Клиника, диагностика и лечение повреждений и пищевода.

Симптомы повреждений пищевода. Симптоматика повреждения пищевода многообразна. Она зависит не только от характера травмы, локализации повреждения в пищеводе, но и от развития воспалительного процесса в околопищеводной клетчатке, т. е. медиастинита. Последний в большинстве случаев развивается в течение 6-12 ч с момента травмы. Условно все имеющиеся кли­нические симптомы повреждения пищевода подразделяются на местные и общие. Местные проявления включают боль по ходу пищевода и за грудиной, дисфагию, осиплость голоса, инфильт­рацию мягких тканей, гиперемию кожи, подкожную эмфизему, пневмоторакс.

Местные проявления повреждений пищевода наиболее выражены при проникающих ранениях и определяются локализацией повреждения в пищево­де. Так, при травме шейного отдела отмечается боль в проекции пищевода, усиливающаяся при глотании, повороте головы, осо­бенно в противоположную повреждению сторону, и иррадиирующая в затылок. Пациентов беспокоят дисфагия, подкожная эмфизема на шее. Позднее вследствие развития воспалительного процесса в клетчатке шеи появляются отечность и тугоподвижностъ шеи, гиперемия ее кожных покровов. Распространение отека на область надгортанника, околосвязочного пространства, голосовых связок приводит к осиплости голоса и дисфагии. Ха­рактерным местным симптомом повреждения внутригрудного и абдоминального отделов пищевода является боль в груди, иррадиирующая в межлопаточную (при перфорации верхнего и сред­него отделов) или в эпигастральную (перфорация наддиафрагмального к абдоминального отделов) область. Эмфизема на шее, наоборот, встречается редко. При всех уровнях перфорации пи­щевода в 80-85 % случаев отмечается дурной запах изо рта. Его появление связано с гнойным эзофагитом и проникновением гноя в просвет пищевода из околопищеводной клетчатки.

Общие симптомы обусловлены вначале травматическим шо­ком, позднее медиастинитом и нарастающей интоксикацией. Крайне тяжелое состояние пострадавшего с прогрессирующей дыхательной недостаточностью наблюдается при вовлечении в процесс плевры с развитием пневмопиоторакса.

В течении проникающих повреждений грудного отдела пи­щевода выделяют три фазы. В первой фазе (начальной, фазе шока), длящейся от 30 мин до 4—5 ч, состояние больного резко ухудшается. Вторая фаза (кажущегося благопо­лучия» ложного затишья) длится 18-36 ч и характеризуется мни­мым улучшением состояния пациентов, что проявляется умень­шением боли. Однако в этой фазе сохраняется гипертермия, на­растает обезвоживание. В третьей фазе прогрессируют медиастинит и другие гнойно-воспалительные осложнения со стороны органов грудной клетки.

Диагностика повреждений пищевода. Ряд больных при повреждении пищевода занимают вынужденное сидячее положение с наклоном вперед, что уменьшает интенсивность боли. Решающую роль в постанов­ке правильного диагноза играют результаты рентгенологическо­го исследования пищевода, фиброэзофагоскопии. Определенная информация может быть получена при ультразвуковом исследо­вании грудной клетки, фибробронхоскопии. На обзорной много­осевой рентгенограмме шеи и грудной клетки при перфорации пищевода находят эмфизему средостения и шеи; расширение и уплотнение тени околопищеводного пространства, срединной тени; смещение пищевода и трахеи в сторону от зоны воспале­ния; ограничение дыхательной экскурсии диафрагмы, пневмо-, пневмогидроторакс. При перфорации абдоминального или наддиафрагмального отдела пищевода с ложным ходом в брюшную по­лость, малый сальник, забрюшинную клетчатку опреде­ляются свободный газ в брюшной полости и эмфизема забрюшинной клетчатки. Рентгеноконтрастное исследование пищевода с использо­ванием масляных (йодолипол) и водорастворимых контрастных веществ (ультравист, верографин и др.), а также взвеси бария сульфата позволяет установить локализацию, протяженность по­вреждения, что является решающим факторам в выборе лечебной тактики. Такую же информацию дает и эзофагоскопия.

