Диагностика и лечение маниакальных состояний у больных с аффективными психозами (Обзор)

 

О. Г. Сыропятов, Н. А.Дзеружинская  

Понятие «маниакально – депрессивный психоз» впервые предложил Э. Крепелин (1896). Он объединил этим понятием психозы с типичной и атипичной картиной мании и меланхолии. Следует сказать, что еще до Э. Крепелина существовали описания психозов с циркулярным течением. Так, А. Фалре (1853–1884) говорил о «циркулярном психозе», Боярже (1853) называл это заболевание «психозом двух разновидностей», а русский психиатр Ф. Е. Рыбаков трактовал эти расстройства как «циклофрению». Описывая понятие «маниакально – депрессивный психоз» Э. Крепелин, тем самым, подчеркивал наличие циркулярности в течение заболевания, но при этом допускалось, что эти психозы могут быть как биполярными, так и монополярными. Для Э. Крепелина особое значение приобрела смена маниакального и депрессивного приступов или, что еще более значительно, сосуществование в рамках одного приступа обоих аффективных расстройств в виде «смешанного» аффективного приступа.

Таким образом, для диагностики маниакально – депрессивного психоза стало насущным изучение семиологии аффективной патологии. Следует отметить, что большая доля исследований посвящена изучению депрессивных расстройств, тогда как изучению маниакальных состояний посвящено значительно меньше работ. Это связано с большей частотой именно депрессивных расстройств, тогда как больные с манией, а особенно с гипоманией, реже обращаются за психиатрической помощью.

В классической психиатрии принято выделять маниакальную триаду, характеризующуюся повышенным настроением, ускорением ассоциативных процессов и чрезмерным стремлением к деятельности. Однако отдельные компоненты маниакальной триады могут быть выражены неравномерно, что предопределяет выделение простых и сложных маниакальных синдромов [1].

Если в картине мании преобладает веселость, а ускорение мышления и стремление к деятельности выражены нерезко, то в таких случаях говорят о непродуктивной или веселой мании. Если ускорение ассоциативного процесса у больных достигает степени бессвязности, а стремление к деятельности беспорядочно и хаотично, то говорят о спутанной мании. Преобладание в картине мании раздражительности, гневливости, придирчивости свидетельствует о гневливой мании.

Сложные маниакальные синдромы сопровождаются развитием расстройств более глубоких регистров поражения психической деятельности, выходящих за рамки облигатных симптомов мании. Выделяют следующие сложные маниакальные синдромы: бредовые маниакальные состояния, маниакальные состояния с дурашливостью, маниакальные состояния с развитием острого чувственного бреда, маниакальные состояния с развитием онейроидно – кататонических расстройств.

В соответствии с современной номенклатурой психических и поведенческих расстройств маниакальные состояния наблюдаются в структуре не только аффективных и шизоаффективных заболеваний, но и при других патологических состояниях.

А. С. Тиганов, Г. П. Пантелеева, О. П. Вертоградова и др. [3] сопоставили диагностические критерии МКБ-10 и традиционной отечественной классификации следующим образом.

1. Монополярному депрессивному типу аффективного психоза соответствует в МКБ-1 – «Рекуррентное депрессивное расстройство» F33+F33.9.

2. Монополярному маниакальному типу аффективного психоза соответствует рубрика МКБ-10 «Другие биполярные аффективные эпизоды (рекуррентные маниакальные эпизоды)» F31.9+F39.

3. Биполярному типу аффективного психоза с преобладанием депрессивных расстройств в МКБ-10 соответствует «Биполярное аффективное расстройство, другие биполярные аффективные расстройства (биполярное расстройство, тип II), депрессивный эпизод» F31+F31.8+F32.3.

4. Биполярному типу аффективного психоза с преобладанием маниакальных расстройств в МКБ-10 соответствует «Биполярное аффективное расстройство, маниакальный эпизод» F31+F30.

5. Отчетливо биполярному типу аффективного психоза в МКБ-10 соответствуют рубрики «Биполярное аффективное расстройство, маниакальный и депрессивный эпизоды» F31+F30+F32.

