Методика выполнения торакоцентеза

Перед проведением процедуры должна быть выполнена рентгенография органов грудной клетки. При пневмотораксе для удаления воздуха из плевральной полости пункцию следует проводить во 2 межреберье по среднеключичной линии (в положении больного сидя) или в 5-6 межреберье по средней подмышечной линии (в положении больного лежа на здоровом боку с отведенной за голову рукой).

При гидро- и гемотораксе пункцию можно выполнять в 6-7 межреберье по задней подмышечной или лопаточной линии (ориентир – нижний край лопатки). Пункцию делают больному в положении сидя – человек сидит на краю кровати, заведя руки за голову или положив их на прикроватный столик. Медсестра страхует его, придерживая за плечи. Если больного нельзя посадить, то место для пункции выбирается ближе к средней подмышечной линии в 5-6 межреберье.

1. Обработать место пункции раствором антисептика;

2. Набрать в шприц 10 мл 1% раствора лидокаина. В выбранной для пункции точке внутримышечной иглой (G22) провести послойную анестезию кожи, подкожной клетчатки, мышц, надкостницы ребра и париетальной плевры. Осторожно продвинуть иглу непосредственно над верхним краем низлежащего ребра в плевральную полость, шприц в положении «поршень на себя». После появления в шприце плеврального содержимого иглу извлечь;

3. Взять иглу из набора для плевральной пункции или другую, подходящего калибра (G14-18) и длины (8-10 см) и подсоединить ее к 10 мл шприцу;

4. В выбранной точке, поддерживая разряжение в шприце (положение «поршень на себя») медленным и плавным движением проколоть грудную стенку и париетальную плевру. Прокол грудной стенки делают, ориентируясь на верхний край нижележащего ребра во избежание ранения межреберных сосудов;

5. Если в шприц начинает поступать воздух или плевральное содержимое, продвижение иглы сразу прекратить;

6. Набрать в шприц плевральное содержимое для лабораторного исследования. При гемотораксе проводят пробу Ревилуа-Грегуара – если кровь, полученная из плевральной полости, образует сгустки, то это свидетельствует о продолжающемся кровотечении из плевральной полости;

7. В зависимости от ситуации, через иглу проводят проводник и осуществляют катетеризацию плевральной полости по Сельдингеру (предпочтительный вариант). Или присоединяют к игле одноразовую систему для переливания крови. Дистальный конец системы подключите к отсосу низкого давления (разряжение 20-30 см вод. ст.), или, если содержимое плевральной полости представляет жидкость, просто опустите ее конец ниже уровня пункции.

Используйте специальный катетер для плевральных катетеризаций. Если нужного катетера нет и Вы используете для катетеризации плевральной полости катетер для катетеризации центральных вен. Выбирайте для этих целей катетер максимального, из имеющихся в вашем распоряжении, диаметра. Сделайте лезвием скальпеля небольшое (1/3 диаметра катетера) боковое отверстие в 3-4 см от дистального конца – это резко повысит эффективность его работы. Не используйте для дренирования плевральной полости периферические венозные катетеры – они слишком тонкостенны и легко перегибаются.

8. Сигналом к извлечению иглы (или катетера) является появление боли в результате ее соприкосновения с висцеральной плеврой, прекращение выделения жидкости, воздуха;

9. Если жидкость плохо эвакуируется, изменением положение тела больного добиться увеличения скорости оттока. Или подключите на несколько часов к катетеру через удлинитель отсос низкого давления. Понятно, что когда у пациента вместо катетера использовалась игла, подобные манипуляции проводить нельзя;

10. После окончания процедуры место прокола кожи обрабатывают раствором антисептика и закрывают стерильной марлевой наклейкой.

11. Провести контрольную рентгенографию органов грудной клетки.

(ошибки на каком-то из этапов)

Осложнения:

Повреждение иглой легкого - пневмоторакс.

Кровоизлияние в плевральную полость или в грудную стенку (из-за повреждения межреберных сосудов).

Воздушная эмболия.

Инфицирование.

 

48.Подготовить оснащение, дать топографо-анатомическое обоснование и продемонстрировать на трупе технику выполнения пункции плевральной полости для удаления воздуха и жидкости (экссудата). Уточнить положение больного, порядок подготовки и отграничения операционного поля.