Лечение повреждений пищевода.. Основным методом лече­ния является хирургическое вмешательство. В ранние сроки (до 12-24 ч) после травмы объем производимых операций включает торакотомию с ушиванием поврежденной стенки пищевода двухряд­ным швом, в том числе с его укреплением участком плевры, диа­фрагмы или сальником, клеем МК-6, МК-14 или пленкой из цианокрилатного клея со стороны слизистой оболочки через эндо­скоп; санацию средостения и плевральной полости с их дрениро­ванием по одному из известных способов; выключение пищевода из акта приема пищи и налаживание в раннем послеоперацион­ном периоде полноценного энтерального питания больных. В ка­честве способов выключения пищевода чаще используются назогастральное дренирование и пересечение пищевода в шейном от­деле сдвухствольной эзофагостомией. При благоприятном течении послеопераци­онного периода заживание разрыва происходит в течение 2-3 недель.

В запущенных случаях (медиастинит, эмпиема плевры), что наблюдается при поступлении больного через 24 ч, проводят дренирование средостения и плевральной полости или вводят в перфорационное отверстие Т-образную трубку с ушиванием ра­ны пищевода до дренажа с последующим дренированием средо­стения и плевральной полости. В обоих случаях операция допол­няется выключением пищевода из акта приема пиши.

Существует несколько способов дренирования средостения в зависимости от локализации в нем воспалительного процесса. Так, для санации воспалительных процессов, расположенных в верхнем средостении не ниже 4-5 грудных позвонков, исполь­зуется шейная медиастинотомия по Шеболдаеву — Разу­мовскому или Тигелю. Медиастинотомия по Шеболдаеву — Разумовскому выполняется двумя способами. По первому из них мягкие ткани рассекаются вдоль заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Дренаж проводится в верхнее средостение по ходу пи­щевода. По второму способу ткани шеи рассекаются вдоль пе­реднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Затем вскрывают капсулу щитовидной железы и через заднюю ее стен­ку проходят в средостение между задней стенкой трахеи и пе­редней стенкой пищевода.

При медиастинотомии по Тигелю делают разрез кожи над яремной вырезкой, тупо загрудинно проходят в верх­нее средостение.

В лечении повреждений пищевода у больных с локализацией воспалительного процесса в среднегрудном отделе средостения применяется задняя внеплевральная медиастинотомия по И. И. Насилову. Сущность опе­рации заключается в выполнении вертикального разреза длиной 15-20 см по наружному краю длинных мышц спины справа. Мышцы отводят к позвоночнику. Резецируют 2-3 ребра, перевя­зывают межреберные артерии. Тупо отслаивают плевру, подхо­дят к пищеводу и дренируют воспалительный очаг.

Заднее нижнее средостение дренируется по А. Г. Савиных — Б. С. Розанову (чрезбрюшинная медиастинотомия). Показанием к такому дренированию является локализация воспалительного процесса ниже VIII грудного позвонка. Сущность метода заклю­чается в выполнении верхне-срединной лапаротомии, сагитталь­ной диафрагмотомии последующим вскрытием и дренировани­ем гнойника трубкой, выведенной через верхний угол раны.

При крайне тяжелом состоянии больных, когда нельзя выпол­нить торакотомию, допустимо использовать дренирование сре­достения с постоянным промыванием и активной аспирацией по двухканальной трубке, проведенной через перфорационное от­верстие (метод Н. Н. Каншина).

И в до-, и в послеоперационном периоде проводится комплексное медикаментозное лечение, включающее антибакте­риальную, противовоспалительную и дезинтоксикационную, общеукрепляющую, иммуностимулирующую, антиоксидантную терапию, коррекцию водно-солевого, белкового, углеводного и других видов обмена веществ, функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем организма. По показа­ниям применяются эстракорпоральные методы детоксикации.

В случае появления лихорадки, эмфиземы средостения выполняется оперативное вмешательство.