Проводниковая анестезия по Брауну-Усольцевой

31. Подобрать хирургический инструментарий для вскрытия флегмоны кисти. Уточнить (устно) вид анестезии и выполнить разрез при флегмоне срединного ладонного пространства кисти.

 

б — разрезы при флегмонах кисти:
1 — разрезы при межпальцевой и комиссуральной флегмонах;
2 — разрезы при флегмоне латерального фасциального ложа ладони;
3 — разрезы по Войно-Ясенецкому при флегмоне срединного фасциального ложа ладони;
4 — срединный разрез при флегмоне того же ложа;
5 — разрезы при флегмоне глубокого клетчаточного пространства Пирогова;
6 — разрез при флегмоне медиального фасциального ложа ладони.

 

· Вскрытие подапоневротической флегмоны срединного фасциального ложа ладони по Войно-Ясенецкому . Продольные раз-резы кожи, подкожной клетчатки и собственной фасции производят по возвышению I пальца кнутри от проекции сухожилия длинного сгибателя этого пальца и над возвышением мышц V пальца. В срединное ложе проникают через наружную и внутреннюю межмышечные перегородки, разрушая их тупым путем. Резиновые полоски в зависимости от расположения флегмоны вводят в подапоневротиче скую или подсухожильную щель срединного ложа через оба разреза. Кисть и пальцы фиксируют на шине в полусогнутом положении. Дренирование флегмон срединного ложа ладони через боковые разрезы с разрушением межмышечных перегородок обеспечивает полный отток гноя, но сопровождается инфицированием наружного и внутреннего лож ладони.

· При флегмонах срединного ложа ладони применяют и срединный доступ. Продольный разрез кожи и сращенной с ней подкожной клетчатки производят между проекциями III и IV пястных костей, а затем по желобоватому зонду осторожно вскрывают ладонный апоневроз несколько в стороне от кожного разреза. Помним, что под ладонным апоневрозом расположены поверхностная артериальная ладонная дуга и ветви срединного нерва, лежащие на сухожилиях сгибателей пальцев. В глубокое подсухожильное пространство срединного фасциального ложа ладони проникают между сухожилиями сгибателей III и II пальцев. В рану вводят резиновую полоску. Кисть и пальцы иммобилизуют на шине в полусогнутом положении. Наружное и внутреннее ложа при этом не инфицируются. В формирующийся на ладони рубец могут вовлекаться сухожилия сгибателей с образованием контрактур пальцев, что является недостатком срединного доступа.

Обезболивание: наркоз (эфирно-кислородный, закись азота) чаще всего; при поверхностных флегмонах – местная анестезия.

Инструменты: ОХНИ (корнцанг, бельевые цапки, скальпель, зажимы кровоостанавливающие Бильрота, Кохера, «москит», ножницы, пинцеты (хирургические, анатомические, лапчатые), крючки (ранорасширители) Фарабефа и зубчатые тупые, зонды (пуговчатый, желобоватый, Кохера), иглодержатель, иглы разные, дренажи, перевязочный материал, местный анестетик, гипертонический раствор, антисептик, чистое стерильное бельё, стерильные перчатки.

 

32. Продемонстрировать на трупе технику передней пункции плечевого сустава. Уточнить анатомические ориентиры и способы пункций с других направлений.

Прокол сустава спереди

1) Прощупывают клювовидный отросток лопатки и под ним делают вкол

2) Иглу продвигают кзади, между клювовидным отростком и головкой плечевой кости на глубину 3-4 см

Прокол сустава сзади

1) Производят через точку, расположенную ниже заднего края верхушки акромиального отростка, в ямке, образованной задним краем m.deltoideus и нижним краем m.supraspinatus

2) Иглу проводят кпереди по направлению к клювовидному отростку на глубину 4-5 см

 

33. Продемонстрировать на трупе технику задне-наружной пункции локтевого сустава. Уточнить анатомические ориентиры.

Прокол локтевого сустава

1) Руку сгибают в локтевом суставе под прямым углом

2) Вкол иглы производят сзади между латеральным краем olecranon и нижним краем epicondylus lateralis humeri над головкой лучевой кости

3) Верхний заворот сустава пунктируют над верхушкой olecranon

4) Иглу продвигают вниз и кпереди

Прокол сустава по медиальному краю olecranon  не применяют из-за опасности повредить локтевой нерв.