 Это прокол грудной стенки и париетальной плевры с целью диагностики или лечения.

Показания — экссудативный плеврит, эмпиема плевры, гидроторакс, пневмоторакс, гемоторакс, хилоторакс, пневмоторакс, опухоли плевры.

Место для пункции — VII или VIII межреберье между средней подмышечной и лопаточной линиями, перпендикулярно к коже.

Место прокола уточняют с помощью перкуссии, аускультации и рентгеноскопии. Для отсасывания воздуха пункцию делают во II или III межреберье по среднеключичной линии. Точка прокола должна соответствовать верхнему краю ребра во избежание повреждения межреберных сосудов и нервов. Эвакуацию экссудата проводят медленно, чтобы не вызвать быстрого смещения средостения.

 

Техника:

Левой рукой врач фиксирует кожу (оттягивает ее к низу).

Правой рукой проводит вкол иглы над верхним краем ребра (на глубину 3-4 см по краю ребра).

После прокола грудной стенки необходимо направить иглу несколько кверху.

Затем присоединяется шприц и удаляется содержимое (100-граммовый шприц Жане или аппарат Потена).

На иглу насаживают методическую канюлю. Присоединяют к ней резиновую трубку (длинной 15-20см), которую соединяют со шприцем или другим отсасывающим аппаратом.

После отсоединения шприца от трубки, ее сдавливают зажимом Кохера (чтобы в полость плевры не проникал воздух).

Содержимое отсасывают медленно (не более одного литра) - избегают быстрого смещения органов средостения.

После удаления иглы лейкопластырем или коллодием заклеивают место вкола.

 

49.Дать топографо-анатомичекое обоснование и выполнить на трупе пункцию перикарда по Ларрею, предварительно подготовив и отграничив операционное поле. Уточнить положение больного.

Показания: диагностическая или лечебная цель (преимущественно при острых выпотных перикардитах).

Положения больного: на спине, головной конец кровати немного приподнят. Кожу вокруг мечевидного отростка грудины обрабатывают 5% раствором йода, затем 96% спиртом.

Техника операции:

- определить точку (соответствует месту прикрепления хряща VII ребра к грудине слева.

- анестезируют кожу 1% раствором новокаина.

- троакаром или толстой иглой делают прокол на глубину 1-1,5 см (в перпендикулярном к грудине направлении).

- иглу наклоняют книзу (располагают параллельно грудине) и продвигают ее постепенно кверху (на глубину 2-3 см).

- шприцем извлекают экссудат из околосердечной сорочки.

- иглу извлекают и место прокола заклеивают пластырем или коллодием.

 

50.Подобрать набор и объяснить назначение специальных хирургических инструментов для резекции ребра и уточнить (назвать) основные этапы операции.

Показания: оперативный доступ к полости плевры и органам грудной полости (торакотомия), при торакопластике, поражении ребер остеомиелитом или опухолью, для дренирования эмпиемы плевры.

Обезболивание: местная инфильтрационная анестезия по линии разреза с дополнительной инфильтрацией 0,25% раствором новокаина надкостницы и межреберных мышц выше и ниже резецируемого ребра.

Техника операции:

- Кожный разрез проводят над VIII—IX ребром (длина разреза 7—10 см).Его ведут от средней подмышечной до лопаточной линии.

- Крючками раздвигают мягкие ткани, обнажают ребро.

- Надкостницу рассекают так: делают продольный разрез по средине ребра длиной 4—5 см и два поперечных соответственно границам резекции. Образующиеся линии напоминают букву Н. Распаторами Фарабефа отслаивают надкостницу с передней поверхности и граней ребра, распатором Дуайена — с задней поверхности его (разрыв надкостницы сопряжен с ранением межреберных сосудов, с преждевременным вскрытием плевральной полости. В этом случае вытекающий гной мешает операции и инфицирует рану).

- Ребро перекусывают реберными ножницами по краям освобожденного от надкостницы участка.

- После удаления участка ребра и контрольной пункции задний листок надкостницы с пристеночной плеврой рассекают.

- Поступающий из полости плевры гной эвакуируют постепенно, порциями. Пальцем проводят ревизию плевральной полости, удаляют сгустки, разрывают спайки.

