Кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция, собственная фасция (f. lata). Следует отвести сухожилие портняжной мышцы.

 Перевязка подколенной артерии через подколенную ямку опасна повреждением магистрального нерва и вены, а через жоберову ямку - повреждением ветвей aa. genuies, следовательно доступ через жоберову ямку менее опасен.

Задача 25

К хирургу обратился больной с жалобами на расстройство чувствительности в области наружной поверхности нижней трети голени и тыла стопы. При осмотре на границе средней и нижней третей голени на наружной ее поверхности определяется грубый рубец - след бывшего ранения.Можно ли связать жалобы больного с ранением?

Да. N. fibularis superficialis – в нижней трети прободает septum intermusculare anterius cruris и далее идет поверхностно в подкожной клетчатке.

Задача 26

Дайте топографо-анатомическое обоснование оперативному доступу к переднему сосудисто-нервному пучку голени в средней трети.

. Передний сосудисто-нервный пучок голени проецируется по линии, соединяющей середину расстояния между tuberositas tibiae и caput fibulae и середину расстояния между лодыжками. Сосудисто-нервный пучок расположен между musculus. tibialis anterior и musculus extensor digitorum longus на membranа interossea, плотно фиксированный к ней соединительнотканными тяжами.

Задача 27

Во время футбольного матча футболист получил травму - перелом шейки малоберцовой кости. При обследовании в стационаре стопа находится в положении подошвенного сгибания, наружный ее край опущен.

Какой нерв поврежден? Объясните топографо-анатомически место повреждения и симптомы.

Поврежден n. pеroneus communis в верхнем мышечно-малоберцовом канале. Он иннервирует малоберцовые мышцы и передние мышцы голени.

Задача 28

У больного с флегмоной подколенной ямки образовался затек гноя в переднее фасциальное ложе голени.

Дайте топографо-анатомическое обоснование осложнению.

Затек произошел через переднее отверстие голеноподколенного канала в межкостной мембране по ходу передних большеберцовых сосудов.

Задача 29

В травматологическое отделение доставлен пострадавший с глубокой резаной раной на передненаружной поверхности нижней трети голени, с сильным кровотечением. Стопа в положении подошвенного сгибания.

Какие образования повреждены?

N. pеroneus superficialis, a. malleolaris anterioris lat.

Задача 30

Производится оперативный доступ к задней большеберцовой артерии в нижней трети голени.Обоснуйте линию разреза и перечислите последовательно слои, которые необходимо рассечь.

Большеберцовый сосудисто-нервный пучок проецируется по линии, проведенной от середины подколенной ямки вверху к середине расстояния между медиальной лодыжкой и ахилловым сухожилием — внизу. На границе средней и нижней трети голени большеберцовый сосудисто-нервный пучок выходит из-под нижнемедиального края камбаловидной мышцы (нижнее выходное отверстие голеноподколенного канала) и лежит кнутри от ахиллова сухожилия. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и собственную фасции у нижнемедиального края камбаловидной мышцы в месте нижнего выходного отверстия голено-подколенного канала.

Задача 31

Выполняется ампутация плеча на уровне средней трети. Какими способами можно ее выполнить? Какие нервы необходимообработать в ходе операции?

По конусно-круговому способу Н.И. Пирогова. Срединный, лучевой, локтевой, мышечно-кожный, медиальный кожный нерв предплечья.

Задача 32

Назовите возможные причины образования порочной культи после ампутации голени по Пирогову.

. При повреждении задней большеберцовой артерии (или ее пяточной ветви): может произойти некроз трансплантата. При поперечном распиле пяточной кости на опорной повехности вновь образовавшейся культи окажется синовиальная сумка, постоянное давление на нее приведет к ее воспалению, что сделает культю неопороспособной. Возможно соскальзывание пяточного бугра из-за сильной тяги ахиллова сухожилия.

Задача 33

Больному произведена костно-пластическая ампутация голени по Пирогову. Послеоперационный период осложнился некрозом костного трансплантата пяточной кости. Укажите возможную причину данного осложнения.

Повреждение задней большеберцовой артерии (или ее пяточной ветви)

Задача 34

Какие виды патологии культи («порочная культя») могут стать осложнениями ампутации бедра по Гритти-Шимановскому? Дайте топографо-анатомическое обоснование.

. Бурсит подкожной преднадколенниковой сумки при локализации ее на опорной поверхности культи. Соскальзывание надколенника вверх за счет тяги сухожилия четырехглавой мышцы бедра – не сформирован шип.

