Наложить жгут на область плеча.

Задачи по Топографической Анатомии к Коллоквиуму № 1

По теме «Верхняя конечность»

Задача 1

При переломе ключицы в средней трети со смещением отломков обязательно нужно произвести транспортную иммобилизацию - связать локти больного сзади.

Обоснуйте топографо-анатомически данный прием. Чем может осложниться перелом ключицы в средней трети?

Ответ

При переломе ключицы в средне трети под влиянием тяги дельтовидной мышцы наружный отломок смещается книзу, а внутренний под действием тяги грудино-ключично-сосцевидной мышцы вверх, что нередко приводит к ранению подключичной вены, которая фиксирована к надкостнице ключицы сзади. Максимальное отведение верхних конечностей кзади иммобилизационной повязкой приводит к напряжению больших грудных мышц, что приводит к возвращению отломков на место и прижимает вену к артерии, закрывая отверстие, если оно есть. Возможно повреждение плечевого сплетения, вены и артерии.

Задача 2

Хирург осуществляет доступ к подмышечному нерву для проведения невролиза.

Какими внутренними ориентирами следует воспользоваться при поиске подмышечного нерва в месте его выхода из подмышечной области?

Ответ Нерв прилежит к хирургической шейке плеча сзади.

Задача 3

Для катетеризации подключичной вены производят ее пункцию в точке Вильсона - на 1 см ниже середины ключицы.

Дайте топографо-анатомическое обоснование точке пункции. Какие слои пройдет игла при пункции?

Ответ

Вена прилежит к задней поверхности ключицы, кпереди и книзу от подключичной артерии.

Игла проходит слои: кожа, подкожная клетчатка, платизма с поверхностной фасцией, поверхностная листок собственной фасции, пучки подключичной и большой грудной мышц, ключично-грудная фасция, околососудистое клетчаточное пространство, стенка вены.

Задача 4

При катетеризации подключичной вены возможны осложнения: пневмоторакс, гемоторакс и подкожная эмфизема.

Дайте топографо-анатомическое обоснование каждому осложнению.

Ответ

Эмболия возникает потому, что фасциальный футляр вены фиксирован к ключице, поэтому при повреждении вены – просвет ее зияет и втягивается воздух (отрицательное давление), пневмоторакс - при ранении купола плевры, гемоторакс – в результате повреждения межреберных сосудов, подкожная эмфизема - по причине попадания воздуха в подкожную клетчатку вследствие пневмоторакса.

Задача 5

Дайте топографо-анатомическое обоснование операции дренирования субпекторальной флегмоны.

Какие слои последовательно должен рассечь хирург, выполняя апертуру и контрапертуру? Куда может распространиться затек гноя при несвоевременном вскрытии флегмоны?

Ответ

Субпекторальная флегмона расположена между большой грудной мышцей и ключично-грудной фасцией, разрез производят у нижненаружного края большой грудной мышцы; в ряде случаев вдоль верхнего (контрапертура) и нижнего(апертура). Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и собственную фасцию (поверхностный листок). Затеки гноя вероятны по ходу ветвей a. thoracoacromialis через отверстие в ключично-грудной фасции, в подмышечную ямку и далее по отходящим здесь ветвям подмышечной артерии.

Задача 6

В поликлинику обратился больной с жалобами на невозможность самостоятельно отвести руку до горизонтального положения. В анамнезе - перелом плечевой кости 3 месяца назад.

Укажите уровень перелома и возможную причину частичной потери функции верхней конечности.

Ответ

Хирургическая шейка плеча, травма подмышечного нерва.

Задача 7

В хирургическое отделение поступил больной с ножевым ранением подмышечной области. Рана длиной 2 см расположена в поперечном направлении на уровне внутреннего края мышечного валика клювовидно-плечевой мышцы.

Какой нерв может быть поврежден? Функцию каких мышц и кожную чувствительность каких областей необходимо проверить для уточнения диагноза?

Ответ

. N. musculocutaneus. Проверить функцию мышц передней области плеча и кожную чувствительность предплечья. Возможно повреждение и срединного нерва.

Задача 8

У больного тромбоз подмышечной вены на уровне грудного треугольника. Опишите оперативный доступ для обнажения вены в указанном участке. Какое положение занимает вена среди элементов сосудисто-нервного пучка?