- В рану вводят дренажную трубку. Накладывают узловые швы на межреберные мышцы с плеврой, на кожу. Трубку укрепляют липким пластырем на коже.

- Резекция ребра при остеомиелите предусматривает иссечение свища, рубцовой ткани и пораженного участка ребра. Отслойка надкостницы затруднена, поэтому ее надсекают по граням ребра в необходимых пределах и поперек — в местах пересечения кости. Отслойку надкостницы производят лишь по граням ребра и с его внутренней поверхности. Резецируют участок пораженного ребра вместе с поверхностной надкостницей. На рану накладывают швы.

- Внешней его поверхности, как в предыдущей операции. Можно не резецировать участок ребра, а отколоть только наружную поверхность его, сохранив надкостницу.

- Лучше предварительно мелкокалиберной циркулярной пилой в намеченных границах провести поперечные распилы только наружной кортикальной пластинки ребра до губчатого слоя и по верхнему и нижнему краям ребра. Затем долотом, поставленным под углом 45°, следует проникнуть в губчатый слой у границ резецируемого участка и отделить пластинку ребра с надкостницей даже без помощи молотка. Длина резецируемого участка определяется поставленной задачей. Для замещения суставного отростка челюсти допустима резекция ребра вместе с его головкой.

Специальные хирургические инструменты для резекции ребра:

- распатор реберный (Дуайена);

- ножницы для пересечения ребер (Штилле)

- распатор (Фарабефа)

51.Подготовить набор специальных хирургических инструментов для операций на легких и объяснить их назначение.

Рис. 67. Распатор реберный.
Рис. 68. Ножницы реберные.
Рис. 69. Стернотом.
Рис. 70. Ранорасшпритель для грудной полости реечный.
Рис. 71. Ранорасширитель для грудной полости винтовой.
Рис.. 72. Зеркало проволочное для отведения легких и сердца.
Рис. 73. Щипцы для захватывания легкого.
Рис. 74. Бронхофиксатор.
Рис. 75. Зажимы прямой и изогнутый для клиновидной резекции легкого.
Рис. 76. Зеркало для отведения сердца.
Рис. 77. Зажим для ушка сердца.
Рис. 78. Комиссуротом — ноготь.
Рис. 79. Вальвулотом с двумя ножами.
Рис. 80. Расширитель для суженных отверстий сердца.
Рис. 81. Вилка для спускания лигатуры.

       Применяются инструменты при травмах грудной стенки, при проникающих ранениях, при ранениях органов грудной полости, При гнойной патологии и специфических заболеваниях органов.

Инструменты:

!!!!1. Общий набор инструментов, (1. Корнцанг, применяется для обработки операционного поля. Их может быть два. 2. Бельевые цапки – для удерживания перевязочного материала. 3. Скальпель – должны быть и остроконечный и брюшистый, несколько штук, т.к. в процессе операции их приходится менять, а после грязного этапа операции – выбрасывать. 4. Зажимы кровоостанавливающие Бильрота, Кохера, «москит», - применяются в большом количестве. 5. Ножницы – прямые и изогнутые по ребру и плоскости – несколько штук. 6. Пинцеты – хирургические, анатомические, лапчатые, они должны быть маленькие и большие. 7. Крючки ( ранорасширители) Фарабефа и зубчатые тупые – несколько пар. 8. Зонды – пуговчатый, желобоватый, Кохера. 9. Иглодержатель. 10. Иглы разные – набор. )

2. Реберный распатор Дуайена и реберные кусачки Дуайена,

3. Винтовой механический ранорасширитель,

 4. Окончатые зажимы Люэра,

 5. Зажим Федорова,

 6. Лигатурный диссектор и игла Дешана.

 

При операциях на органах грудной клетки (торакальных) применяют инструменты для оперативных доступов, для операций на легких и плевре, для операций на сердце, сшивающие аппараты.

