Хирургическая анатомия гортани. Характеристика отделов, кровоснабжение, иннервация, лимфоотток. Обоснование коникостомии.

Гортань занимает срединное положение в верхней части передней области шеи сразу ниже подъязычной кости. Гортань расположена на уровне IV—VI шейных позвонков. Верхнюю границу, или вход в гортань, aditus laryngis, ограничивают спереди надгортанник, epiglottis, по бокам черпаловидно-надгортанные складки, plicae aryepiglotticae, и сзади — верхушки черпаловидных хрящей, apex cartilaginis arytenoideae. Перстневидный хрящ гортани, cartilago cricoidea, образует нижнюю границу, или основание гортани, на котором расположены щитовидный и черпаловидные хрящи. Внизу перстневидный хрящ гортани прочно связан с трахеей посредством перстнетрахеальной связки, lig. cricotracheale. Форма хряща близка к форме перстня диаметром около 2—3 см. Более узкая часть кольца, обращенная кпереди, образует дугу, arcus, которая расположена на уровне VI шейного позвонка и легко пальпируется. Его задняя часть, пластинка четырехугольной формы (lamina cartuaginis cricoideae), вместе с черпаловидными хрящами составляет заднюю стенку гортани. Между перстневидным и щитовидным хрящами гортани натянута перстнещитовидная связка, lig. cricothyroideum. Ее боковые отделы прикрыты одноименными мышцами, а срединный отдел связки, свободный от мышц, имеет форму конуса. Раньше перстнещитовидную связку называли lig. conicum. Отсюда произошло название операции вскрытия гортани — коникотомия. Щитовидный хрящ гортани, cartilago thyroidea, — самый большой хрящ гортани. Он образует переднебоковую стенку гортани. Хрящ состоит из двух пластинок, lam. thyroideae, которые впереди соединяются почти под прямым углом. Выступающую вверху часть, prominentia laryngea, называют кадыком, или адамовым яблоком. Выступ гортани сильно выдается вперед у мужчин и малозаметен у женщин и детей. В передней части хряща имеется верхняя щитовидная вырезка, incisura thyroidea superior, хорошо определяемая пальпаторно. Щитовидный хрящ прочно связан с подъязычной костью щитоподъязычной мембраной, membrana thyrohyoidea, прикрытой одноименными мышцами. Эта мембрана прикрепляется к верхнему краю подъязычной кости сзади таким образом, что между ней и костью остается промежуток, нередко занятый слизистой сумкой, bursa retrohyoidea. Сумка может быть местом образования срединной кисты шеи, а при ее нагноении — флегмоны шеи.

На передней и боковой поверхностях гортани расположены мышцы, которые перемещают ее вверх или вниз: грудино-подъязычная, m. sternohyoideus, грудино-щитовидная, m. sternothyroideus, и щитоподъязычная, m. thyrohyoideus. Остальные 8 мышц гортани по функциональному признаку можно разделить на 4 группы: 1) мышца, расширяющая гортань, задняя перстнечерпаловидная, m. cricoarytenoideus posterior; 2) латеральная перстнечерпаловидная, поперечная и косая черпаловидные мышцы (антагонисты мышцы, расширяющей гортань); 3) мышцы, натягивающие голосовые связки, — перстнещитовидная, crycothyroideus, и голосовая, m. vocalis; 4) мышцы, опускающие надгортанник, — черпаловидно-надгортанная и щитонадгортанная. Полость гортани во фронтальном сечении напоминает песочные часы. Пространство от входа в гортань до складок преддверия, plicae vestibulares (ложных голосовых связок), носит название преддверия гортани, vestibulum laryngis. Ниже складок преддверия располагаются желудочки гортани, ventriculi laryngis [Morgagni], снизу ограниченные голосовыми складками, plicae vocales. Под складками лежат голосовые связки, ligg. vocales, и мышцы, mm. vocales, на поперечном разрезе имеющие треугольную форму. Длина голосовых связок у мужчин — 20—22 мм, у женщин — 18—20 мм. Щель, образующуюся между голосовыми связками, называют голосовой щелью, rima glottidis. Пространство между нижними поверхностями голосовых связок до верхнего края первого кольца трахеи носит название подголосовой полости, cavitas infraglottica. Синтопия гортани Вверху гортань как бы подвешена посредством шитоподъязычной мембраны к подъязычной кости. Гортань открывается в полость глотки, а внизу переходит в трахею. Спереди гортань прикрыта подподъязычными (предгортанными) мышцами; латерально располагаются сосудисто-нервные пучки шеи и доли щитовидной железы. Позади находится гортанная часть глотки.

Кровоснабжение гортани обеспечивается аа. laryngea superior et inferior, которые отходят от верхней и нижней щитовидных артерий. Артерии гортани анастомозируют с одноименными ветвями противоположной стороны, а вены образуют сплетения. Отток венозной крови происходит по одноименным венам во внутренние яремные и плечеголовные вены. Лимфоотток от гортани Лимфоотток осуществляется в передние (предтрахеальные) и глубокие лимфатические узлы шеи, расположенные вдоль сосудисто-нервного пучка. Нервы гортани. Иннервация гортани Гортань иннервируется верхним и возвратным гортанными нервами (ветви блуждающих нервов), а также ветвями от симпатического ствола. Поля иннервации гортанных нервов перекрывают друг друга в среднем отделе гортани. Верхний гортанный нерв, n. laryngeus superior содержит двигательные волокна для перстнещитовидной мышцы и чувствительные для слизистой оболочки верхнего этажа гортани. Все остальные мышцы гортани и, самое главное, голосовую мышцу иннервирует n. laryngeus recurrens. Часть его волокон обеспечивает чувствительную иннервацию слизистой оболочки гортани ниже голосовой щели, а также слизистую оболочку 1—3-го хрящей трахеи. Правый возвратный гортанный нерв, n. laryngeus recurrens dexter, отходящий от блуждающего нерва на уровне правой подключичной артерии, по трахеопищеводной борозде поднимается до уровня перстнещитовидного сустава, после чего проникает через заднюю стенку в полость гортани. Левый возвратный гортанный нерв, n. laryngeus recurrens sinister отходит от блуждающего нерва на уровне нижнего края дуги аорты, затем идет позади трахеи по передней стенке пищевода. Конечная ветвь левого возвратного гортанного нерва проникает в полость гортани так же, как и ветвь правого.

В тех случаях, когда у пострадавшего имеется обтурация дыхательных путей на уровне входа в гортань в области голосовых связок, показана экстренная коникотомия. Данная операция выполняется с помощью коникотома.

Место рассечения и пункции перстнещитовидной мембраны обозначено стрелкой и кружком. Больной укладывается на спину, под лопатки подкладывается валик, голова запрокидывается назад. Пальпаторно находится коническая связка, расположенная между щитовидным и перстневидным хрящами. В условиях асептики, после проведения местного обезболивания, над конической связкой делается небольшой разрез кожи, затем коникотомом прокалывается коническая связка, извлекается мандрен, и оставшаяся в ране трахеостомическая трубка фиксируется любым доступным методом.