Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

Диагноз «синдром вегетативной дисфункции по ваготоническому типу, перманентное течение, средней степени тяжести» установлен на основании жалоб пациентки (кардиалгии, чувство нехватки воздуха, утомляемость, плохую переносимость автотранспорта, душных помещений, головокружения при быстром вставании из горизонтального положения), данных клинического осмотра (наличие красного стойкого дермографизма, гипергидроза, гипотермии дистальных отделов конечностей, дыхательной аритмии, артериальной гипотензии), анамнестических данных (связь появления указанных жалоб с неблагоприятной семейной ситуацией, стрессом, испытываемым в школе, возраст дебюта – пубертат, учащение указанных жалоб за последний месяц, отягощённый наследственный анамнез по НЦД и ГБ).

Определите дальнейшую тактику врача-педиатра участкового.

Госпитализация не показана, так как нет клинических признаков острой недостаточности кровообращения и других жизнеугрожающих состояний. Обследование пациентки в амбулаторных условиях или в условиях дневного стационара для уточнения диагноза.

Дайте рекомендации по лечению пациентки.

Немедикаментозные методы лечения: нормализация образа жизни, режима дня; контрастный душ; регулярные физические нагрузки, в школе занятия физкультурой в подготовительной группе или в основной группе без участия в соревнованиях. Медикаментозная терапия (курсовое лечение): растительные психостимуляторы; ноотропы со стимулирующим эффектом; при кардиалгиях: седативные средства.

Какова дальнейшая тактика ведения пациентки?

Дальнейшая тактика ведения пациентки: постановка на диспансерный учёт врачом-педиатром участковым; наблюдение 1 раз в 6 мес. с учётом переходных сезонов (весна, осень); контроль ЭКГ, КИГ 1 раз в год, ЭхоКГ - по показаниям; курсы медикаментозной терапии 2 раза в год, немедикаментозные методы лечения; консультация психолога; консультации специалистов по показаниям (детский врач-кардиолог, врач-невролог, врач-эндокринолог, врач-гастроэнтеролог и др.).

Ситуационная задача 3

Мальчик К. 11 месяцев поступил в стационар с жалобами на отставание в физическом развитии (масса тела 7,0 кг), появление одышки и периорального цианоза при физическом или эмоциональном напряжении. Из анамнеза известно, что недостаточная прибавка в массе тела отмечается с двухмесячного возраста, при кормлении отмечалась быстрая утомляемость вплоть до отказа от груди. Бронхитами и пневмониями не болел. При осмотре: кожные покровы цианотичным оттенком, периферический цианоз, симптом «барабанных палочек» и «часовых стекол». Область сердца визуально не изменена, границы относительной сердечной тупости: левая – по левой средне-ключичной линии, правая – по правой парастернальной линии, верхняя – II межреберье. Тоны сердца звучные. ЧСС – 140 ударов в минуту. Вдоль левого края грудины выслушивается систолический шум жѐсткого тембра, II тон ослаблен во втором межреберье слева. В лѐгких пуэрильное дыхание, хрипов нет. ЧД – 40 в 1 минуту. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5 см, селезенка не пальпируется. Дополнительные данные исследования по cito: Общий анализ крови: гематокрит – 49% (норма - 31-47%), гемоглобин – 170 г/л, эритроциты – 5,4×10 12 /л, цветной показатель – 0,91, лейкоциты – 6,1×10 9 /л, палочкоядерные нейтрофилы - 3%, сегментоядерные нейтрофилы - 30%, эозинофилы - 1%, лимфоциты — 60%, моноциты - 6%, СОЭ – 2 мм/час. Общий анализ мочи: цвет – светло-жѐлтый, удельный вес – 1004, белок – отсутствует, глюкоза – нет, эпителий плоский – немного, лейкоциты – 0-1 в поле зрения, эритроциты – нет, цилиндры – нет, слизь – нет.

Вопросы:

Сформулируйте предварительный диагноз.

Врождённый порок сердца, по синему типу.

Обеднение какого круга кровообращения характерно для данных пороков сердца.

Характерно обеднение малого круга кровообращения.

3. Составьте план дополнительного обследования пациента до госпитализации.

Измерение АД: на правой руке и любой ноге. ЭКГ. Рентгенография органов грудной клетки. ЭХО-КГ. Консультация врача-кардиолога.

Какие изменения возможны на рентгенограмме?

Рентгенологическое исследование органов грудной полости позволяет выявить характерную для этого порока картину: повышенная прозрачность лёгочных полей за счёт обеднения лёгочного рисунка; форма сердечной тени, не увеличенной в размерах, глубокая талия сердца.

Необходимо ли назначение сердечных гликозидов у данного больного до осмотра кардиолога?

Применение сердечных гликозидов до осмотра кардиолога не показано, так как может усиливать одышечно-цианотичные приступы.

Ситуационная задача 4

Мальчик 16 лет после сдачи экзамена в школе пожаловался на «пронзительную головную боль» затылочной локализации, появилась тошнота, рвота, боли в животе. Больной отмечает«мелькание мушек перед глазами», «звон в ушах», потливость, покраснение лица, частое обильное мочеиспускание. Сознание сохранено. Ребёнок осмотрен врачом-педиатром участковым — АД 160/100 мм рт. ст. Из анамнеза известно, что дома мама измеряла ребёнку давления, которое составляло от 165/85 до 155/75 мм рт. ст. У врача-педиатра участкового не обследовался и не наблюдался.

Вопросы: