Клиническое наблюдение - стентирование левой ВСА

Авторы наблюдения: Jean Claude Laborde и Irene Bossi, Clinique Pasteur, Toulouse, France.

Клинический случай:

Мужчина, 79 лет.

Факторы риска: курит, артериальная гипертензия, дислипемия.

Клинические данные:

В течение 3-х лет клиника нестабильной стенокардии. За з года до вмешательства - ПНМК в бассейне правой СМА. При дуплексном сканировании - двусторонний стеноз ВСА, критический стеноз левой ВСА. КТ головного мозга - без патологии.

Операция:
Каротидная ангиопластика со стентированием левой ВСА.

При планировании картидной ангиопластики, особенно левой ВСА, следует обратить внимание на :

· угол между устье ВСА и дугой аорты,

· степень атеросклеротического поражения дуги аорты и ОСА.

Острый угол и выраженный атеросклероз затрудняют техническое выполнение операции.

Избирательное стентирование может быть выполнено больным с симптомными стенозами внутричерепных сегментов сонных артерий и их ветвей. Для этих целей применяются коронарные стенты диаметром до 4 мм или разработанные в последние годы специализированные каротидные стенты. Опыт подобных вмешательств еще недостаточен для того, чтобы рекомендовать их к широкому применению.

Реваскуляризация головного мозга при окклюзии ВСА долгое время оставалась неразрешимой проблемой. Высокий уровень осложнений операций тромбинтимэктомии из ВСА при хронической окклюзии вынудили отказаться от тактики прямых вмешательств. Многочисленные исследования по этой проблеме показали, что ведущей причиной прогрессирующей сосудисто-мозговой недостаточности при окклюзии ВСА является недостаточность естественного коллатерального кровоснабжения мозга. Недостаточность кровообращения приводила к развитию повторных инсультов в 9-12% наблюдений в течение первого года, 20-50% в течение пяти лет с летальностью до 40%. Одним из наиболее адекватных способов повысить уровень перфузионного давления в бассейне окклюзированной артерии служит создание обходного шунта.

Идея операции высказана в 1912 году E.Crutrie, а в 1967 году Donaghy и Yasargil сообщили о первом успешном опыте создания ЭКСТРА-ИНТРАКРАНИАЛЬНОГО МИКРОСОСУДИСТОГО АНАСТОМОЗА (ЭИКМА) между поверхностной височной и средней мозговой артериями при хронической окклюзии внутренней сонной артерии. Операция получила широкое распространение в 70-80-х годах. В ряде работ отмечался как профилактический, так и выраженный лечебный эффект операции при легком и умеренно выраженном неврологическом дефиците после завершенного инсульта.

До 1982 года нейрохирурги всего мира стали применять ЭИКМА не только при окклюзии ВСА и СМА, но и при эшелонированных стенозах, стенозах ВСА в экстракраниальных сегменте, окклюзии ОСА. Некоторые авторы предлагали создание ЭИКМА, как метод лечения больных с наличием клинической картины ишемического инсульта в бассейне сонной артерии при отсутствии какой-либо патологии по данным церебральной ангиографии (Schnidek P. et al., 1978). Но уже в это время некоторые авторы отмечали отсутствие ожидаемого эффекта у больных с ЭИКМА. Первоначально это связывали с давностью срока заболевания, в дальнейшем - с наличием выраженных клинических проявлений ишемического инсульта у части больных, с наличием хороших естественных путей коллатерального кровообращения или с отсутствием их. В тот период так и не удалось выработать единые показания для проведения операции создания ЭИКМА. На рабочем совещании, посвяшенном этим вопросам, было сказано, что в "настоящее время проще определить противопоказания к ЭИКМА, чем указать группу больных, которым она показана" (Купч А.Я., 1987).

Значительно усилило негативное отношение к этой операции опубликование результатов Международного кооперативного исследования (1976-1985), основным выводом которого явилось отсутствие роли ЭИКМА в предупреждении ишемического инсульта. Попытки доказать эффективность операции у пациентов с двусторонней окклюзией ВСА также не увенчались успехом, в связи с чем в большинстве стран Европы, США операция создания ЭИКМА не рекомендуется в качестве мер профилактики инсульта у больных с церебральным атеросклерозом. В ходе исследования были также определены технические результаты операции. Проходимость микроанастомоза отмечена в 96% наблюдений. Периоперационная летальность составила 0.6%, инвалидизация - 2.5%. Несмотря на ранее публиковавшиеся результаты, профилактическая ценность операции оказалась такой же, как и приема аспирина. Однако, в дальнейшем, в публикациях и на VIII Международном симпозиуме по микрохирургическим анастомозам при церебральной ишемии во Флоренции (1986), прозвучала резкая критика методологии проведения исследования. Суммарное изучение отдаленных результатов, без учета показаний и противопоказаний к ЭИКМА, явилось одним из наиболее уязвимых мест исследования. В одном из докладов прямо прозвучала фраза: "Результаты кооперативного исследования хороши тем, что они позволили выявить группу больных, которым хирургическое лечение не показано". Рекомендацией симпозиума было предложение продолжения работы в направлении более четкой выработки показаний к проведению ЭИКМА и повторное кооперативное исследование с учетом выявленных замечаний (Diaz F.G. et al,1987). Исследования по этой теме продолжаются, количество оперированных больных растет, предлагаются новые методики операции, разрабатываются уточненные показания.

Диагностический комплекс не отличается от того, что используется при обследовании пациентов с церебральным атеросклерозом, поскольку окклюзия ВСА есть, по сути, 100% стеноз. Особое внимание уделяется оценке состояния коллатерального кровоснабжения пораженного полушария и состоянию церебрального перфузионного резерва. Доказано, что гемодинамическая эффективность ЭИКМА является необходимым условием показаний к проведению операции.