Ответ

Доступ осуществляют по проекции a. axilaris на 1 см кнаружи от внутреннего края клювовидно-плечевой мышцы, чтобы не повредить сосудисто-нервный пучок. Проходят кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и собственную фасцию, вена лежит спереди и медиальнее подмышечной артерии.

Задача 9

Больному предстоит оперативное вмешательство на лучевом нерве на уровне подгрудного треугольника.

Укажите внешний ориентир для осуществления оперативного доступа и внутренние ориентиры для нахождения лучевого нерва в операционной ране.

Ответ

. Сухожилие широчайшей мышцы спины, в месте проекции подмышечного сосудисто-нервного пучка, непосредственно на сухожилии и позади подмышечной артерии

Задача 10

В хирургическое отделение поступил больной с ножевым ранением области правой лопатки на уровне основания акромиального отростка с сильным кровотечением.

Какие сосуды были повреждены? Чем объясняются трудности остановки кровотечения в ране?

Ответ

. Повреждена надлопаточная артерия, затруднения вызваны системой анастомозов в подостном ложе – лопаточном артериальном круге.

 

 

Задача 11

У больной ревматическим митральным пороком с внутрипредсердным тромбозом внезапно появились резкие боли в правой руке, чувство онемения и похолодания в предплечье и кисти. Через 3 часа симптомы исчезли, но появляются при физической нагрузке. Объективно - пульсация плечевой артерии определяется до средней трети плеча.

Дайте топографо-анатомическое обоснование симптомам. Почему они исчезли?

Ответ

Произошел отрыв тромба, который перешел через подключичную артерию в плечевую – компенсация по а. profunda brachii и системе ее анастомозов с артериями локтевой области.

Задача 12

В травматологическое отделение доставлен больной с переломом плечевой кости на уровне хирургической шейки и обширной гематомой в дельтовидной области.

Какие сосуды были повреждены? Где локализуется гематома? Дайте топографо-анатомическое обоснование.

Ответ

. Повреждены передняя и задняя артерии, огибающие плечевую кость; гематома из поддельтовидного пространства распространилась по ходу клювовидно-плечевой мышцы на внутреннюю поверхность передней области плеча.

Задача 13

В гнойное отделение хирургической клиники поступил больной с диагнозом: «флегмона подмышечной области» (осложнение гидраденита). Укажите возможные пути распространения гнойных затеков.

Возможные пути: в клетчатку подмышечной ямки. При запущенном случае: в четырехсторонее отверстие и далее в поддельтовидное клетчаточное пространство ; в трехсторонее отверстие - подостное пространство лопатки; по ходу основного сосудисто-нервного пучка – в область шеи и плеча; в субпекторальную клетчатку.

Задача 14

В хирургическое отделение поступил больной гнойным воспалением плечевого сустава (омартрит). При выполнении артротомии были обнаружены затеки гноя в поддельтовидное клетчаточное пространство и межмышечные щели передней области плеча.

Дайте топографо-анатомическое обоснование распространению гнойных затеков.

Ответ

По ходу vagina sуnovialis caput longum bicipitis brachii полость сустава сообщается с поддельтовидным пространством и передней областью плеча.

Задача 15

У больного произошел тромбоз подмышечной артерии на участке между местами отхождения от нее латеральной грудной и подлопаточной артерий.

Возможно ли восстановление кровоснабжения верхней конечности за счет коллатералей? Выберите место для проведения доступа к месту тромбоза.

Ответ

Возможно за счет анастомозов a. subclavia через лопаточный артериальный круг (а. circumflexa scapulae с a.suprascapularis и r.profundus a.transversae colli) потом a. subscapularis и далее в a. axilaris. Разрез производят по переднему краю клювовидно-плечевой мышцы

Задача 16

У больного произошел тромбоз плечевой артерии на границе между верхней и средней третью плеча.

Возможно ли восстановление кровотока в верхней конечности? По каким коллатералям будет осуществляться приток крови?

Ответ

Возможно по отходящей в верхней трети от плечевой артерии глубокой артерии плеча, которая отдает лучевую и среднюю коллатеральные артерии, принимающие участие в формировании суставной сети локтя.