В американской психиатрической классификации DSM‑IV [2] выделяются следующие виды биполярных аффективных расстройств:

1. Биполярное расстройство I типа. Симптомы соответствуют критериям маниакального либо смешанного эпизода и обычно настолько выражены, что требуется госпитализация. Может наблюдаться большой депрессивный или гипоманиакальный эпизод.

2. Биполярное расстройство II типа. У пациента наблюдается не менее одного большого депрессивного эпизода и не менее одного гипоманиакального, но не маниакального эпизода.

3. Биполярное расстройство с быстрым чередованием эпизодов. Чередующиеся маниакальные и депрессивные эпизоды с промежутком 48–72 ч. Биполярное расстройство со смешанными или быстро сменяющими друг друга эпизодами носит более тяжелый хронический характер, чем биполярное расстройство без чередования эпизодов.

4. Мания у подростков. Признаки маниакального синдрома, проявляющиеся в виде злоупотребления психоактивными веществами, алкоголизма, антисоциального поведения.

5. Циклотимическое расстройство. Менее тяжелое, чем биполярное расстройство, с чередующимися периодами гипомании и умеренно выраженной депрессии. Хроническое состояние без психотических явлений. Симптомы должны наблюдаться на протяжении не менее 2–х лет.

В классификации МКБ-10 «Циклотимия» F34.0 находится вне рамок биполярного аффективного расстройства и относится к группе «Хронических (аффективных) расстройств настроения» F34.

Кроме I и II типов биполярного аффективного расстройства выделяется III тип расстройства, при котором гипомания ассоциируется с приемом антидепрессантов и также депрессии на фоне гипертимического темперамента или наличием биполярного аффективного расстройства в семейном анамнезе.

Таким образом, при диагностике маниакального состояния следует учитывать структуру психопатологических проявлений маниакального синдрома (простой или сложный синдром), тяжесть клинических проявлений (гипомания или мания), особенности течения аффективных расстройств. Точная диагностика маниакального состояния предопределяет последующую терапевтическую стратегию.

Основные препараты для лечения маниакальных состояний

В течении трех десятилетий основным препаратом для лечения рекуррентных аффективных расстройств был литий (соли лития: карбонат, глюконат, сульфат, хлорид, цитрат, оксибутират, пролонгированные препараты). Основной механизм действия солей лития заключается в увеличении обратного захвата свободного норадреналина пресинаптическими адренергическими окончаниями в ЦНС и антисеротониновым влиянием. Действуя как антагонист натрия и вытесняя его из клеток, литий вмешивается в процесс переноса моновалентных катионов через клеточную мембрану. Эффективность лития была установлена в пределах терапевтического диапазона уровня концентрации препарата в крови. Однако у значительной части больных при лечении литием наблюдалась недостаточная терапевтическая эффективность при выраженной непереносимости препарата – 75 % больных, принимающих это средство, испытывали побочные явления со стороны почек, желудочно – кишечного тракта, тиреоидной или нервной системы. Выявилось, что литий обладает слишком узким терапевтическим индексом и многочисленными побочными свойствами, которые ограничивают возможности его широкого применения, особенно при длительной поддерживающей терапии [4].

В сравнении с антипсихотическими препаратами, которые применялись до введения препаратов лития в клиническую практику, литий признан более эффективным средством. Вместе с тем, в некоторых случаях антипсихотические препараты являются единственно приемлемыми из‑за несоблюдения больным режима приема лекарств. Интересно отметить, что низкие дозы галоперидола при лечении больных шизоаффективными расстройствами также эффективны, как и высокие дозы этого препарата [5].

В последние годы появились данные об особенностях антиманиакального действия новых антипсихотических средств – клозапина, рисперидона, оланзапина, кветиапина.

Среди препаратов с перспективным применением при фазнопротекающих аффективных и шизоаффективных психозах следует отметить антиконвульсанты. Первым антиконвульсантом, который стал применяться в этих случаях, является карбомазепин, и более новые препараты – производные вальпроевой кислоты.

Объяснение механизма действия антиконвульсантов противоречивы. Предполагается, что нормотимическим эффектом обладают препараты, способные оказывать воздействие на нескольких уровнях психической регуляции  [6].