 

34. Продемонстрировать на трупе технику пункции лучезапястного сустава. Уточнить анатомические ориентиры.

Прокол лучезапястного сустава

Так как суставная капсула с ладонной поверхности отделена от кожи двумя слоями сухожилий сгибателей, то более доступным местом для пункции является тыльно-лучевая поверхность.

1) Вкол на тыльной поверхности области сустава в точке пересечения линии, соединяющей шиловидные отростки лучевой и локтевой костей, с линией, являющейся продолжением второй метакарпальной кости, что соответсвует промежутку между сухожилиями m.extensor pollicis longus и m.extensor indicis

 

35. Продемонстрировать на трупе технику пункции тазобедренного сустава. Уточнить анатомические ориентиры.

Можно осуществить с передней и боковой поверхности.

1) Определение точки вкола по установленной схеме проекции сустава – проводят прямую линию от большого вертела к середине пупартовой связки, середина этой связки соответствует головке бедра.

2) Иглу проводят перепендикулярно плоскости бедра на глубину 4-5 см, пока она не достигнет шейки бедра

3) Иглу поворачивают несколько кнутри и продвигают вглубь

Пункцию верхнего отдела можно провести также над верхушкой большого вертела, проводя иглу перпендикулярно длинной оси бедра, придав игле слегка направление вверх попадают в сустав.

 

36. Продемонстрировать на трупе технику пункции коленного сустава после обработки рук хирурга, обработки и отграничения операционного поля. Уточнить анатомические ориентиры и критерии попадания в полость сустава.

1) Прокол верхнего заворота коленного сустава (recessus suprapatellaris) производят чаще у латерального края основания надколенника.

2) Иглу продвигают перпендикулярно оси бедпра под сухожильное растяжение четырехглавой мышцы на глубину 3-4 см

3) Из этой же точки можно осуществить и пункцию самого сустава, для этого иглу направляют вниз кнутри между задней поверхностью надколенника и передней поверхностью нижнего эпифиза бедра

4) Прокол сустава можно осуществить на уровне середины надколенника с наружной или внутренней стороны.

 

37. Продемонстрировать на трупе технику пункции голеностопного сустава. Уточнить анатомические ориентиры.

Для латерального отдела

1) Вкол иглы производят между наружной лодыжкой и m.extensor digitorum longus на 2 см выше верхушки лодыжки

Для медиального отдела

1) Вкол в точке, расположенной между внутренней лодыжкой (на 1 см выше ее верхушки) и m.extensor halluces longus

Игла проникает между блоком таранной кости и обращенной к нему поверхности лодыжки.

 

 

38. Подготовить набор специальных хирургических инструментов для ампутации бедра и голени и объяснить назначение.

1 – ретрактор; Служит для фиксирования конечности перпендикулярно продольной оси кости.
2 - проволочная пила Джигли; Основной инструмент распиливания скелета.
3 – ручки-держалки Паленова для фиксации проволочной пилы;
4 – кровоостанавливающий жгут накладывают с обеих сторон;
5 – набор ампутационных ножей как вспомогательное оборудование при обработке после распиливания.

+

1. Распатор для сдвигания надкостницы
2. Костные кусачки Листона или Люэра
3. Рашпиль для сглаживания опила костей
4. Лезвие безопасной бритвы в зажиме Кохера для усечения нервных стволов
5. Щипцы костные фиксационные Олье или Фарабефа
6. Ложечка Фолькмана

 

39. Подобрать набор и объяснить назначение специальных хирургических инструментов для трепанации черепа.

1 – коловорот с набором фрез. Используется для высверливания трех-четырех отверстий в черепе для последующего распиливания через эти отверстия пилой Джигли (которая обозначена под цифрой шесть)

2 – Кусачки Дальгрена, кусачки Люэра (необходимы для отламывания костных выпячиваний или выступов, которые мешают распиливанию пилой Джигли)

3, 4 – распаторы – прямой и изогнутый. Требуются для оттягивания кожных и костных образований из распиленного отверстия в черепе

5 – костная ложечка Фолькмана нужна для того, чтобы аккуратно удалить попавшие костные отломки при распиливании или отламывании кусачками с мозговой оболочки, тем самым не повреждая последнюю

6 – пила Джигли с ручками и проводником Паленова обеспечивают распиливания черепа между отвертиями от коловорота

40. Подобрать набор и объяснить назначение специальных хирургических инструментов для трахеостомии.

