Предраковые заболевания шейки матки

Дисплазии.В анамнезе позднее наступление менархе и большое количест­во родов и абортов, сопровождавшихся травматизацией шейки матки. Для эпителиальных дисплазии характерно нарушение созревания и дифференцировки клеток плоского многослойного эпителия, покрываю-шего шейку матки.

Выделяют три основные формы дисплазий простую, или легкую, средней тяжести и тяжелую. При простых формах дисплазии отмечается умеренная пролиферация эпителиальных клеток базальных и параба-зальных слоев; при этом клетки сохраняют нормальное строение и полярность расположение Отмечается дискариоз в отдельных клетках базального и парабазального слоев. При умеренно дисплазии патологический процесс захватывает около половины эпителиального пласта. Явления дискариоза наблюда­ются во многих клетках; пролиферирующие клетки имеются во всех слоях эпителиального пласта. Для тяжелой дисплазии характерны выраженная пролиферация базальньных и парабазальных клеток, гиперхроматоз ядер, ядра крупные, часто встречаются митозы. Нормальное созревание и дифференцировка клеток происходят лишь в самом поверхностном отделе эпителиально­го пласта.

Клиника. Не сопровождается характерными симптомами. Дисплазия. как правило, развивается на фоне длительно существующих рецидивирующих псевдоэрозий. Однако дисплазии могут возникнуть и на патологически неизмененной шейке матки. Характерно длительное, хроническое течение, относительное постоянство симптомов, недоста-точная эффективность консервативной терапии, возникновение рециди­вов после проведенного лечения. Кольпоскопическая картина дисплазии характеризуется эктопией, эпидермизацией и дискератозом.

К клиническим проявлениям водянистые бели; нарушение менструального цикла типа мено- и метроррагий, скудные кровянистые выделения до и после менструации; скудные кратковременные контактные кровянистые выделения после половых сношений, гинекологического осмотра. Проба Шиллера при нанесении раствора Люголя на поверхность шейки матки вся она равномерно окрашивается в темно-коричневый цвет. В случае возникно­вения дефекта, при замещении его цилиндрическим эпителием, дисплазии эти участки не прокрашиваются.

Цитологические критерии: К частным критериям относятся вакуолизация цитоплазмы, накопление в ней кератогиалина, характерный тип секреции клеток (голокри­новый, апокриновый, мерокриновый).

Различают простую, или обзорную, и расширенную кольпоскопию. Расширенная кольпоскопия проводится с нанисенем на шейку матки 3% раствора уксусной кислоты и последующим кольпоскопическим исследованием. К расширенной кольпоскопии относится изучение слизистой оболочки шейки матки через цветные (зеленые и желтые) фильтры, а также осмотр при воздействии ультразвука для выявления более четких контуров кровеносных сосудов. Прицельная, или конусовидная, биопсия с выскабливанием слизистой оболочки канала шейки матки. Производится с наиболее измененного участка шейки матки. Флюоресцентная кольпоцервикоскопия - гистохи-мичёский метод исследования тканей с применением УФ-освешения. Нормальная слизистая оболочка влагалищной части шейки матки характеризуется темно-сиреневым, синим и фиолетовым свечением. Очаги внутриэпителиального и начального инвазивного рака отличают-ся ярко-желтым свечением. При выраженном раке с некрозом и кровоизлияниями флюоресценция отсутствует.

Лечение. Медикаментозное в виде мазевых аппли­каций. В состав мази или эмульсии обычно входят лекарственный препарат с выраженным антимикробным действием и жировая основа (масло облепихи, шиповника, рыбий жир и др.). Лечение мазевыми тампонами проводят в течение 2-3 нед. В качестве химической коагуляции  применяот солкогин. Основным методом лечения - диатермокоагу-ляция. Ее обычно выполняют перед менструацией с тем, чтобы избежать возникновения эндометриоза шейки матки. Образовавшийся струп обычно отпадает на 10-й день, а полная эпителизация шейки матки происходит через 2 мес.

Радикальным и менее травматичным методом лечения дисплазии шейки матки является лазерное воздействие. Этот метод может Применяться в амбулаторных условиях без предварительной анестезии. Больным с выраженными анатомическими изменениями шейки матки (старые разрывы, эктропион и др.) в основном проводится хирургичес­кое лечение (клиновидная или высокая ампутация шейки матки ).

Рак шейки матки

Гормональная теория относят рак шейки матки к группе гормональнозависимых опухолей. Подтверждением данного положения служит сравнительно частое обнаружение различ­ных гиперпластических процессов (полипы, эндометриоз, миома), на фоне которых нередко происходит развитие злокачественной опухоли. Нарушения иннерва­ции и трофики шейки матки, возникающие вследствие ее травматичес­ких повреждений во время родов и абортов. Воспалительно - инфекционные заболевания.