Наличие нормотимического эффекта у антиконвульсантов позволило распространить модель амигдалярного киндлинга на патогенез аффективных нарушений. Согласно данной модели, существование при аффективных психозах длительных, периодических, подпороговых раздражений приводит к истощению потенциала ГАМК – ергической системы. Нормотимический механизм действия связывается как с блокадой неспецифических раздражений мозговых структур, так и с ингибированием синаптических путей ГАМК – ингибирование трансаминаз в гиппокампе, базальных ганглиях и коре головного мозга.

Помимо этого механизма, нормотимики оказывают угнетающее воздействие на синаптическую передачу, влияя на киндлинг – процесс на другом уровне, например, на холинергическую и адренергическую системы.

По данным С. Н. Мосолова с соавт. [7], при фазнопротекающих психозах карбамазепин назначается в таблетках по 0,2 после еды. Наращивание дозы происходит постепенно по мере адаптации к препарату от 1–2 таблеток в первую неделю с последующим увеличением на 1 таблетку в неделю. Доза распределяется на 3–4 приема в день, большая доза принимается на ночь. Замедленный темп наращивания дозы карбамазепина связан с возникновением в первые дни лечения при резком повышении дозы временных побочных явлений в виде тошноты, сонливости, вялости, мышечной слабости, диплопии, дизартрии, головокружений, атаксических нарушений походки и координации движений. Карбамазепин назначается больным в период ремиссии или на этапе ее формирования после перенесенного приступа аффективной и шизоаффективной структуры. Оптимальную дозу в большинстве случаев удается установить через месяц лечения, обычно она варьирует от 0,6 до 1,0 г в сутки, реже – выше 1,4 г.

В процессе дальнейшего приема карбамазепина при недостаточной эффективности можно корректировать дозу. Показанием для коррекции дозировок служит появление у больных в ремиссии аффективных колебаний субклинического уровня, в виде гипоманий или субдепрессий.

Первые сообщения об положительном действии вальпроатов (ВПА) при лечении аффективных расстройств появились в 60–х годах. Первоначально ВПА применялись в сочетании с антипсихотическими препаратами для лечения острых маниакальных состояний. Отмечалось, что сочетанное применение нейролептиков и ВПА позволяло существенно снизить дозировку антипсихотических средств. Первым препаратом, из группы ВПА, зарегистрированным FDA в качестве средства для лечения маниакальной фазы при биполярном аффективном расстройстве был Дивалпроэкс натрия или Депакот® – препарат, состоящий из вальпроата натрия и вальпроевой кислоты. В ходе мультицентрового исследования с использованием двойного слепого метода и рандомизированным назначением терапии в сравнении с литием и плацебо был доказан эффект дивалпроэкса [8,9]. Из группы ВПА в клинической практике хорошо зарекомендовал себя Депакин (в 1 таблетке содержится 300 или 500 мг), который применяется дважды или трижды в день или депакин – хроно. Таблетки Депакин – хроно обеспечивают медленное высвобождение препарата. (1 таблетка Депакина Хроно 300 мг содержит 199,8 мг вальпроата натрия и 87 мг вальпроевой кислоты). Рекомендуется следующая дозировка Депакин Хроно. Начальная дозировка: 600–750 (10–20 мг/кг массы тела в сутки. Средняя суточная доза: 1000–2000 мг (20–30 мг/кг/сутки). Рутинный мониторинг концентрации вальпроата в плазме крови не требуется. Отмечена эффективность ВПА как у больных ранее положительно реагировавшиеся на литий, так и у больных, которые были резистентны к лечению литием, что указывает на более широкий терапевтический спектр ВПА. Механизм действия ВПА окончательно не выяснен. Полагают, что вальпроаты способствуют повышению концентрации в ЦНС гамма – аминомаслянной кислоты, ингибируя фермент ГАМК – трансферазу.

Из других противосудорожных препаратов, применяемых в качестве нормотимиков, имеется опыт в отношении Ламотриджина, который самостоятельно или в сочетании с другими противосудорожными средствами обладает быстрым и продолжительным стабилизирующим настроение действием [10]. При использовании сочетания ламотриджина и вальпроата натрия, дозу первого препарата следует снижать наполовину.