       К первой группе относятся распаторы для отслаивания надкостницы с наружной поверхности ребра (распатор Фарабефа) и с внутренней поверхности, реберный распатор Дуайена (рис. 67), ножницы реберные (рис. 68), стернотом (рис. 69), ранорасширители для грудной полости — винтовые (рис. 71) и реечные (рис. 70). К инструментам для операций на легких относятся зеркала для легких (рис. 72), щипцы для захватывания плевры и легких — прямые (рис. 73) и изогнутые, зажимы для перекрытия бронха (бронхофиксатор) (рис. 74), зажимы для захватывания легкого при клиновидной резекции (рис. 75). К инструментам для операций на сердце относятся зеркала эластичные для отведения сердца (рис. 76), зажимы для ушка сердца (рис. 77), иглы для пункций сердца, комиссуротомы гильотинные и комиссуротом — ноготь (рис. 78), вальвулотомы (рис. 79), расширитель для суженных отверстий сердца (рис. 80), вилка для спускания лигатуры (рис. 81), скарификатор и ряд др.

 

52.Подготовить инструментарии и выполнить лапароцентез с предварительной подготовкой и отграничением операционного поля. Обосновать приемы и способы предупреждения ранении органов брюшной полости.

       В настоящее время методом выбора лапароцентеза является троакарная пункция, которая, как правило, выполняется под местной инфильтрационной анестезией по средней линии на 2 см ниже пупка.

1. Остроконечным скальпелем делают разрез до 1 см кожи, подкожной клетчатки и апоневроза.

2. Двумя цапками захватывают пупочное кольцо и максимально поднимают стенку живота для создания в брюшной полости безопасного пространства при введении троакара. Г.А. Орлов (1947) исследовал на пироговских распилах трупов топографию внутренних органов брюшной полости при тяге за апоневроз в зоне пупка во время лапароцентеза. Петли тонкой кишки, восходящая и нисходящая ободочная кишка смещаются к средней линии. В брюшной полости образуется пространство без внутренних органов высотой от 8 до 14 см под точкой приложения тяги. Высота полости между брюшной стенкой и внутренностями постепенно уменьшается по мере удаления от этой точки.

3. Троакар умеренным усилием вращательными движениями вводят в брюшную полости под углом 45° по направлению к мечевидному отростку. Стилет удаляют.

4. К предполагаемому месту скопления жидкости через гильзу троакара продвигают силиконовую трубку с боковыми отверстиями — «шарящий» катетер и аспирируют содержимое брюшной полости. С его помощью удается выявить наличие жидкости объемом более 100 мл. Если жидкость при лапароцентезе отсутствует, в брюшную полость капельной системой вводят от 500 до 1200 мл изотонического раствора хлорида натрия. В аспирированном растворе могут присутствовать кровь и другие патологические примеси. Некоторые отрицательно относятся к перитонеальному лаважу, полагая, что при травме кишки он ведет к распространенному микробному обсеменению брюшной полости при лапароцентезе.

       О травматическом дефекте, перфоративной язве желудка и двенадцатиперстной кишки свидетельствует положительная йодная проба (Неймарк, 1972). К 3 мл экссудата из брюшной полости добавляют 5 капель 10% раствора йода. Темное грязновато-синее окрашивание экссудата свидетельствует о наличии крахмала и патогномонично для гастродуоденального содержимого. При выраженной клинике острого живота и отсутствии аспирата трубку после лапароцентеза целесообразно оставить в брюшной полости на 48 часов с целью обнаружения возможного появления крови и экссудата. Эластичный «шарящий» катетер при встрече с препятствием (плоскостной спайкой, петлей кишки) может скрутиться и не проникнуть в исследуемую область живота. Этого недостатка лишен диагностический набор для лапароцентеза, который включает изогнутый троакар и спиралевидный металлический «шарящий» зонд с кривизной, приближающейся к кривизне боковых каналов брюшной полости.

5. Диагностический металлический зонд с отверстиями продвигают клювом вперед, скользя по париетальной брюшине переднебоковой стенки живота, затем по брюшине бокового канала. При лапароцентеза исследуют типичные места скопления жидкости: подпеченочное и левое поддиафрагмальное пространство, подвздошные ямки, малый таз. Положение металлического зонда в брюшной полости определяют пальпаторно в момент давления изнутри на стенку живота рабочим концом инструмента.

Набор хирургических инструментов для лапароцентеза (прокола брюшной полости)

Рисунок 14. Набор троакаров.

 Проводится данная операция при асцитах, можно применять подобную операцию для диагностики травм и заболеваний живота.