Клинический и профилактический эффект может быть получен только при адекватном функционировании вновь созданного пути коллатерального кровоснабжения мозга. Основным условием гемодинамической значимости ЭИКМА является исходная недостаточность естественного коллатерального кровоснабжения пораженного каротидного бассейна, критерием чего выступает критически низкая или инвертированная сосудисто-мозговая реактивность (по результатам функциональной нагрузки с углекислым газом), что может быть определено при допплерографическом исследовании.

Факторами, влияющими на клиническую и профилактическую эффективность ЭИКМА, являются: тип нарушения мозгового кровообращения, степень неврологических нарушений накануне операции, размеры и локализация очагов ишемического повреждения мозга по данным КТ и степень гемодинамической эффективности анастомоза.

Современные показания к операции создания ЭИКМА при атеросклеротических поражениях каротидного бассейна могут быть сформулированы следующим образом:

- Иноперабельное сегментарного поражения магистральных сосудов (ВСА/СМА), недоступное для экстракраниальной хирургической коррекции.

- - Клинически симптомное течение ишемической болезни головного мозга с проявлениями в виде преходящих нарушений мозгового кровообращения, обратимого ишемического неврологического дефицита (малого инсульта), и последствий завершенного инсульта с легкими остаточными явлениями.

- - Отсутствие в веществе головного мозга обширных и глубинных постишемических изменений с преобладанием функциональных (обратимых) над органическими.

- - Декомпенсированная циркуляторная недостаточность в бассейне ипсилатеральной СМА. - Отсутствие признаков кардиогенной эмболии.

Критериями декомпенсированной недостаточности кровообращения в СМА на стороне окклюзии ВСА (или иных поражений каротидного бассейна) являются:

· недостаточность структурного компенсаторного резерва (дефицит источников и путей коллатерального кровоснабжения мозга);

· отсутствие или инверсия сосудисто-мозговой реактивности и ауторегуляции.

Транскраниальная допплерография является оптимальным диагностическими средством для определения степени циркуляторной недостаточности в каротидном. Допплерографическими критериями вышеприведенных пунктов являются:

- выраженное снижение средней линейной скорости кровотока в СМА (индекс асимметрии более 25%);

- - выраженное снижение индекса периферического сопротивления в СМА (трансмиссионный индекс пульсаций <0.5);

- - наличие функционирующего назоорбитального анатомоза и корковых коллатералей из системы задней мозговой артерии;

- - снижение индексов реактивности при нагрузке с углекислым газом и коэффициентов ауторегуляции ниже критических значений или инверсия реакций.

В качестве основных в настоящее время условно выделяют т.н. “лечебные”, “профилактические” и “защитные” показания к созданию ЭИКМА (Спиридонов А.А. с соавт., 2000).

В случаях сочетания окклюзии ВСА с поражением других магистральных артерий шеи первоочередные вмешательства выполняют на внечерепных отделах для обеспечения максимально благоприятных условий для функционирования ЭИКМА.

Внедрение микрохирургической техники повысило эффективность нейрососудистых вмешательств, но определенный риск технического брака при этих операциях существует. В связи с этим получили развитие и совершенствуются методы оценки кровотока в сосудах в ходе манипуляции. Тщательный контроль качества микрососудистой реконструкции является залогом окончательного успеха и создания функционирующего микроанастомоза (Рис. 7).

В послеоперационном периоде оценку функционирования микрососудистого анастомоза осуществляют также с использованием ультразвуковых допплеровских систем как линейных, так и сканирующих, что позволяет ориентировочно оценивать объемных кровоток в анастомозе, который составляет от 40 до 200 мл/мин.

Профилактический эффект операции создания ЭИКМА зависит как от степени компенсации неврологический функций до операции, так и от гемодинамической значимости анастомоза (Таблица 6).

Таблица 6. Профилактическая эффективность ЭИКМА при различных степенях неврологических нарушений и типах анастомоза (% больных свободных от ишемического инсульта) (Спиридонов А.А. с соавт., 2000).

Таким образом, факт окклюзии магистрального сосуда еще не является основанием к выполнению вмешательства. Только тщательный отбор, основанный на клиническо-гемодинамических критериях, позволяет определить группу пациентов, нуждающихся в реваскуляризации мозга путем создания ЭИКМА.

Послеоперационное ведение пациентов после реконструктивных и реваскуляризирующих вмешательств должно включать тщательный мониторинг неврологических функций; коррекцию нарушений системной гемодинамики, прежде всего артериальной гипертензии; контролируемую медикаментозную терапию. Основной медикаментозного лечения являются препараты, влияющие на систему гемостаза. Препаратом выбора остается аспирин (100-325 мг в сутки) в сочетании с курантилом (300 мг в сутки). В случае повторения тромбоэмболических эпизодов назначается непрямой антикоагулянт (фенилин, пелентан, варфарин) в дозе, обеспечивающей снижение протромбинового индекса до 60-80%.

Каждые 6 месяцев необходимо проводить контрольные обследования, имеющие целью оценить состояние артерии в зоне реконструкции, для чего целесообразно применять ультразвуковые методики. При выявлении рестеноза пораженного сегмента принимают решение о показаниях к повторной операции.

Несомненно, внедрение даже “поголовной хирургической санации” не решит проблему инсульта в нашей стране, отличающейся крайне низким уровнем профилактики заболеваний сердечно-сосудистой системы. Несмотря на то, что лишь 20% острых нарушений мозгового кровообращения происходят вследствие облитерирующего поражения крупных артерий мозга, своевременная хирургическая коррекция способствует предупреждению сосудистых катастроф в наиболее ценной, в социальном плане, группе трудоспособного населения.