пероксидазе), которые при ДТЗ рассматриваются как маркеры тиреостимулирующих антител и подтверждают наличие аутоиммунного процесса в ЩЖ. С помощью УЗИ определяются степень увеличения ЩЖ, гипоэхогенность ее паренхимы.

Существует три метода лечения ДТЗ: медикаментозный, хирургический и применение радиоактивного йода.

Для медикаментозной терапии используют производные тиомочевины (мерказолил и его аналоги), которые тормозят выработку тиреоидных гормонов. Начальная доза мерказолила в зависимости от тяжести тиреотоксикоза составляет 30-40 мг/сутки. В указанной дозе препарат применяют для достижения эутиреоидного состояния, после чего дозу препарата постепенно снижают до поддерживающей — 10 мг в неделю. Поддерживающая терапия должна быть непрерывной и продолжительной — 1,5-2 года. По достижению эутиреоидного состояния для предотвращения развития медикаментозного гипотиреоза и предупреждения струмогенного эффекта мерказолила добавляют L-тироксин — 25-75 мкг. В процессе лечения мерказолилом в сочетании с L-тироксином следует поддерживать уровень ТТГ в пределах нормы.

Основанием для прекращения тиреостатической терапии после 1,5-2-летнего проведения являются: стойкий клинический эутиреоз, нормальный уровень Т3 и Т4, а также их соотношение (в норме — до 0,2), содержание ТТГ в пределах нормы. Следует обращать внимание и на уровень противотиреоидных антител (к ТГ и МА). Они не имеют патогенетического значения при ДТЗ, но являются маркерами наличия в крови тиреостимулирующих иммуноглобулинов, при снижении титра которых происходит уменьшение уровня противотиреоидных антител. При возникновении рецидива заболевания после длительного непрерывного курса тиреостатической терапии больному рекомендуют оперативное лечение. Помимо тиреостатиков при ДТЗ используются симптоматические средства — b-адреноблокаторы — в первые 2-3 недели, затем постепенно их отменяют, глюкокортикоиды — при гипокортицизме и аутоиммунном тиреоидите. При недостаточности кровообращения назначают сердечные гликозиды в небольших дозах и диуретики.

Хирургическое лечение Субтотальная субфасциальная резекция ЩЖ (полное! удаление щитовидной железы) проводится после достижения эутиреоза с помощью тиреостатиков. Показания: Рецидив ДТЗ после курса медикаментозной терапии, большие размеры зоба, особенно с узловыми изменениями, загрудинный зоб, непереносимость тиреостатиков.

Терапия радиоактивным йодом Показания к лечению радиоактивны 131I: послеоперационный рецидив ДТЗ, пожилой возраст, сопутствующая патология, делающая нежелательным или исключающая назначение тиреостатиков и/или проведение операции, отказ пациента от оперативного лечения.