Околоушно-жевательная область

Границы:

Передняя – передний край жевательной мышцы

Задняя – линия, проведенная от сосцевидного отростка к углу нижней челюсти

Верхняя – скуловая дуга

Нижняя – край тела нижней челюсти

Внутренней границей является ветвь нижней челюсти

Послойно:

Поверхностный. Кожа с хорошо выраженной рыхлой клетчаткой, в которой проходят многочисленные ветви лицевого нерва, направляющегося к мимическим мышцам.

Различают пять основных групп ветвей лицевого нерва:

-височные, скуловые, щечные, краевую нижнечелюстную и шейную. Направление ветвей приблизительно соответствует радиусам, проведенным от основания мочки уха к соответствующим областям.

Так же поверхностно располагаются ветви поперечной артерии лица (a. transversa faciei из a. temporalis) с соответствующими венами, а также их анастомозы с ветвями лицевой (a. facialis) и щечной (a. buccalis) артерий

54. Хирургическая анатомия околоушной слюнной железы и внечерепного отдела лицевого нерва. Обоснование разрезов при гнойных паротитах. Анатомические факторы в происхождении ошибок и осложнений хирургического лечения.

Капсула околоушной железы имеет два слабых места: места её соприкосновения с наружным слуховым проходом и окологлоточным пространством. В случае распространения процесса в позадичелюстную ямку возможно дальнейшее проникновение гноя в окологлоточное пространство через первое слабое место капсулы в области глубокой части околоушной железы.

Второе слабое место, где возможен прорыв капсулы околоушной железы, находится в области её прилегания к хрящевой части наружного слухового прохода

Существует несколько основных путей инфицирования околоушно-жевательной области:

1. одонтогенный - инфекция в области нижних третьих моляров;

2.лимфогенный - из очага одонтогенной инфекции в области верхних моляров;

3.распространение инфекционного воспалительного процесса из щёчной и височной областей, околоушной слюнной железы и подвисочной ямки.

Дальнейшее распространение воспалительного процесса из околоушно-жевательной области возможно в четырёх направлениях:

1.в позадичелюстную область, оттуда в около глоточное пространство, по ходу влагалища сосудисто-нервного пучка шеи, затем в переднее средостение;

2.в подчелюстную область;

3.в щёчную область;

4.в подвисочную ямку, оттуда в височную область, глазницу, затем в оболочки головного мозга.

Вскрытие и дренирование поверхностных флегмон и абсцессов околоушно-жевательной области проводят послойным радиальным разрезом кожи, подкожной клетчатки и околоушно-жевательной (фасции masseterica), поскольку лицевой нерв проходит под фасцией. Затем во избежание повреждения лицевого нерва продвигаются к центру гнойного очага, тупо расслаивая мягкие ткани.

Для вскрытия глубоких абсцессов и флегмон околоушно-жевательной области проводят разрез, окаймляющий угол нижней челюсти, пересекают сухожилие жевательной мышцы и, отслоив мышцу от кости, проникают в поджевательное пространство, расположенное между латеральной поверхностью ветви нижней челюсти и жевательной мышцей покрывающей её фасцией. При тотальном поражении околоушно-жевательной области для лучшего оттока гноя целесообразно применение комбинированного доступа — подчелюстного и подскулового.

Из подчелюстного разреза, окаймляющего угол нижней челюсти, раскрывают поверхностные и глубокие отделы околоушно-жевательной области. Проникать к гнойному очагу необходимо тупым путём. Раны в подскуловой и подчелюстной областях соединяют туннелем, проходящим над и под околоушно-жевательной фасцией

Операция при остром гнойном паротите. После обработки операционного поля над местом предполагаемого скопления гноя рассекают кожу, подкожную клетчатку и fascia parotideomasseterica. Разрез ведут параллельно ходу ветвей лицевого нерва: при локализации гнойника на наружной поверхности жевательной мышцы направление разреза от наружного слухового прохода радиальное, соответственно топографии ветвей лицевого нерва. При расположении гнойно-некротического очага в позадичелюстной части околоушной железы проводят вертикальный разрез, параллельный заднему краю ветви нижней челюсти соответственно направлению ствола, верхней и нижней ветвей лицевого нерва.

Ткань железы над гнойником раздвигают тупым путем. К гнойно-некротическому очагу подводят дренаж — полоску перчаточной резины.

55. Топографическая анатомия глубокого отдела околоушно-жевательной области лица (сосуды, нервы, клетчаточные пространства). Пути распространения нагноительных процессов. Разрезы для их вскрытия и дренирования.

Границы:

Передняя – передний край жевательной мышцы

Задняя – линия, проведенная от сосцевидного отростка к углу нижней челюсти

Верхняя – скуловая дуга

Нижняя – край тела нижней челюсти

Внутренней границей является ветвь нижней челюсти

Глубокий слой. Собственная фасция околоушной-жевательной области (f. parotideo-masseterica), образующая влагалище для околоушной слюнной железы и жевательной мышцы.

В толще околоушной слюнной железы проходит наружная сонная артерия, которая делится здесь на конечные ветви

a.temporalis superficialis, идущую в сопровождении n.auriculotemporalis

a. maxillaris

v.retromandibularis.