Трахеорасширитель для расширения отверстия в трахее перед введением канюли.

 

 

41. Показать ориентиры и наметить линию разреза для верхней трахеостомии и дать анатомическое обоснование доступов и опреативных приемов на разных этапах операции. Уточнить положение больного на операционном столе. Перечислить типичные ошибки и осложнения при операции.

Трахеостомия - вскрытие дыхательного горла (горлосечение) - относится к числу неотложных хирургических вмешательств и производится с целью дать немедленно доступ воздухав легкие в тех случаях, когда выщележащие отделы дыхательных путей непроходимы для воздуха.

Верхняя - над перешейком щитовидной железы (перешеек отодвигается книзу). У взрослых рекомендуется проводить верхнюю (из-за топографо-анатомических взаимоотношений трахеи и перешейка щитовидной железы).

Специальный инстументарий: однозубый острый крючок, небольшой тупой крючок, расширитель трахеи, двойные трахеотомические канюли (состоящие из наружных и внутренних трубок).

Положение больного: на спине, под плечи валик, голова запрокинута кзади и лежит прямо (в случае тяжелой асфиксии оперируют в сидячем положении). Оперирующий справа. Фиксирует гортань (чтобы разрез произвести по срединной линии) - указательный палец на вырезку щитовидного хряща, большой и средний - на обе пластинки хряща.

Этапы:

1) Разрез от середины щитовидного хряща вниз на 5 см (по срединной линии).

2) Рассекают кожу с ПЖК и поверхностной фасцией (иногда может встретится v.mediana coli - ее отодвигают в сторону или перерезают между двумя лигатурами).

3) Отыскивают белую линию шеи (сросшиеся между собой листки 2 и 3 фаций), обозначающую промежуток между мышцами.

4) Листки разрезают по желобоватому зонду, выявляются mm.sternohyoidei и sternothyroidei (их раздвигают).

5) Определяют перстневидный хрящ и лежащий под ним перешеек щитовидной железы.

6) Рассекают листок 4 фасции (фиксирует перешеек к хрящу) в поперечном направлении. Затем тупым инструментом (зонд Кохера) отделяют перешеек вместе с фасцией от трахеи и отодвигают его книзу (обнажая передние кольца трахеи).

7) Останавливают кровотечение и фиксируют гортань (однозубым крючком прокалывают дугу перстневидного хряща или одну из его связок; с помощью крючка подтягивают гортань и трахею кверху.

8) Остроконечным скальпелем (в правой руке) лезвием кверху (указательный палец положить на сбоку от лезвия, рассечь 2-3 верхних кольца.

9) В полость трахеи вводят расширитель, удерживают его одной рукой, другой вводят канюлю (щиток в саггитальной плоскости). Расширитель извлекают - поворачивают щиток (во фронтальную плоскость) и продвигают вниз.

10) Несколько швов на кожу.Под канюлю - марлевую салфетку, затем ее фиксируют, прикрепив 2 марлевые ленты к ее ушкам и завязав их на шее больного.

Ошибки и осложнения:

Разрез не по срединной линии - повреждение шейных вен, сонной артерии.

Недостаточная остановка кровотечния перед вскрытием трахеи - затекание крови в бронхи и асфиксия.

Длина разреза должна соответсвовать диаметру канюли. Недостаточный разрез - вышележащий хрящ трахеи может быть вдавлен в ее просвет. Слишком большой разрез - подкожная эмфизема.

Необходимо убедиться, что слизистая оболочка трахеи рассечена и вскрыт ее просвет - в противном случае, можно ввести канюлю в подслизистую ткань (а слизистая усилит асфиксию, т.к будет впячена в в просвет).

 

42.Показать ориентиры, наметить линию разреза и объяснить анатомию доступа при обнажении шейного отдела пищевода.

Показания: огнестрельные и другие ранения пищевода, также инородные тела.

Положение больного: на спине, под плечи невысокий валик или подушка, голова запрокинута кзади и повернута вправо. Оперирующий слева (т.к шейный отдел пищевода уклоняется влево от срединной линии).

Обезболивание: местная анестезия (звуковой контроль, чтобы не повредить возвратный нерв).

Техника:

Разрез по внутреннему краю левой грудинно-ключично-сосцевидной мышцы от вырезки грудины до верхнего края щитовидного хряща.