Задача 17

У больного с флегмоной глубокого клетчаточного пространства предплечья (Пирогова) произошел затек гноя на заднюю область предплечья.

Укажите анатомические пути распространения затека. Какую клетчаточную щель задней области предплечья нужно дренировать для обеспечения оттока гноя?

Ответ

. Из пространства Пирогова-Пароны гной может распространяться по ходу передних межкостных сосудов через отверстие в межкостной мембране выше квадратного пронатора в клетчатку, сопровождающую глубокую ветвь лучевого нерва и задние межкостные сосуды. Разрезы с установкой дренажных трубок в пространство производят с лучевой и локтевой сторон, проксимальнее шиловидных отростков.

Задача 18

Во время операции по недосмотру анестезиолога плечо больного длительное время было прижато к краю операционного стола. В послеоперационном периоде появились симптомы нарушения функции разгибателей пальцев.

Дайте топографо-анатомическое обоснование возникновению симптомов.

Ответ

Травмирован лучевой нерв, т.к. в средней трети плеча n.radialis прилежит непосредственно к кости.

Задача 19

У больного после заживления резаной раны, располагавшейся на наружной поверхности предплечья на 2 см выше шиловидного отростка лучевой кости, появились жалобы на расстройства кожной чувствительности в области наружной части поверхности тыла кисти.

Повреждение каких образований может вызвать такую симптоматику?

Ответ

R.superficialis n.radialis

Задача 20

У больного с переломом медиального мыщелка плеча появились симптомы повреждения локтевого нерва. Решено произвести ревизию нерва.

Какие внешние ориентиры используются при выполнении оперативного доступа? Какие ткани последовательно нужно рассечь?

Разрез производят латерально от медиального надмыщелка плеча, между ним и локтевым отростком (olecranon). Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и собственную фасцию.

Задача 21

Осуществляется оперативный доступ к плечевой артерии в локтевой, области.

Какие внешние и внутренние ориентиры использует хирург для выполнения доступа и нахождения артерии в ране? Какие ткани последовательно рассекаются?

Ответ

Внешний ориентир – сухожилие двуглавой мышцы, внутренний ориентир – срединный нерв располагающийся медиальнее артерии. Разрез кожи, подкожной клетчатки, поверхностной и собственной фасции производят в локтевой ямке по медиальному краю сухожилия двуглавой мышцы. V. basilica, если она мешает доступу, пересекают между лигатурами, медиальный кожный нерв предплечья отводят крючком. Вскрывают aponeurosis m.bicipitis brachii (фасция Пирогова). Рану растягивают тупыми крючками и у внутреннего края сухожилия двуглавой мышцы находят плечевую артерию, а несколько кнутри от нее — срединный нерв.

Задача 23

Острым осколком стекла повреждены мягкие ткани нижней трети передней области предплечья. Рана расположена на середине расстояния между шиловидными отростками лучевой и локтевой костей, имеет поперечное направление.

Какие образования могут быть повреждены? Функцию какого нерва и каких мышц нужно проверить для уточнения диагноза?

Ответ

. N.medianus (попросить соединить большой палец с мизинцем).

Сухожилие m.palmaris longus, m.flexor digitorum superficialis.

Задача 24

После пункции промежуточной медиальной подкожной вены локтя (v.intermediabasilicacubiti) у больного образовалось кровоизлияние в окружающую подкожную клетчатку. Появились боли, иррадиирующие вдоль передневнутренней поверхности предплечья.

Дайте топографо-анатомическое обоснование симптомам.

Ответ

Повреждение иглой или сдавление гематомой n.cutaneus antebrachii medialis

Задача 25

В травматологический пункт поступил больной с глубокой резаной раной (стеклом) в средней трети предплечья. Рана расположена в поперечном направлении на переднемедиальной поверхности предплечья, сильно кровоточит.

Перечислите ткани, которые могут быть повреждены, укажите возможный источник кровотечения. Дайте топографо-анатомическое обоснование возможности остановки кровотечения.

Ответ

Возможно, повреждены m.flexor carpi ulnaris, m.flexor digitorum superficialis, m.flexor digitorum profundus, a.et v.ulnaris, n.ulnaris

Наложить жгут на область плеча.