Преинвазивный рак шейки матки. Хар - но трансформация эпителия при отсутствии инфильтративного роста и метастазирования. Локализуется на границе преимущественно плоского многослойного эпителия с цилиндрическим (область наруж­ного зева).

Дагностика. Цитология - обнаружение выраженной дисплазии и лимфоидной инфильтрации с атипичными плоскоэпителиальными клетками. Гистология - атипический эпителий без нару­шения целостности базальной мембраны. Вся толща покровного эпителия шейки матки или 2/3 его замещена анаплазированными клетками разной степени дифференцировки.

Начало развития рака шейки матки (фаза начальной инвазии) часто протекает со стертыми клиническими проявлениями заболевания. В на­чале своего развития рак шейки матки обычно имеет вид небольшой язвочки или опухолевого разрастания, относительно поверхностного, ограниченного пределами шейки матки. Обычно наблюдаются бели с небольшой примесью кровянистых выделений, чаще всего в межменст­руальном периоде. Особенно большое диагностическое значение имеет появление таких выделений в постменопаузе.

При распространении опухоли, помимо кровянистых белей, возни­кают кровотечения, иногда обильные, нередко после поднятия тяжести, полового сношения, спринцевания и др.

В дальнейшем по мере развития рака происходит сдавление нервных окончаний и стволов в области малого таза, что сопровождается появлением болей. Боль может явиться также симптомом присоединив­шегося воспаления. Обычно боли локализуются в области крестца, поясницы, в нижних отделах живота. При распространенности опу­холевого процесса боли могут иррадиировать в бедро, прямую кишку.

Клинически выраженные формы рака шейки матки имеют экзофитный, эндофитный и смешанный характер. Экзофитная форма рака характеризуется разрастанием опухоли, внешне очень напоминающей цветную капусту. При эвдофитной форме раковый процесс имеет вид язвы с неровными краями, легко кровоточит при прикосновении. Смешанный тип опухоли характеризуют черты, присущие этим двум основным формам рака. При внутришеечной локализации процесса (рак слизистой оболочки шеечного канала) происходят уплотнение, гипер­трофия и деформация шейки матки (бочкообразная форма), причем поверхность шейки матки при осмотре в зеркалах не изменена. Для всех форм клинически выраженного рака шейки матки харак­терны потеря эластичности ткани и легкая кровоточивость.

Диагностика. При осмотре шейки матки с помощью зеркал находят изменения, присущие экзо- или эндофитной форме опухоли. При обработке шейки матки раствором Люголя на фоне темно-коричневой окраски неизмененных участков обнаруживают депигментированные поля, свидетельствую­щие об отсутствии гликогена в эпителии. При кольпоскопическом исследовании определяются стекловидный отек ткани, атипичные сосуды, очаги некроза и изъязвлений; по периферии опухолевого очага обнаруживаются различные эпителиаль­ные и сосудистые изменения, характерные для рака. Для определения степени распространения процесса за пределы шейки матки обязательно проводят влагалищно-ректальное исследова­ние, которое дает наиболее полную информацию о состоянии парамет-риев, крестцово-маточных мышц и органа в целом.

Гиперпластические процессы эндометрия

Железистая гиперплазия (железисто-кистозная и полиповидная форма), эндометриальные полипы (железистые и железисто-фиброзные), атипическая гиперплазия (аденоматоз, аденоматозные полипы)

Для железистой гиперплазии характерно отсутствие деления сли­зистой оболочки на базальный и функциональный слои. Количество желез увеличено, расположение их неравномерно, часть из них кистоз-но изменена, ядра вытянутые, с большим количеством хроматина, в строме отмечается густая сеть аргирофильных волокон. Железисто-кистозные гиперплазии и полипы эндометрия нередко сочетаются с миомой матки и эндометриозом. Эндометриальные полипы имеют овальную форму; в них различа­ют тело и ножку. Чаще всего полипы располагаются в области дна и углов тела матки. Различают полипы эндометрия, в структуре которых преобладают ткань его базального слоя. Кроме того, полипы могут возникать из функционального слоя слизистой оболочки. В зависимости от пре­обладания железистых структур или фиброзной ткани различают железистые и железисто-фиброзные полипы. Полипы из функционального слоя эндометрия чаще наблюдаются в молодом возрасте (до 40 лет) и сопровождаются симптомами гипер-полименореи. Полипы базального типа нередко сочетаются с полипами слизистой оболочки шейки матки и также сопровождаются длительными и обиль­ными менструациями, реже ациклическими кровотечениями.

Полипы фиброзного типа встречаются преимущественно у женщин в постменопаузе. Наиболее частым симптомом этих полипов являются кровотечения. Аденоматозные полипы относятся к предраковым заболеваниям эндометрия. Эти полипы характеризуются выраженной пролифера­цией эпителия желез и сравнительно часто переходят в рак.