С задневнутренней стороны в толщу железы входит лицевой нерв, который ближе к передней поверхности железы образует сплетение (plexus parotideus). Внутри капсулы железы, как правило, располагаются лимфатические узлы.

Между внутренней поверхностью жевательной мышцы и наружной поверхностью ветви нижней челюсти имеется поджевательное (субмассетериальное) клетчаточное пространство.

Дальнейшее распространение инфекции:

Занижнечелюстная, поднижнечелюстная, щечная, скуловая и височная области, окологлоточное пространство.

Методика операции дренирования абсцеса, флегмоны подкожного клетчаточного пространства околоушно-жевательной области

1. Обезболивание – местная инфильтрационная анестезия на фоне премедикации или наркоз

2. Выбор места и направления разреза кожи осуществляется с учетом локализации гнойно-воспалительного процесса и радиального распространения ветвей лицевого нерва. При абсцессе подкожной жировой клетчатки в верхнем отделе околоушно-жевательной области разрез через центр воспалительного инфильтрата, параллельно проекции основных ветвей ливевого нерва. При абсцессе в нижнем отделе околоушно-жевательной области разрез в поднижнечелюстной области параллельно и ниже карая челюсти на 1-1.5 см с учетом расположения ветвей лицевого нерва.

3. Вскрытие гнойно-воспалительного очага путем расслоения подкожной клетчатки над апоневрозом (f. parotideomasseterica) по направлению к центру воспалительного инфильтрата в околоушно-жевательной области с помощью кровоостанавливающего зажима для эвакуации гноя. Выполняют окончательный гемостаз.

4. Ленточный дренаж из перчаточной резины

5. Асептическая повязка с гипертоническим раствором или антисептиком

56. Анатомо-физиологические и косметические обоснования разрезов и швов в области лица. Особенности хирургической обработки ран лица. Значение пластинчатых швов.

При разрезах следует строго руководствоваться анатомическими ориентирами, дабы избежать повреждений ветвей лицевого нерва.

Разрезы нужно делать радиально, идя от наружного слухового прохода веерообразно по направлению к височной области, по ходу скуловой дуги, к крылу носа, к углу рта, к углу нижней челюсти и по краю ее.

Вглубь раны лучше проникать тупым способом (а лучше пальцем).

Направление и расположение линий Лангера и физиологических морщин и складок на лице не совпадают. При осуществлении операций на лице направление разрезов кожи должно совпадать с расположением естественных складок кожи. Рубец менее всего заметен, если он имитирует новую морщину или находится в уже существовавшей складке кожи. Косметические требования к послеоперационным рубцам на лице обусловливают особенности оперативной техники при рассечении и ушивании тканей. Вид послеоперационного рубца во многом зависит от точного сближения рассеченных мышц, подкожной клетчатки и кожи, а также от расположения рубца в физиологических складках и морщинах на лице.

Хирургическая обработка ран лица заключается в наложении первичного глухого шва независимо от срока первичной обработки раны. Без наложения швов вторичное заживление ведет к образованию уродующих рубцов, которые не всегда удается в дальнейшем устранить. Необходимо добиваться точного сопоставления краев раны, не допуская асимметрии лица. При широкой отсепаровке лоскутов кожи под ней не должны оставаться свободные пространства: подкожную клетчатку на всю толщину тщательно сшивают погружными кетгутовыми швами. Эти швы устраняют возможность образования гематом в свободных пространствах и хорошо удерживают лоскуты, смещенные в нужном направлении. Швы, наложенные на подкожную клетчатку, приводят в соприкосновение кожные края раны и предупреждают завертывание этих краев. На кожные края раны накладывают швы (тонким капроном на круглой игле) на расстоянии 3—4 мм друг от друга и не дальше 1,0—1,5 мм от краев раны.

Пластиночные швы могут употребляться в различных вариантах в виде:

1. первичных разгружающих (для уменьшения натяжения краев раны при сшивании их полиамидной нитью или шелком);

2. первичных направляющих (для временного удержания в правильном положении кожно-мышечных лоскутов);

3. сближающих (для постепенного сближения краев раны);

4. ранних вторичных швов (для закрытия гранулирующих ран).

Для наложения пластиночных швов существуют стандартные вогнутые алюминиевые пластинки с одним или двумя отверстиями, свинцовые дробинки и бронзоалюминиевая лигатурная или латунная проволока диаметром 0,4 мм. На конец лигатурной проволоки нанизывают стандартную пластинку выпуклой поверхностью к коже, а снаружи – две дробинки; при этом наружную расплющивают крампонными щипцами, а конец проволоки обкручивают вокруг нее. Одна дробинка остается в запасе.

Вкол и выкол при этом шве делают большой режущей иглой, отступя на 1,5 – 2 см от краев раны. Шов должен захватывать кожные и мышечные слои раны до слизистой оболочки. После выкола иглу снимают, на проволоку надевают пластинку и две дробинки (одна запасная).

Конец проволоки фиксируют одной рукой, а другой рукой захватывают с помощью крампонных щипцов наружную дробинку и сближают края раны, после чего расплющивают и эту дробинку. Конец проволоки отрезают, а остаток его закручивают за дробинку. Для предотвращения пролежней на коже под пластинки подкладывают полоски липкого пластыря.