Отдельные сообщения, свидетельствующие об определенном стабилизирующем настроение действии габапентина при терапевтически резистентном биполярном расстройстве с сочетанными фазами.

Бензодиазепины также назначаются при маниях в сочетании с литием. Наиболее часто применяется лоразепам и клоназепам в связи с быстрым воздействием на симптоматику. Главным преимуществом назначение бензодиазепинов является купирование некоторых вторичных признаков обострения, например бессонницы, ажитации, панического состояния и других проявлений тревоги. Относительными противопоказаниями для применения бензодиазепинов являются следующие: злоупотребление алкоголем и другими психоактивными веществами, парадоксальная реакция на бензодиазепины и повышенная чувствительность к ним, закрытоугольная глаукома, беременность. Средние суточные дозы лоразепама для лечения мании составляют 12–13 мг, а обычные дозы клоназепама от 2 до 16 мг/сут [4].

Принципы лечения маниакальных расстройств

Принципы лечения сходны для всех форм маниакальных расстройств. Лечение должно носить комплексный характер и включать в себя медикаментозные и немедикаментозные методы. В зависимости от тяжести мании и особенностей ее течения выбор условий терапии определяется состоянием пациента. Эффективность медикаментозной терапии повышается при присоединении к биологическому лечению психотерапии и социальной работы. Терапия маниакальных расстройств складывается из трех этапов: купирующего, стабилизирующего и профилактического.

А. Терапия острой фазы маниакального расстройства  

Наличие клинических симптомов мании и расстройств поведения свидетельствуют о необходимости психиатрического консультирования. Целью лечения острой фазы маниакального расстройства является достижение ремиссии. Критерии ремиссии при аффективных расстройствах являются: 1) отсутствие симптомов психического расстройства; 2) восстановление социально – психологических функций. Перед началом терапии маниакального расстройства требуется:

– оценить угрозу пациента для себя или окружающих в целях выбора места лечения (амбулаторно или стационарно);

– выбрать адекватный состоянию пацианта стабилизатор настроения;

– выбрать дополнительные способы лечения в зависимости от симптоматики расстройства (биологическую, социальную и психотерапию);

– оценить риск развития побочных эффектов и наметить программу мониторинга за состоянием пациента (например, контроль за уровнем лития в плазме; уровень пролактина и т. п.).

При выборе лекарственного средства следует ориентироваться на основную и дополнительную психопатологическую симптоматику.

По современным представлениям и рекомендациям международных экспертов на этапе купирующей терапии препаратами выбора при маниакальных (гипоманиакальных) эпизодах являются стабилизаторы настроения. При психотических проявлениях требуется назначение антипсихотического препарата. В таблице 1 приведены стратегии лечения маниакальных расстройств в зависимости от особенностей симптоматики.

Таблица 1. Стратегии лечения маниакальных состояний  

 

Выбор стабилизатора настроения

Выбор препарата среди стабилизаторов настроения проводится между солями лития (карбонат лития, оксибутират лития), карбамазепином и вальпроатами (конвульсофин, орфирил, депакин). Применение ламотриджина (ламиктала) при маниакальных состояниях еще недостаточно изучено. По мнению международных экспертов выбор стабилизатора настроения при первом маниакальном эпизоде проводится следующим образом (табл. 2). Отмечено, что Депакин Хроно уменьшает тяжесть мании не менее эффективно, чем Литий и обеспечивает хороший ответ на терапию [12].

Состояния смешанной мании рассматриваются как наиболее устойчивые к терапии. Данная форма биполярных расстройств плохо поддается терапии литием. Установлено, что препараты лития эффективны лишь у 30–40 % больных со смешанными состояниями. Депакин Хроно у пациентов со смешанной манией оказался значительно эффективнее лития.

Другой важной проблемой для лечения являются аффективные состояния с частой сменой фаз – четыре и более эпизодов биполярного расстройства в год. У 72–82 % больных с этими состояниями препараты лития оказываются мало эффективными. В исследованиях, проведенном среди больных с биполярным расстройством с частой сменой фаз, Депакин Хроно полностью купировал симптомы заболевания у 80 % пациентов со смешанной манией. При классической мании с частой сменой фаз применение Депакин Хроно привело к полному избавлению от симптомов у 74 % больных.