Рассекают кожу с ПЖК, поверхностной фасцией и подкожной мышцей шеи (с лежащими под мышцей ветвями передней яремной вены, иногда и наружной).

Рассекают переднюю стенку влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы (затем мышцу смещают кнаружи).

Рассекают заднюю стенку влагалища (вместе с 3 фасцией и париетальным листком 4) кнутри от сосудов. Мышцу с сосудами отодвигают кнаружи. Левую долю щитовидной железы вместе с трахеей и мышцами, лежащими впереди трахеи (mm.sternohyoidei и sternothyroidei), отклоняют кнутри. M. omohyoideus перерезают (для обеспечения лучшего доступа). !!! мышцу целесообразно прошить в лух местах и не срезать лигатур (потом сшить просто).

Открывается предпозвоночная фасция с нижней щитовидной артерией (перевязывают). Разъединяют листок 4 фасции у левого края трахеи и попадают в клетчатку sulcus tracheooesophageus (там проходит левый возвратный нерв). Клетчатку отодвигают между трахеей и позвоночником находят пищевод (у него продольно идущие мышечные волокна и буровато-красный цвет).

 

43. Продемонстрировать на трупе технику выполнения вагосимпатической блокады по А.В. Вишневскому. Дать анатомо-физиологическое обоснование и критерии правильности выполнения.

Цель - предупреждение или купирование развивающегося плевропульмонального шока.

Техника:

Больной на спине, под плечи подложить небольшой валик, голову поворачивают в противоположную сторону, руку на стороне блокады оттягивают книзу (чтобы ключица и надплечье опустились).

На шее нужно определить место перекреста заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы с наружной яремной веной. Затем хирург указательным пальцем левой руки сильно давит на мягкие ткани, пока не ощутит переднюю поверхность шейной части позвоночника.

Не ослабляя давления, хирург образует новокаиновый желвачок у верхушки пальца с помощью тонкой иглы, надетой на двухграммовый шприц.

Хирург вкалывает длинную иглу, надетую на 10-граммовый шприц с 0,25% р-ом новокаина, и медленно продвигает ее по пальцу в глубину.

Когда игла доходит до позвоночника, давление ослабляют (иглу отодвигают от кости на 1-2 мм).

Снимают шприц с иглы, убеждаются, что не идет кровь, вводят 40-50 мл. 0-25% р-ра новокаина. Распространяясь по предпозвоночной фасции, новокаин вступает в контакт с эпиневрием блуждающего и симпатического нервов (иногда и диафрагмального).

Показатель правильно произведенной блокады: гиперемия лица и белковой оболочки глаза; сужение зрачка, сужение глазной щели, западание глазного яблока (синдром Клода Бернара-Горнера).

 

44. Обосновать способы обезболивания, линию разреза для дренирования субареолярного, интерстициального, ретромаммарного маститов, предварительно подготовив и отграничив операционное поле.

Разрезы рекомендуется проводить радиально по направлению к соску (не переходя на область околососкового кружка).

Обезболивание: наркоз или местная инфильтрационная анестезия.

Субалеолярные - небольшой радиальный разрез.

Интерстициальные - Рассекают кожу, ПЖК, ткань железы и вскрывают гнойник (над местом уплотнения и гиперемии кожи радиальными разрезами 6-7 см, пальцем перегородки разрушают).

Ретромаммарные - Разрез Барденгейера (по нижней переходной складке молочной железы). Железу оттягивают кверху, с помощью такого разреза проникаютв глубину тканей между задней поверхностью железы и фасцией, покрывающей большую грудную мышцу (там скапливается гной).

 

45.Наметить линии разрезов и объяснить с анатомических позиций принципы дренирования флегмон поверхностного и глубокого субпекторальных пространств.

В зависимости от того, в каком из субпекторальных пространств располагается гной, различают поверхностные и глубокие субпекторальные флегмоны.

Положение больного — на спине, вытянутую руку максимально отводят и кладут на специальный маленький столик.

Обезболивание — общее.

Вскрывать по нижнему краю большой грудной мышцы от внутренней поверхности плеча до уровня 4 и 5 ребра.

Рассекают кожу, ПЖК, собственную фасцию.

 

При вскрытии субпекторальной флегмоны ограничиваются двумя разрезами: под ключицей и по нижнему внутреннему краю большой грудной мышцы. Третий разрез у нижненаружного края мышцы неже­ лателен, так как приводит к инфицированию подмышечной ямки. При вторичной субпекторальной флегмоне, явившейся следствием распространения процесса из подмышечной ямки, такой разрез крайне необходим, так как позволяет одновременно обследовать и дрениро вать подмышечную ямку.