Собирается общий набор инструментов, (1. Корнцанг, применяется для обработки операционного поля. Их может быть два. 2. Бельевые цапки – для удерживания перевязочного материала. 3. Скальпель – должны быть и остроконечный и брюшистый, несколько штук, т.к. в процессе операции их приходится менять, а после грязного этапа операции – выбрасывать. 4. Зажимы кровоостанавливающие Бильрота, Кохера, «москит», - применяются в большом количестве. 5. Ножницы – прямые и изогнутые по ребру и плоскости – несколько штук. 6. Пинцеты – хирургические, анатомические, лапчатые, они должны быть маленькие и большие. 7. Крючки ( ранорасширители) Фарабефа и зубчатые тупые – несколько пар. 8. Зонды – пуговчатый, желобоватый, Кохера. 9. Иглодержатель. 10. Иглы разные – набор. )

т.к. пациенты бывают тучные и чтобы ввести троакар необходимо делать разрез тканей, а затем накладывать швы. У пациентов с небольшим количеством подкожно – жировой клетчатки можно пользоваться только троакаром. Не забыть полихлорвиниловые трубки по диаметру троакара!

 

53. Подготовить и отграничить операционное поле для операции по поводу паховой и бедренной грыж, показать ориентиры и наметить линию разреза.

При проведении дифференциальной диагностики с бедренными грыжами основным ориентиром являются пупартова связка (при бедренных грыжах выпячивание ниже) и наружное отверстие пахового канала (при бедренных грыжах оно свободно)

 

 

разрез делают на 2 см выше паховой связки, через выпуклость грыжевого выпячивания. Его начинают на границе латеральной и средней третей, ведут в медиальную сторону под углом к паховой складке и заканчивают, не доходя до лонного бугорка.

 

Различают 2 способа:

1. Бедренный способ по Бассини. Косой/вертикальный разрез кожи, начинающийся на 2 см выше паховой складки и ведут вниз на 6-8см медиально от проекционной линии бедренных сосудов

2. Паховый способ по Руджи – Парлавеччо. Доступ к бедренному отверстию через паховый канал. Разрез параллельно и выше паховой связки

 

54. Подготовить и отграничить операционное поле для аппендэктомии. Показать ориентиры, произвести расчеты и наметить линии разрезов по МакБурнею-Волковичу-Дьяконову и Ленандеру.

Подготовка операционного поля – см вопрос №2. Отграничение – соответствует выделенному прямоугольнику:

 

по Мак-Берную – Волковичу – Дьяконову. Разрез 6-10см. Параллельно паховой связке через точку Мак-Бурнея – между наружней и средней третью линии, соединяющей пупок с правой передней верхней остью подвздошной кости. 1/3 должна быть выше, а 2/3 ниже указанной линии.

По Ленандеру. Разрез длиной 8-10 см по краю прямой мышцы живота (середина разреза приходится на линию, соединяющую обе передние верхние ости подвздошной кости - биспинальную линию)

 

55. Подготовить и отграничить операционное поле для срединной лапаротомии, наметить линию разреза. Объяснить особенности рассечения белой линии живота на разных уровнях.

Срединный разрез проводят по срединной линии живота выше или ниже пупка (верхнее или нижнее срединное чревосечение).

Верхний срединный разрез - для доступа к органам верхнего этажа, брюшной полости, нижний – к органам нижнего этажа и малого таза.

Рис. 1. Схемы разрезов кожи при продольных лапаротомиях: 1—верхний срединный; 6 — нижний срединный.

 

Техника:

Верхнее срединное чревосечение.

1) Разрез кожи, пжк начинают по срединной линии вверху, отступя от мечевидного отростка и заканчивают внизу, не доходя до пупка

2) Кровотечение из мелких сосудов останавливают прижатием или наложением лигатур

3) На протяжении кожного разреза рассекают апоневроз белой линии живота

4) Рану обкладывают большими марлевыми салфетками или полотенцами

5) Двумя анатомическими пинцетами на середине протяжения раны приподнимают складку брюшины с предбрюшинной клетчаткой и надсекают

6) Края разреза брюшины соединяют зажимами Микулича с обкладывающими полотенцами

7) Рассекают брюшину по всей длине раны, приподняв ее введенными в полость живота пальцами