Таблица 2. Стратегия вибора стабилизатора настроения в зависимости от особенностей маниакального состояния  

 

 

При назначении стабилизаторов настроения учитываются противопоказания к их применению, представленные в таблице 3.

Таблица 3. Противопоказания к назначению стабилизаторов настроения  

 

Выбор антипсихотического средства при маниях

Выбор антипсихотического средства зависит от клинических проявлений мании (табл. 4). Большинство экспертов отдает предпочтение оланзапину и рисперидону, как лекарственным средствам первой линии в качестве комбинированного лечения психотической мании, эйфорической мании и смешаных состояний. К эффективным антипсихотическим средствам относят также кветиапин и зипразидон.

Таблица 4. Выбор антипсихотического средства в зависимости от типа мании  

 

 

При выборе антипсихотика необходимо оценивать, помимо клинических показаний, признаки, указывающие на противопоказания для их назначения. В таблице 5 приведены факторы, влияющие на выбор антипсихотического средства.

Таблица 5. Выбор антипсихотических препаратов (АПП) в случаях отягощенного анамнеза  

 

 

Кроме основных средств, применяемых для лечения маниакальных состояний, используются дополнительные средства. В таблице 6 приведены дополнительные виды лекарственной терапии, применяемые при различных маниакальных состояниях.

Таблица 6. Терапевтические цели и способы дополнительной терапии маниакальных состояний  

 

 

При отсутствии клинического результата при лечении мании в течение 2 недель рекомендуется перевести пациента на другой стабилизатор настроения. При лечении препаратами лития рекомендуется назначение вальпроатов, а при лечении вальпроатами – препаратов лития. При неэффективности стабилизаторов настроения используют дополнительно антипсихотические средства, бензодиазепины. При неэффективности лечения маниакального состояния комбинацией стабилизатора настроения и антипсихотика в течение 10 дней, рекомендуется сменить сначала антипсихотик, а затем использовать такие способы лечения, как ЭСТ.

В таблице 7 приведены альтернативные варианты лечения резистентних маниакальных состояний.

Б. Терапия мании в стадии стабилизации психического состояния  При переходе к этой стадии терапии маниакального состояния необходимо повторно оценить состояние пациента для выявления резидуальной симптоматики. Целью лечения является стабилизация ремиссии. Если психопатологическая симптоматика отсутствует в течение шести месяцев, то это свидетельствует о полном прекращении маникального приступа. Этот факт подтверждается после полной отмены терапии.

Таблица 7. Альтернативне варианты лечения резистентних маниакальных состояний  

 

 

Этап стабилизирующей терапии должен продолжаться не менее двойного срока самого маниакального эпизода, то есть 4–6 месяцев. Поддерживающая терапия проводится тем препаратом, на котором был достигнут эффект при лечении острой фазы мании (вальпроат, литий или комбинация вальпроата и лития). Терапевтическая стратегия при появлении мании во время поддерживающей терапии представлена в таблице 8.

Таблица 8. Терапевтическая стратегия при обострении мании во время поддерживающей терапии  

 

 

Выбор стабилизатора настроения для замены при обострении маниакального состояния представлен в таблице 9.

Таблица 9. Выбор стабилизатора настроения при обострении маниакального состояния  

 

 

В. Лечение маникального состояния в стадии поддерживающей терапии  Целью данного этапа терапии является профилактика возможного обострения заболевания в будущем, долечивание резидуальной симптоматики и улучшение социально – психологического функционирования пациента в полном объеме (AHCPR 1993; American Psychiatric Association 2000). Этап профилактической терапии может длиться от 6 до 12 месяцев.