1 Атипическая гиперплазия функционального и (или) базального слоев А Нерезко выраженная форма предраковых изменении Б Выраженная форма предраковых изменении

2. Очаговый аденоматоз в железистой (железисто-кистознои) и базальнои гиперпла­зии, полипах, диспластическом, атрофическом и малоизмененном функциональном и (или) базальном слоях эндометрия

А Нерезкая форма предраковых изменений Б Выраженная форма предраковых изменений

3. Аденоматозные полипы

А Нерезкая форма предраковых изменений Б. Выраженная форма предраковых изменений

Клиника. Нарушение менструального цикла, кровотечения, чаще циклического, реже ациклического характера. Иногда кровотечения возникают в сере­дине менструального цикла. Не менее характерно для этих больных срав­нительно позднее наступление постменопаузы. Нарушение жирового и углеводного обмена, белково-образовательной функции печени, функциональной активности щитовидной железы. По мере прогрессирования процесса наблюдаются небольшое увеличение размеров матки и ее более плотная консистенция. В даль­нейшем к этому присоединяется увеличение яичников с обеих сторон (кистозное их изменение). Иногда возникают гормонально-активные опухоли яичников, особенно у женщин пожилого возраста.

Диагностика. В амбулаторных условиях необходимо выделить группу больных, угрожаемых по развитию рака эндометрия. К этой группе должны быть отнесены женщины с: 1) поздним наступлением менопаузы; 2) ожире­нием; 3) сахарным диабетом и гипертонической болезнью; 4) рецидивирующими маточными кровотечениями и высокими показателями эстрогенной насыщенности организма в постменопаузе; 5) ановуляторными циклами. Цитология - наиболее характерны для предрака эндометрия гиперхромия ядер, увеличение их, развитие многоядерности, наличие атипичных мито­зов. Гистероскопическое исследование позволяет диагностировать гиперплазию, полипоз или рак эндометрия и одновременно исключить подслизистые узлы миомы, эндометриоз и некоторые другие заболева­ния. С целью установления характера патологии эндометрия применя­ется радиометрия с Р, с помощью которой можно выделить патоло­гические процессы с повышенным уровнем обмена веществ, что харак­терно для злокачественного превращения тканей. Высокая зона накоп­ления изотопа характерна для предраковых форм патологии эндомет­рия, а также для рака матки.

При гистерографии у больных с гиперпластическими процессами эндометрия находят неровность контуров матки, обусловленную избыточным разрастанием слизистой оболочки.

Лечение. Гормональная терапия. Прогестерон или чистые гестагены во второй половине цикла или комбинированные эстроген-гестагенные препараты с 5-го по 25-й день цикла В пременопаузе применяют эстроген-гестагенные препараты или 17-оксипрогестерон-капронат (17-ОПК), в постменопаузе - 17-ОПК. Препарат оказывает выраженное ингибирующее действие на продукцию гонадотропных гормонов (ФСГ, ЛГ) и местное подавляющее - на эндометрий.

Лечение больных с железистой и кистозной ги­перплазией и полипозом эндометрия. Внутримышечно прогестерон по 10 мг в течение 6-8 дней либо прегнин по 0,01 г 3 раза в день под язык в течении 18 дней. Подобных циклов проводится 4-6. При ановуляции гипоэстрогенного характера в первой половине цик­ла назначают микрофоллин (0,05 мг) в течение 14 дней, с 1 4—15-го дня применяют прогестерон или прегнин в течение 8 дней (всего 4—6 цик­лов). В пре- и постменопаузе назначаются эстроген-гестагенные препара­ты (ановлар, нон-овлон и др.) ежедневно в течение 4—6 мес или 17-ОПК по 250 мг внутримышечно 2 раза в неделю в течение 6 мес.

Лечение больных с полипами эндометрия. Эстроген-гестагенные препараты по контрацептивной схеме в течение 9—12 мес. 17-ОПК по 2 мл (250 мг) 12,5% 2 раза в месяц на 14-й и 19-й день менструального цикла в течение 9 мес.

Третий этап лечения проводится только больным репродуктивного возраста. С целью стимуляции овуляции применяют кломифен (кло-стильбегит) внутрь по 50 мг с 5-го по 10-й день менструального цикла в течение 6 циклов.

Всем больным на протяжении гормонального лечения возможно применение электрофореза йодида калия (20—30 процедур). Одновре­менно проводится лечение сопутствующих экстрагенитальных и гине­кологических заболеваний.