Задача 26

У больного с межмышечной флегмоной латерального фасциального ложа локтевой ямки образовался затек гноя в заднюю область плеча. Укажите анатомические пути распространения затека.

Ответ

По ходу лучевого нерва.

Задача 27

В хирургическое отделение поступил больной с глубокой резаной раной локтевой ямки. Рана размером 3 см на уровне локтевого сгиба, кнаружи от сухожилия двуглавой мышцы плеча.

Какие мышцы могут быть повреждены, функцию каких нервов необходимо проверить?

Ответ

M .brachioradialis, m. brachialis, m. supinator.

Кожная ветвь n. musculocutaneus, r. profundus еt r. superficialis n. radialis.

Задача 28

После тупой травмы локтя в области верхушки локтевого отростка образовалась шаровидная «опухоль» с четкими границами, подвижная.

Дайте топографо-анатомическое обоснование локализации «опухоли». Имеет ли она связь с локтевым суставом?

Ответ

. Это воспаление околосуставных сумок локтевого сустава (бурсит) – скопление жидкости (крови) в подкожной, внутрисухожильной или подсухожильной околосуставной синовиальной сумке. Связи с локтевым суставом нет.

Задача 29

У пострадавшего в автомобильной катастрофе произошел перелом шейки лучевой кости, по поводу чего ему была наложена гипсовая повязка. Через 3 недели, после снятия гипсовой повязки травматолог обнаружил нарушение функции разгибателей кисти и пальцев (пальцы согнуты на уровне основных фаланг), при этом чувствительность кожи задней области предплечья сохранена.

Какие нервные образования были сдавлены костной мозолью? Почему сохранилась чувствительность?

Ответ

Сдавлена костной мозолью глубокая ветвь лучевого нерва, идущая в canalis supinatorius, который располагается над капсулой локтевого сустава вблизи шейки лучевой кости. Чувствительность сохранена за счет поверхностной ветви лучевого нерва, которая в канале не проходит.

Задача 30

У больного тромбоз плечевой артерии на уровне локтевой ямки. Какие коллатерали могут обеспечить сохранение кровоснабжения дистальных отделов конечности?

В rete articulare cubiti участвуют: локтевая артерия, отдающая общую межкостную, затем возвратную локтевую с передней от a.collateralis ulnaris inferior (a.brachialis) и задней от a.collateralis ulnaris superior; лучевая артерия, отдающая возвратную лучевую артерию с a.collateralis radialis (из a.profunda brachii).

Задача 31

В результате мозольного абсцесса 2-го межпальцевого промежутка гной распространился в комиссуральное отверстие ладони.

В каком слое расположен теперь гнойник? Укажите пути дальнейшего распространения гнойных затеков.

Под ладонным апоневрозом. На тыл проксимальной фаланги по ходу червеобразных мышц и в подкожную клетчатку пальцев по ходу собственно пальцевых сосудов.

Задача 32

У больного тендовагинит 1-го пальца и лучевой тенобурсит. Произведено вскрытие синовиального влагалища. В послеоперационном периоде было обнаружено отсутствие функции противопоставления большого пальца.

Укажите, какая ошибка, допущенная во время операции, привела к данному осложнению.

Разрез был произведен в запретной зоне Канавела; в результате чего повреждены двигательные ветви срединного нерва.

Задача 33

В травматологический пункт поступил больной с колото-резаной раной, расположенной кнаружи от гороховидной кости, с сильным кровотечением. Какой сосуд поврежден? Функцию какого нерва надо проверить?

Локтевые сосуды и локтевой нерв

Задача 34

Во время операции по поводу тендовагинита 3-го пальца при вскрытии и ревизии синовиального влагалища был обнаружен некроз сухожилий сгибателей пальцев.

Укажите возможную причину некроза.

Сдавление гноем брыжейки сухожилия из-за опоздания с оперативным вмешательством.

Задача 35

У больного тендовагинит 3-го пальца.

Как проводится дренирование синовиального влагалища? Какие внешние ориентиры помогут правильно наметить линии разрезов?