Чаще всего на этапе поддерживающей терапии рекомендуется применение стабилизаторов настроения. Антипсихотическое средство рекомендуется отменять после завершения лечения острой фазы маниакального эпизода. Лишь у некоторых пациентов с коморбидными маниакальными расстройствами оправдано использование в стадии поддерживающей терапии антипсихотического средства. Препаратами выбора в этих случаях являются атипичные антипсихотики – оланзапин, рисперидон, кветиапин. Литий имеет преимущество по сравнению с плацебо в предупреждении рецидива заболевания у тех больных, которые хорошо переносять препараты лития. Терапию следует продолжать как можно дольше, но не менее 1–2 лет. Вместе с тем, имеются данные, что у больных с положительной реакцией на литий его отмена провоцирует наступление фазових состояний и рецидив заболевания. Таким образом, у больных наступает зависимость от терапии.

При лечении маниакального состояния следует учитывать клиническую психопатологическую структуру расстройства, сопутствующую психическую и соматическую патологию, тип течения и стадию заболевания. Терапевтическая стратегия маниакальных расстройств строится в соответствии с концепцией этапного лечения: а) лечение острого маниакального эпизода; б) лечение на стадии стабилизации состояния и в) поддерживающее/противорецидивное лечение. Препаратами первого выбора при лечении маниакальных состояний в большинстве случав являются стабилизаторы настроения, среди которых наиболее универсальными свойствами обладают вальпроаты. Препаратом выбора среди которых является Депакин Хроно.

Литература

1. Блейхер В. М., Крук И. В. Толковый словарь психиатрических терминов / Под ред. канд. мед. наук С. Н. Бокова. – Воронеж: Изд. НПО «МОДЭК», 1995. – 640 с.

2. Клиническая психиатрия: пер. с англ. Доп. // гл. ред. Т. Б. Дмитриева. – М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1998. – 505 с.

3. Тиганов А. С., Пантелеева Г. П., Вертоградова О. П. и др. Систематика и диагностические критерии эндогенных психозов в свете Международной статистической классификации болезней – десятый пересмотр (МКБ-10) // Журн. невропатол. и психиатр. – 1997. – Т.97, № 10. – С.4–10.

4. Принципы и практика психофармакотерапии: Пер. с англ. С. А. Малярова / Ф. Дж. Яничак, Дж. М. Дэвис, Ш. Х. Прескорн, Ф. Дж. Айд мл. – К.: Ника_Центр, 1999. – 728 с.

5. Janicak P. G., Javaid J. I., Sharma R. P., Leach A., Dowd S., Davis J. M. Randomly assigned haldol plasma levels for acute psychosis. New Research Program and Abstracts AFA Annual meeting, Philadelphia, PA, May 21–26, 1994. – P.125 (#267).

6. Мосолов С. Н., Кузавкова М. В. Вторичная фармакопрофилактика рецидивов фазнопротекающих эндогенных психозов. // Новые достижения в терапии психических заболеваний / Под ред. проф. С. Н. Мосолова. – М.: Изд БИНОМ, 2002. – С.331–344.

7. Мосолов С. Н., Костюкова Е. Г., Кузавкова М. В. Профилактическое применение антиконвульсантов при фазнопротекающих эндогенных психозах (сравнительное изучение карбамазепина, вальпроата натрия и солей лития) // Антиконвульсанты в психиатрической и неврологической практике. – СПб.: Медицинское информационное агентство, 1994. – С.72–128.

8. Brown R. U. S. Experience with valproate in manic‑depressive illness: A multicenter trial. // J. Clin. Psychiat. – 1989. V.50, № 3. – P. 13–16.

9. Bowden C. L., Brugger A. M., Swann A. C., et al. Efficacy of divalproex vs lithium and placebo in the treatment of mania. // JAMA – 1994. —Vol. 271, № 12. – P. 918–924.

10. Ahmed M., Morriss R. Assessment and Management of Rapid‑Cycling Bipolar Affective Disorder.// Advances in Psychiatric Treatment. – 1997. – Vol. 3, Issue 6, Nov. – P. 367–373.

11. MacQueen G. M., Trevor Young L. Bipolar II Disorder: Symptoms, Course, and Response to Treatment // Psychiatric Services – 2001. – Vol. 52, № 3. – P.358–361.

12. Sachs G. S. et al. The Expert Consensus Guideline Series. Medication Treatment of Bipolar Disorder 2000. Postgrad. Med. Special Report 2000 (April). – P. 1–104.