8) Рану растягивают пластинчатыми крючками-зеркалами или автоматическими ранорасширителями

9) Осмотр и основной этап

10) По окончании операции брюшную полость следует тщательно осушить тупферами от крови и выпота, проверить не оставлены ли в ней операционные материалы

11) Закрытие разреза производят послойно: зашивают брюшину, мышечно-апоневротический слой, кожу. Зашивание брюшины вместе с предбрюшинной клетчаткой и поперечной фасцией производят непрерывным кетгутовым швом. Шов начинают с нижнего угла раны, брюшные внутренности защищают от возможных проколов иглой особой лопаточкой (Ревердена) либо салфеткой, которую перед полным закрытием раны удаляют. Апоневроз белой линии сшивают узловыми шелковыми швами. Когда этажный шов наложить невозможно, брюшину сшивают вместе с апоневрозом узловыми швами или даже закрывают брюшную рану сквозными швами через все слои.

Нижнее срединное чревосечение

Отличается. После рассечения белой линии живота в операционной ране видны внутренние края обеих прямых мышц, которые необходимо тщательно выявить и сместить в стороны. Рассечение глубоких слоев (поперечная фасция, предбрюшинный жир, брюшина) в нижнем отделе раны должно быть произведено с осторожностью во избежание ранения мочевого пузыря.

При доступе к органам нижнего этажа брюшной полости нижний срединный разрез продолжают выше пупка, обойдя его слева.

56. Подготовить набор специальных хирургических инструментов для операций на органах брюшной полости и объяснить их назначение.

Для расширения ран брюшной полости используют ранорасширители, брюшные зеркала и тупые крючки. Для отведения органов (печень, кишечник) применяют длинные и короткие печеночные зеркала, для пережатия полых органов - мягкие и жесткие жомы. При ушивании брюшной стенки для защиты органов от повреждения используют шпатель, для пункции брюшной полости - троакары.

 

57. Подобрать набор и объяснить значение специальных хирургических инструментов для нефрэктомии. Наметить линии разрезов при доступах по Федорову и Израэлю.

Общий хирургический инструментарий + специальный:

- широкие зеркала для растягивания операционной раны (в некоторых случаях лобный осветитель или светящиеся шпатель )

- почечные зажимы Федорова, катетеры для ревизии мочеточника, резиновая дренажная трубка , круглые иглы для почечного шва, окончатые зажимы

Рассекают:

- кожу с подкожной клетчаткой и с собственной фасцией

- широкую мышцу спины и наружную косую мышцу живота

- задне-нижнюю зубчатую мышцу и внутреннюю косую мышцу

- глубокий листок fascia lumbodorsalis и поперечную мышцу живота

Тупфером отодвигают вперед и кверху пристеночную брюшину во избежание вскрытия брюшной полости и ранения ободочной кишки.

Затем разрезают листок почечной фасции (обнажается жировая капсула почки).

Края раны растягивают пластинчатыми крючками и начинают выделять почку из жировой капсулы (тупым путем, а не острым инструментом).

Пересекают мочеточник и кровеносные сосуды. На оба перевязочных сосуда ближе к почечным воротам накладывают почечный зажим Федорова и сосудистый зажим.

Каждый из сосудов пересекают между зажимами. Лигатуры отрезают и почку удаляют.

Толстыми узловыми кетгутовыми швами производят послойное ушивание всех пересеченных мышц, на кожу накладывают  редкие швы. Дренаж выводят через задний угол раны (5 дней).

Линия разреза по Федорову:

- разрез начинают у края выпрямителя спины на уровне XII ребра и ведут сначала наискось несколько вниз, а затем в поперечном направлении на переднюю стенку живота до наружного края прямой мышцы на уровне пупка или выше него

Линия разреза по Бергману – Израэлю:

- разрез начинают несколько выше и медиальнее угла, образованного наружным краем выпрямителя спины и XII ребром

- разрез идет по биссектрисе этого угла косо вниз и вперед и достигает передней аксиллярной линии на 3-4 см выше передней верхней ости подвздошной кости (при необходимости обнажить нижний участок мочеточника разрез продолжают кпереди параллельно паховой складки).

 

58. Наметить линию разреза для дренирования клетчаточных пространств таза по методу Мак – Уортера – Буяльского. Уточнить ориентиры . Объяснить анатомическую природу ошибок и осложнений.