Рак Эндометрия

Выделяют два патогенетич. варианта рака эндометрия. При первом варианте на фоне предраковых заболеваний у женщин с гиперэстрогенным ановуляторным циклом, бесплодием, ожирением, диабетом, повышенным артериаль­ным давлением развивается высокодифференцированный железистый рак, который часто сочетается с гиперплазией миометрия, фемини­зирующими опухолями яичников и синдромом склерокистозных яич­ников. При втором- отсутствуют эндокринно-обменные нарушения, наблюдается атрофия эндометрия в сочетании с фиброзом яичников, происходит развитие низкодифференцированного железисто-солидного и солидного рака. Рак эндометрия чаще имеет вид экзофитной опухоли. Эндофитная и язвенно-инфильтративная формы встречаются реже. Лока­лизуется рак преимущественно в области дна матки. При распростра­нении опухоли поражаются миометрий, шейка матки. Метастазирование рака эндометрия происходит в основном лимфа­тическим путем с поражением лимфатических узлов наружной под­вздошной, общей подвздошной и аортальной групп. Поражение паховых и надключичных узлов наблюдается лишь в запущенных случаях. При расположении опухоли ближе к каналу шейки матки поражаются лимфатические узлы, расположенные около стенок малого таза в области подчревной артерии.

Стадия 1 — опухоль ограничена телом матки, 1) высокодифференцированная аденокарцинома; 2) дифференцированная аденокарци-нома с зонами солидного строения; 3) преобладание структуры солидного строения или полностью недифференцированная карцинома.Стадия II — опухоль распространяется на тело и шейку матки.Стадия III — распространение опухоли на параметральную клетчатку таза или мета­стазы во влагалище. Стадия IV — распространение процесса за пределы таза, прорастание мочевого пузыря и прямой кишки или наличие отдаленных метастазов.

Клиника. Жидкие, водянистые бели (лимфорея). В случае присоединения инфекции они приобретают зловонный запах. Иногда выделению белей предшест­вуют схваткообразные боли. Гнойные бели могут выделяться одно­временно в большом количестве (пиометра) с примесью крови. Другим важным симптомом рака эндометрия являются кровяни­стые выделения в постменструальном периоде или ациклические крово­течения в молодом возрасте. Боли являются поздним симптомом заболевания. По мере разви­тия опухолевого процесса они принимают постоянный характер. Боли обычно бывают обусловлены вовлечением в патологический процесс серозного покрова матки, соседних органов или сдавлением нервных сплетений параметральным раковым инфильтратом.

Диагностика. С помощью гистероскопии представляется возможность опреде­лить внешний вид патологически измененной слизистой оболочки тела матки и произвести прицельную биопсию из наиболее подозри­тельного участка. Гистероцервикография позволяет установить локализацию опу­холи. Одновременное проведение пневмопельвиграфии позволит опре­делить глубину прорастания раковой опухоли в миометрий и выявить изменения в придатках матки.

Решающее значение в диагностике рака эндометрия принадлежит полному диагностическому выскабливанию .слизистой оболочки тела и канала шейки матки. Для уточнения степени распространения ракового процесса при­бегают к лимфо- и артериографии. С помощью лимфографии уточня­ется распространение процесса по лимфатическим сосудам. Однако не всегда представляется возможность судить о распространении опухолевого процесса на толщу мышечной стенки и параметрии. Поэтому применение артериографии является дополнительным мето­дом исследования, позволяющим определить степень распростране­ния ракового процесса.

Лечение. Методы лечения рака тела матки зависят от возраста больной, ее состояния, характера опухоли и степени распространения патологического процесса. Применяют хирургические, комбинирован­ные, сочетанные лучевые и гормональные методы терапии.

Хирургический метод лечения показан преимущественно при очаго­вом экзофитном росте высокодифференцированной опухоли с локализа­цией в области дна матки, без глубокой инвазии в ее стенки (до 1 см). В таких случаях производят удаление матки с придатками. При поражении раковой опухолью слизистой оболочки матки на значительном протяжении, а также при врастании ее в мышечный слой (обычно на глубину более 1 см) производят пангистерэктомию с последующей дистанционной гамма-терапией (комбинированное лечение).

При распространении опухолевого процесса на шейку матки, верх­нюю треть влагалища и параметральную клетчатку показана сочетанная лучевая терапия. При этом виде лечения дистанциднную гамма-терапию комбинируют с внутриполостным облучением.

Гормонотерапия может быть методом выбора при наличии про­тивопоказаний к хирургическому или лучевому лечению. Вводят внутримышечно по 4 мл (500 мг) 12,5% раствора 17-ОПК ежедневно в течение 1'/2— 2 мес, а в дальнейшем постепенно снижают дозу до 500 мг в неделю. Продолжительность введения препарата определя­ется индивидуально. Часто гормональный метод лечения комбини­руют с хирургическим. Противоопухолевый эффект 17-ОПК связан с его непосредственным действием на первичную опухоль и метастазы. При раке эндометрия в стадии Т4 лечение симптоматическое.