Амбулаторное мониторирование ЭКГ.

 Чувствительность и специфичность изменений сегмента ST для диагностики ИБС ниже нагрузочного теста, но посредством регистрации ЭКГ выявляются при­знаки ишемии миокарда, которые не были спровоцированы физической нагрузкой [52,53]. Мониторирование ЭКГ (холтеровское ЭКГ-мониторирование) в диагностике стабильной стенокардии редко дает дополнительную клиническую информацию свыше той, что выявляется при нагрузочном тесте. Оценка изменений процессов реполяризации при мониторировании ЭКГ требует специальной аппаратуры. Реги­страция ЭКГ в 2-х или 3-х отведениях используется наиболее часто и должна вклю­чать биполярное грудное отведение V5. Некоторые преимущества имеет запись ЭКГ в 12 отведениях.

Эхокардиография в покое

Двухмерная ЭХО-КГ часто используется для оценки размера камер сердца, глобальной и локальной сократительной функции миокарда левого желудочка. Кро­ме того, ЭХО-КГ в М-режиме позволяет точно измерять размеры камер сердца, толщину стенок миокарда, хотя геометрия полостей сердца часто является сложной при инфаркте миокарда, сопутствующих процессах ремоделирования и наличии аневризмы. Измерения левого желудочка во время систолы и диастолы включают определение фракции выброса, временные интервалы выброса, систолический и диастолический объемы, напряжение стенки, ударный объем, сердечный выброс, допплеровские диастолические токи. ЭХО-КГ также выявляет клапанные пораже­ния, признаки гипертрофической кардиомиопатии, что важно при дифференциаль­ной диагностике заболеваний сердца [54].

Стресс-эхокардиография

Стресс-эхокардиография развивалась одновременно как альтернативный "классическому" нагрузочному тесту метод выявления ишемии миокарда, а также как дополнительное исследование для диагностики ишемии и ее локализации в ответ на нагрузку.

По меньшей мере 10-20% пациентов, обследуемых по поводу болевого син­дрома в грудной клетке, не могут выполнить диагностический нагрузочный тест. У этих пациентов стресс-эхокардиография с добутамином представляет альтернатив­ный нагрузочный тест. Следует учитывать, что у 5% больных имеется плохое «ультразвуковое окно», у 10%, подвергнутых исследованию, результаты теста с до­бутамином трудны в интерпретации (при субмаксимальном тесте). Метод и его ин­терпретация описан в нескольких руководствах [55,56]. Добутамин вводят внутри­венно, начиная с 10 мкг .кг-1 . мин-1, увеличивая на 10 мкг . кг-1 . мин-1 каждые 3 минуты до максимальной скорости 40 мкг . кг-1 . мин-1 в течение 6 минут. Пациен­там, не достигших уровня ЧСС, соответствующего 85% максимальной ЧСС и не имеющих признаков ишемии миокарда, вводится атропин (от 0.25 мг до 1.0 мг) и продолжается введение добутамина. Проводится мониторирование ЭКГ и регист­рация ЭКГ в 12 отведениях каждую минуту. Выполняется последовательный анализ двухмерной ЭХОКГ в покое и при нагрузке, проводится видеозапись исследования. В норме во время проводимого теста отмечается утолщение миокара, увеличивает­ся его подвижность. При развитии ишемии миокарда отмечается снижение локаль­ного утолщения стенки, преходящие локальные нарушения сократимости.

Необходимо отметить, что оценка сократимости при выполнении стресс эхо-кардиографии требует определенного опыта, качественной записи и оборудования. В опытных руках этот метод является превосходным способом выявления локаль­ных нарушений сократительной способности вследствие коронарной болезни сердца.

Перфузионная сцинтиграфия миокарда

 Перфузионная сцинтиграфия миокарда обычно проводится совместно с на­грузочным симптом-лимитированным тестом на велоэргометре или тредмиле. Метод является более чувствительным и специфичным в диагностике ИБС, чем на­грузочный тест с ЭКГ и позволяет определять локализацию ишемии во время на­грузки. Наиболее часто используемыми изотопами являются талий 201 и технеций-99m. Изотоп вводится на пике нагрузки, преимущественно во время симптомов ишемии миокарда. Визуализация проводится немедленно (талий) или вскоре по­сле нагрузки и повторяется через несколько часов, или на следующий день после новой инъекции препарата. У пациентов, которые не могут выполнить нагрузку адек­ватно, проводится инфузия добутамина или подобного препарата для стимуляции миокарда. Также возможно использование вазодилятаторов (дипиридамол или аденозин) для усиления перфузии в областях миокарда, кровоснабжаемых "нормальными" коронарными артериями.

Ишемия миокарда или неперфузируемые области миокарда после введения вазодилятаторов определяются как участки с уменьшенным захватом изотопов миокардом во время нагрузки в сравнении с захватом изотопов в покое. Интерпре­тацию результатов теста можно усилить вычислительным анализом и томографи-ческим исследованием (эмиссионная компьютерная томография). Чувствитель­ность и специфичность перфузионной сцинтиграфии сопоставима со стресс эхокар-диографией.