Задача 35

В области культи верхней конечности образовалась трофическая язва, консервативное лечение неэффективно. Ампутация была произведена месяц тому назад/ Каким общим термином можно назвать возникшую патологию?

К   Какова тактика лечащего врача?

«Порочная» культя (по состоянию мягких тканей)
При неэффективности консервативного лечения единственным выходом является реампутация.

Задача 36

Опишите и обоснуйте методы обработки элементов сосудисто-нервных пучков на этапе формирования культи, выполняемые по ходу операции ампутации предплечья на уровне средней трети фасциопластическим способом.

Сосуды перевязываются с прошиванием, нервы высоко иссекаются острым скальпелем с последующим интраневральным введением склерозанта.

Задача 37

Больному произведена ампутация плеча на уровне средней трети. В послеоперационном периоде возник концевой секвестр (некроз) культи плечевой кости. Предположите причину осложнения.

Слишком проксимальная перевязка сосудов, тромбоз или облитерация питающих культю артерий или слишком много удалено надкостницы.

Задача 38

После ампутации голени на границе средней и нижней третей у больного образовалась трофическая язва на наружной поверхности голени, под кожей пальпируется культя малоберцовой кости.

Какую ошибку допустил хирург при проведении обработки костей голени?

Малоберцовая кость после ампутации стоит под углом, так как хирург неправильно распиливал кости: малоберцовую перепиливают на 3 см. выше большеберцовой, чтобы предупредить тягу малоберцовых мышц и сдавление ею малоберцовых сосудов, питающих сформированную культю. В результате ишемии латеральной области культи и возникла трофическая язва.

Задача 39

После перенесенной ампутации бедра по Гритти-Шимановскому у больного в результате пользования протезом образовалась ограниченная «опухоль» в подкожной клетчатке опорной поверхности культи.

Предположите диагноз: в каком анатомическом образовании локализуется«опухоль».

Бурсит. Воспаление bursa prepatellaris subcutanea на опорной поверхности культи в результате постоянного давления на нее.                       

Задача 40

У больного после ампутации бедра на уровне средней трети в послеоперационном периоде появились сильные боли в культе, ощущение пальцев стопы на ампутированной конечности (фантомные боли).

Что явилось причиной данного осложнения? Можно ли было его предотвратить?

. Одной из возможностей предотвращения фантомных болей может быть правильная обработка при ампутации нерва: высокое пересечение с последующим интраневральным введением склерозанта. Следует отметить, что в настоящее время большинство ученых склоняется к мнению о центральном генезе фантомных болей и вопрос об их происхождении остается открытым.

Задача 41

Хирург проводит ампутацию бедра в средней трети по Пирогову. Мягкие ткани рассечены.

Как хирург должен обработать кость перед ее перепиливанием? Как называется такой способ обработки кости?

Необходимо рассечь надкостницу дистальнее места будущего распила кости (на 2-3 мм), затем сдвинуть ее распатором проксимально, чтобы после отпиливания кости прикрыть опил этой надкостницей (периостальный способ, применяемый только у детей).

Задача 42

В результате травмы у больного произошло раздробление плюсневых костей, размозжение мягких тканей стопы на этом же уровне. Какая ампутация показана больному?

Костно-пластическая ампутация голени по Пирогову.

Задача 43

Ампутация при облитерирующем эндартериите производится без предварительного наложения жгута.

Каким способом в данном случае следует произвести остановку кровотечения?

При данном заболевании просветы артериальных сосудов очень сильно сужены (или полностью перекрыты), что приводит к ишемизации конечности. Поэтому дополнительное сжатие сосудов жгутами не является необходимым. При операции остановку кровотечения можно произвести пальцевым прижатием.

Задача 44

У больного по поводу газовой гангрены была произведена гидьотинная ампутация бедра в средней трети.

Какая по форме культя образовалась после операции? Какая операция показана больному?

Патологическая коническая (порочная) культя с выступающей над мягкими тканями костью. Реампутация.

Задача 45

После перенесенной операции ампутации голени на уровне средней трети у больного появились сильные боли в культе при пользовании протезом. На рентгенограмме было обнаружено разрастание костной ткани (остеофиты) на уровне опила кости.

Какая ошибка была допущена хирургом, на каком этапе операции? Как можно было ее предотвратить?

. Применен периостальный способ обработки костной культи, при котором часто образуются остеофиты. Было необходимо применение общепринятого в настоящее время апериостального способа обработки надкостницы, при котором надкостницу сдвигают в месте перепиливания кости проксимально на 5 мм и перепиливают ее посередине (после чего надкостница находится на 2 – 3 мм проксимально). Периостальный способ применяется только у детей, а апериостальный – у взрослых