Разрезы производят на середине боковых поверхностей средней и основных фаланг (не затрагивая межфаланговых складок), вскрывая синовиальные влагалища. Дренаж проводят через каждый из разрезов по отдельности кпереди от сухожилия

Задача 36

Больной оперирован по поводу подкожного панариция концевой фаланги 2-го пальца. Во время операции не были достаточно тщательно рассечены соединительнотканные тяжи между кожей и надкостницей.

Укажите, какие осложнения могут возникнуть в послеоперационном периоде.

Переход воспаления на надкостницу

Задача 37

У больного У-образная флегмона ладони.

Дайте топографо-анатомическое обоснование месту локализации гнойного процесса и хирургическим разрезам, которые выполняются для дренажа данного вида флегмоны.

Ответ для тендобурсита!!!!!!!!!!!

Производят односторонние продольные разрезы по боковым поверхностям на середине средней фаланги V пальца и основной фаланги I пальца, из которых вскрывают соответствующие сухожильные влагалища. Продольными боковыми разрезами в нижней трети предплечья вскрывают пространство Пирогова – Пароны, устанавливая микроирригаторы в локтевую и лучевую синовиальные сумки. Далее выполняют разрезы в области thenar, и hypothenar, аналогичные таковым при изолированных флегмонах указанных клетчаточных пространств.

 

Задача 38

У больного подсухожильная флегмона срединного ложа ладони. Произведено вскрытие и дренирование флегмоны по способу Войно-Ясенецкого. В послеоперационном периоде обнаружен затек гноя в область возвышения мышц большого пальца.

Дайте топографо-анатомическое обоснование возникновению осложнения. Как дренировать затек?

По Войно-Ясенецкому доступ в среднее ложе осуществляют по краям ладонного апоневроза, что приводит к повреждению латеральной и медиальной межмышечных перегородок, и что может сопровождаться гнойными затеками в пространства thenar и hypothenar.

Задача 39

У больной после маникюра возникло нагноение околоногтевого валика. Как называется данный вид панариция? Дайте топографо-анатомическое обоснование оперативному лечению.

. Паронихия. П-образный разрез, у основания ногтя

Задача 40

В травматологический пункт поступил пострадавший с резаной раной в области «анатомической табакерки». Ранение сопровождается сильным кровотечением.

Какой сосуд был поврежден? Функцию какого нерва необходимо проверить?

Лучевая артерия. Следует проверить чувствительность поверхностной ветви лучевого нерва (кожи 2,5 пальцев тыла кисти).

Задача 41

У больного тендовагинит V пальца и локтевой тенобурсит. Дайте топографо-анатомическое обоснование разрезам, которыенеобходимо произвести для дренирования гнойного очага.

Производят 2 разреза по боковым поверхностям на середине основной и средней фаланг 5 пальца, 1 вдоль наружного края дистальной части hypothenar. Продольными боковыми разрезами в нижней трети предплечья вскрывают пространство Пирогова – Пароны.

Задача 42

В гнойное отделение поступил больной с флегмоной тыла кисти.

Дайте топографо-анатомические варианты расположения гнойного процесса. Обоснуйте разрезы, необходимые для дренирования различных видов флегмон тыла кисти.

При подкожной - через центр флюктуации, при подапоневротической - послойные разрезы кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции и тыльного апоневроза латнрально от проекции 2-й и латерально от проекции 5-й пястной кости.

Задача 43

Во время операции по поводу подапоневротической флегмоны срединного фасциального ложа ладони возникло артериальное кровотечение.

Какой сосуд был поврежден? Что необходимо учесть при проведении остановки кровотечения в ране?

Поверхностная артериальная ладонная дуга, при невозможности наложения сосудистого шва, перевязать сосуд с 2 сторон.

Задача 44

У больного тендовагинит 4-го пальца, осложнившийся прорывом проксимального конца синовиального влагалища.

Какими путями будет распространяться гнойно-воспалительный процесс? Что необходимо сделать для его купирования?

При расплавлении гноем проксимальных участков синовиального влагалища 4-го пальца процесс распространится в область комиссуральных отверстий и возможно далее в среднее фасциально-клетчаточное пространство ладони (и далее возможно в пространство Пирогова-Пароны).

Задача 45

После дренирования среднего ложа ладони по Войно-Ясенецкому у больного нарушилась функция приведения большого пальца.

Какой нерв был поврежден при проведении разреза для дренирования?