Чрезкожная транслюминальная коронарная ангиопластика

Чрезкожная транслюминальная коронарная ангиопластика (ЧТКА), вне­дренная в 1977 году Gruntzig, широко используется в лечении стабильной стено­кардии. В настоящее время количество процедур существенно увеличилось и пре­высило число операций аорто-коронарного шунтирования. Это увеличение проце­дур ЧТКА произошло в результате изменений техники, оборудования и критериев выбора стенозов для вмешательства. Усовершенствование систем визуализации привело к улучшению результатов. В большинстве случаев процедура состоит в проведении балона через проводящую струну. Для определенных типов стенозов могут быть применены альтернативные методы. Большие эксцентрические стенозы являются показанием для проведения прямой атерэктомии. Аблация при помощи специального ротаблатора является наиболее эффективной при наличии трудно­проходимых фиброзных и кальцифицированных стенозов, стенозов в области устья сосудов и диффузного атеросклеротического процесса. Энтузиазм в отношении ла­зерной терапии уменьшился из-за частой необходимости в последующем проведе­ния балонной ангиопластики и большого числа рестенозов. Напротив, установка стентов используется все больше и больше. Современное ведение больных после имплантации стентов увеличивает безопасность процедуры и ведет к снижению риска тромбоза и сосудистых осложнений [86]. Стентирование существенно умень­шило необходимость проведения неотложной операции аорто-коронарного шунти­рования, риск развития инфаркта миокарда в результате осложнения ЧТКА, количе­ство рестенозов.

Успех и риск проведения ЧТКА. У больных стабильной стенокардией успех процедуры, проведенной по показаниям, достигается в 95% случаев [87]. Смерт­ность составляет менее 0.2% у пациентов с однососудистым поражением и 0.5% -при многососудистом поражении коронарных артерий. Необходимость срочного АКШ составляет менее 1% с внедрением стентов. Риск развития инфаркта миокарда с наличием зубца Q составляет менее 1%.

Вмешательство можно выполнить в течение короткого срока госпитализации. Кроме того, использование катетеров небольшого размера (6F) позволяет прово­дить вмешательства при простых стенозах непосредственно при обращении боль­ных. Возвращение к труду происходит быстро.

Рестенозы. Образование рестенозов остается главной проблемой. Форми­рование рестенозов по данным ангиографических исследований имеет место в 35-40% случаев. В некоторых случаях наличие рестеноза определяется возвращением клинических симптомов, но иногда рестеноз клинически протекает бессимптомно и определяется только ангиографически. Неинвазивные исследования имеют не­большое прогностическое значение (предсказующая ценность 50% при положи­тельном тесте, но хорошая предсказующая ценность при отрицательном резуль­тате - 93%).

Существуют 2 принципиальных механизма рестеноза: хроническое ремоде-лирование сосуда [88] и неоинтимальная пролиферация. Более, чем в 50 рандоми-зированных многоцентровых исследованиях не удалось с помощью лекарственной терапии предупредить пролиферативный процесс в интиме сосуда, поскольку препараты воздействовали ограниченно, как правило, на один из возможных меха­низмов. Недавнее исследование препарата 73ЕЗ - блокатора рецепторов llb/llla тромбоцитов показало уменьшение количества повторных инфарктов миокарда и смертности после ЧТКА [89]. Процесс ремоделирования может быть предупреж­ден имплантацией стента со значительным уменьшением количества рестенозов у пациентов со стабильной стенокардией и диаметром пораженных сосудов 2х6 и 3х4 мм. Комбинация имплантации стента и лекарственной терапии в ближайшем будущем может привести к значительному уменьшению рестенозов. В случае во­зобновления приступов стенокардии и наличия рестеноза у пациента после прове­денной ЧТКА, возможно проведение повторной ЧТКА с имплантацией стента. Риск повторного вмешательства низкий, а количество успешных результатов значитель­ное.

Сравнительный анализ ЧТКА и лекарственной терапии. В настоящее вре­мя не получено убедительных данных о приоритете ЧТКА перед медикаментозным лечением в снижении риска инфаркта миокарда или смертности больных стабиль­ной стенокардией. Решение о проведении ЧТКА принимается с учетом клинических и параклинических данных. Было проведено несколько многоцентровых исследо­ваний для сравнительного анализа результатов ЧТКА и медикаментозной терапии. В исследовании ACME [90,91] оценивалось проведение ЧТКА в сравнении с меди­каментозной терапией у больных с однососудистым поражением коронарных арте­рий. Операция ЧТКА уменьшала количество ангинозных приступов, улучшала ре­зультаты теста с тредмилом. 48% больных, получавших медикаментозное лечение, не отмечало приступов стенокардии в сравнении с 64% в группе с проведенной ЧТКА. В то же время ЧТКА связана с большим количеством осложнений и боль­шей стоимостью лечения.