 Больной на спине в положении для промежностных операций с раздвинутыми и согнутыми в коленных суставах ногами. Разрез произвести,  отступив на 3-4см от бедренно-промежностной складки. 

- рассечь кожу и клетчатку поперечным разрезом внизу от тонкой мышцы (7-8см) 

- тонкую мышцу отвести кверху тупым путем, расслоить и развести в сторону (крючками) длинную и малую мышцы бедра (проникают к наружной запирательной мышце). Ее, запирательную фасцию, внутреннюю запирательную мышцу надсечь и тупым способом расслаить у нижне-внутреннего края запирательного отверстия

- в образованное отверстие проводят корнцанг, тупым путем расслаивают мышцу, поднимающую задний проход и проникают в полость таза (в околопузырную клетчатку )

- в полость таза ввести толстую резиновую или полихлорвиниловую трубку (проксимальным концом подшить к коже на бедре)

- рану зашить до дренажа (при необходимости дренирование околопузырного пространства осуществляют с двух сторон )

Положение введенного дренажа                        Линия кожного разреза

 

59.Определить точку, обосновать технику выполнения капиллярной пункции мочевого пузыря, предварительно обработав и отграничив операционное поле. Инструментарий.

Положение – на спине с приподнятым тазом.

Точка – строго по срединной линии на 2 см выше симфиза.

Техника:

1) На канюлю длинной иглы (150-200 мм и диаметром 1 мм) надевают стерильную эластичную трубку (для регулирования скорости отведения мочи)

2) Вводят иглу перпендикулярно поверхности кожи (проводят через кожу, пжк, поверхностную фасцию, белую линию живота, предпузырную клетчатку, стенку мочевого пузыря)

3) Продвижение прекращают в момент начала выделения мочи

4) После опорожнения пузыря иглу извлекают

5) Место прокола смазать йодной настойкой

Отверстие самостоятельно закрывается сокращением мышечных волокон

 

60.Определить точку, дать анатомо-физиологическое обоснование и выполнить технику паранефральной блокады по способу А.В. Вишневского.

Положение – лежа на здоровом боку с валиком у бокового отдела живота, со здоровой стороны согнута нога.

Точка - угол, образуемый XII ребром и наружным краем m.erector spinae.

Техника:

1) Тонкой иглой в толщу кожи ввести 0,25 р-р новокаина

2) Перпендикулярно поверхности тела ввести толстую иглу

3) Продвигают иглу непрерывно нагнетая 0,25% р-р новокаина (до момента ощущения проникновения ее конца в свободное клетчаточное пространство – при попадании в околопочечную клетчатку из иглы прекращается обратное вытекание жидкости)

4) Вводят 60-80 мл 0,25% р-ра новокаина

Можно производить с обеих сторон.

! Опасность в попадании иглы в ободочную кишку и в кровеносные сосуды (a.renalis,v.cava inferior)

 

61. Подобрать комплект специальных инструментов для наложения пластиночных швов и выполнить шов раны в области лица.

Для наложения пластиночных швов необходимы:

· вогнутые алюминиевые пластинки с одним или двумя отверстиями,

· свинцовые дробинки и бронзоалюминиевая лигатурная или латунная проволока диаметром 0,4 мм.

· Крампонные щипцы.

 На конец лигатурной проволоки нанизывают стандартную пластинку выпуклой поверхностью к коже, а снаружи – две дробинки; при этом наружную расплющивают крампонными щипцами, а конец проволоки обкручивают вокруг нее. Одна дробинка остается в запасе.

 

Вкол и выкол при этом шве делают большой режущей иглой, отступя на 1,5 – 2 см от краев раны. Шов должен захватывать кожные и мышечные слои раны до слизистой оболочки. После выкола иглу снимают, на проволоку надевают пластинку и две дробинки (одна запасная).

Конец проволоки фиксируют одной рукой, а другой рукой захватывают с помощью крампонных щипцов наружную дробинку и сближают края раны, после чего расплющивают и эту дробинку. Конец проволоки отрезают, а остаток его закручивают за дробинку. Для предотвращения пролежней на коже под пластинки подкладывают полоски липкого пластыря.