Аорто-коронарное шунтирование

Операция аорто-коронарного шунтирования (АКШ) является одним из наи­более эффективных методов реваскуляризации миокарда в течение более 25 лет. Выживаемость пациентов и уменьшение количества "коронарных событий" зависят от внимательного отношения к техническому обеспечению операции. Операция проводится при подключении аппарата искусственного кровообращения с исполь­зованием оксигенатора. Используется множество методик, позволяющих умень­шить ишемию миокарда во время проведения операции.

Используемые для шунтирования материалы. Допустимо использование собственных сосудов. V.saphena широко применяется, но предпочтительнее арте­риальные шунты, поскольку они функционируют более продолжительный срок. Ле­вая внутренняя маммарная артерия используется практически во всех операциях АКШ на левой коронарной артерии. Может применяться и правая внутренняя мам­марная артерия, а также правая желудочно-сальниковая и нижняя эпигастральная артерии. Эндартерэктомия чаще используется при дистальном поражении сосудов, чаще применяется при операциях на правой коронарной артерии. Показано, что эн­дартерэктомия ассоциируется с более высокой летальностью и количеством ин­фарктов миокарда при менее длительной работе шунтов.

Риск и осложнения.. Большинство госпитальных осложнений зависит от распространенности атеросклероза коронарных артерий, функции левого желудоч­ка и сопутствующих заболеваний (наличия почечной или дыхательной недостаточности). Госпитальная смертность среди больных с однососудистым поражением коронарных артерий составляет 1% и возрастает до 4-5% при многососудистом по­ражении и сниженной сократительной функции левого желудочка. Инфаркт миокар­да, связанный с проведением АКШ и характеризующийся появлением по ЭКГ зуб­ца Q, наблюдается в 4-5% случаев [92].

Проходимость шунтов. Проходимость используемых венозных шунтов варь­ирует, но, как правило, 10-20% из них окклюзируются течение 1 недели после опе­рации вследствие развития тромбозов. В течение 3-5 лет после операции в 60-70% венозных шунтов отмечаются признаки атеросклеротического сужения. Атероскле-ротическое поражение в шунтах характеризуется наличием мягких бляшек, склон­ных к фрагментации и возможной эмболии в дистальные части сосудов. Напротив, 90% шунтов внутренней маммарной артерии в анастомозе с левой коронарной ар­терией функционирует на протяжении 10 лет после операции.

Риск повторной операции достаточно высокий; уровень смертности (5-11%) зависит преимущественно от функции левого желудочка.

Сравнительный анализ аорто-коронарного шунтирования и медикамен­тозного лечения. Yusuf et а1. [95], обобщив данные 7 различных исследований (1972-1984), сделали обзор клинических исходов у 2649 рандомизированных па­циентов, которым была выполнена операция АКШ или проводилось медикаментоз­ная терапия. Этот мета-анализ продемонстрировал, что АКШ уменьшала смерт­ность у больных с поражением ствола левой коронарной артерии, больных с пора­жением 3-х коронарных артерий и сниженной сократительной функции левого желу­дочка.

Сравнительный анализ ЧТКА и АКШ. В 5 основных рандомизированных проспективных исследованиях преимущественно у пациентов с многососудистым поражением коронарных артерий проводился сравнительный анализ этих двух ви­дов вмешательств: 3 исследования проводились в Европе (RITA [96], GABI [97] и CABRI [98]), 2 - в США (EAST [99] и BAR! [100]). Только одно из них (RITA [96]) срав­нивало результаты ЧТКА и АКШ у больных с однососудистым поражением коронар­ных артерий.

Результаты всех исследований одинаковы: оба метода реваскуляризации миокарда ассоциируются с одинаковым риском смерти и нефатального инфаркта миокарда, хотя и отмечается некоторая разница в эффективности методов среди некоторых групп пациентов. Операция АКШ связана с более длительным сроком госпитализации, но в последующем пациентов реже беспокоят ангинозные присту­пы, они нуждаются в меньшем количестве лекарственных препаратов. ЧТКА явля­ется технически более простой операцией, при выполнении который не нужна тора-котомия и общая анестезия, ниже риск инфекционных осложнений, но пациенты, особенно женщины, после ее проведения чаще жалуются на сохранение ангинозных приступов и в большем объеме принимают лекарственные препараты, а в после­дующем им чаще проводят повторные операции реваскуляризации. В многоцентро­вом исследовании BARI показано, что у больных с сопутствующим сахарным диабе­том и проводимой терапией инсулином или пероральными гипогликемическими препаратами значительно ниже уровень смертности за 5-летний период на фоне проведенной операции АКШ, чем ЧТКА (19% и 35% соответственно, р <0.02). На­против, уровень смертности у больных с сопутствующим сахарным диабетом, корре-гируемым диетой, составил 9% в группах с обеими инвазивными процедурами. Че­рез 2 года стоимость лечения ЧТКА составляла 80% стоимости проведенной АКШ. Оценивая эти многоцентровые исследования необходимо иметь в виду, что все они проводились в течение относительно короткого времени, и в процессе долгосрочного наблюдения дальнейшие вмешательства требовались в обеих группах в связи с прогрессированием коронарного атеросклероза. Высокий риск повторной АКШ может быть дополнительным аргументом в пользу ЧТКА, повтор­ное проведение которой отличается низким риском.