 

Разрез кожи производят параллельно ключице и ниже ее на 2-3см. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, наружный листок фасции большой грудной мышцы, ключичную часть мышцы расслаива­ ют по ходу волокон и проникают тупым путем в субпекторальное пространство. Удаляют гной, обследуют пальцем гнойную полость, разделяют перемычки. Полость промывают раствором перекиси водорода, осушают.

 

Адекватное дренирование обеспечивает второй разрез в нижнем полюсе субпекторального пространства. Разрез кожи длиной около 10 см производят по нижнему краю большой грудной мышцы. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, передний листок фасции. Мышцу расслаивают по ходу волокон и частично пересекают. Ориентиром для выбора нижнего разреза служит конец корнцанга, проведенного через верхний разрез, которым и выпя­ чивают ткани у нижнего полюса гнойника. Таким образом двумя разрезами широко вскрывают верхний и нижний полюса субпекто­ рального пространства. После санации в полость вводят дренажные трубки (рис. 8.1), что обеспечивает возможность периодического промывания полости гнойника после операции растворами протеолитических ферментов и антисептиков.Необходимо обследовать клетчатку под малой грудной мышцей (там может быть гной).

 

При субпекторальных флегмонах гной располагается в так называемом spatum subpectorale, которое выполнено клетчаткой и лимфатическими узлами. Различают два субпекторальных пространства — поверхностное и глубокое.

 

46.Наметить линии разрезов и объяснить с анатомических позиций принципы дренирования флегмон передней и задней предлопаточных щелей.

Переднюю и заднюю предлопаточные щели, в связи с большой трудностью топического определения гнойника до операции, чаще вскрывают видоизмененным разрезом А.Ю. Созон-Ярошевича. Так обеспечивается довольно хорошее дренирование без пересечения мышц, крупных сосудов и нервов.

Техника операции.

 Больного укладывают на здоровый бок, сгибают руку пораженной стороны в локтевом суставе и ротируют ее, укладывая предплечье на поясницу. В результате лопатка значительно отходит от грудной стенки. Выполняют клюшкообразный разрез длиной 8-10 см через выступающий угол лопатки. После рассечения собственной фасции над верхним краем широчайшей мышцы спины, которая обычно соскальзывает книзу, ее дополнительно оттягивают крючком. В ране четко обозначается идущий от угла лопатки вниз и латерально нижний край передней зубчатой мышцы, являющийся основным ориентиром. Кнутри от него, рассекая ножницами плотную фасцию в области лопаточного треугольника, достигают обширной передней предлопаточной щели между собственно грудной стенкой и зубчатой мышцей. При скоплении в этой области гноя для ревизии или резекции поврежденных ребер рану расширяют кверху с частичным пересечением большой ромбовидной мышцы.

Следуя от нижнего края передней зубчатой мышцы по ее латеральной поверхности, проходят в заднюю предлопаточную щель на всю глубину до места прикрепления зубчатой мышцы к позвоночному краю лопатки. Обе предлопаточные щели дренируют, оставляя в ране двухпросветные дренажные трубки.

При топически точно установленных изолированных затеках переднюю предлопаточную щель вскрывают вертикальным разрезом кнутри от позвоночного края лопатки с пересечением волокон трапециевидной, большой и малой ромбовидных мышц.

Доступ к задней предлопаточной щели осуществляют разрезом по наружному краю лопатки, точнее - по краю большой круглой мышцы. Из этого разреза при необходимости можно вскрыть и дренировать предлопаточное костно-фасциальное пространство, в том числе в сочетании с задним подостным разрезом и трепанацией лопатки.

 

47. Подготовить оснащение, дать топографо-анатомическое обонование и продемонстрировать на трупе техникуторакоцентеза при гемо- и пневмотораксе. Назвать возможные ошибки и осложнения.

Показания:

Установление этиологии плеврального выпота;

Удаление плеврального выпота с лечебной целью;

Для введения лекарственных средств;

Экстренное удаление воздуха при напряженном пневмотораксе.

Противопоказания:

Облитерация плевральной полости;

Коагулопатия – МНО более 2, тромбоцитопения менее 50×109/л;

Варикозное расширение плевральных вен при портальной гипертензии.