Первичная или вторичная недостаточность

У больных с первичной и вторичной надпочечниковой недостаточности отмечаются значительные клинические и лабораторные различия. При вторичной надпочечниковой недостаточности нарушается способность гипофиза продуцировать АКТГ. Содержание альдостерона в крови в основном не изменяется ввиду регуляторного влияния ренинангиотензиновой системы и плазменной концентрации калия. Клинические проявления вторичной надпочечниковой недостаточности связаны с дефицитом кортизола и надпочечниковых андрогенов. Кроме того, клинические аномалии могут быть вызваны дефицитом других гормонов передней доли гипофиза, таких как гормон роста, тиреотропный гормон и гонадотропный гормон.

Больные с вторичной надпочечниковой недостаточности лучше переносят недостаток натрия (без развития шока). Это обусловлено интактностью секреции альдостерона. Гипонатриемия, гиперкалиемия и азотемия при вторичной надпочечниковой недостаточности не столь выражены. Но гипогликемия у больных с гипопитуитаризмом наблюдается чаше в связи с одновременным дефицитом гормона роста. Гиперпигментация при вторичной НН не встречается ввиду отсутствия АКТГ и меланоцитстимулируюшего гормона в их источнике – гипофизе. Наконец, при вторичной надпочечниковой недостаточности, как мужчины, так и женщины могут иметь признаки андрогенного дефицита из-за недостаточной продукции гипофизом гонадотропного гормона.

Диагноз

Дифференциация первичной и вторичной надпочечниковой недостаточности не только на основании общеклинических данных требует обследования больного в госпитальных условиях. Первичная НН диагностируется при определении низкого исходного уровня кортизола в плазме и отсутствии его повышения в ответ на экзогенное введение АКТГ. Отсутствие ответа на АКТГ-стимуляцию обусловлено повреждением или разрушением коры надпочечников и утратой функциональных возможностей. Вторичная же надпочечниковая недостаточность диагностируется на основании определения низкого содержания кортизола в плазме и его метаболитов в моче, которое постепенно нормализуется при повторной стимуляции АКТГ в течение нескольких дней. Для подтверждения целостности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы имеются различные тесты.

В клинической практике имеет применение быстрый скрининг-тест, который может проводиться и в условиях ОНП; он позволяет надежно отличить больных с нормальной функцией надпочечников от больных с надпочечниковой недостаточностью. Этот тест основан на том, что ответная реакция надпочечников на однократное введение АКТГ достигает своего максимума в течение часа. В начале теста из вены берется кровь для определения в ней исходного уровня кортизола, а затем вводится 25 ЕД кортикотропина (синтетический АКТГ) подкожно, внутримышечно или внутривенно. Через 30–60 минут после этого уровень кортизола в плазме измеряется для его сравнения с исходным. В норме содержание кортизола в крови удваивается по отношению к исходному уровню. У больных с первичной надпочечниковой недостаточности уровень кортизола не повышается, а у больных с вторичной надпочечниковой недостаточностью он либо остается прежним, либо слегка возрастает. Как показывает последний ретроспективный анализ такого тестирования, нормальным ответом может считаться максимальное значение содержания кортизола >20 мкг/дл. Однако, по имеющимся в литературе данным, возможно получение как ложноположительных, так и ложноотрицательных результатов. Так что этот тест следует использовать именно как скринирующий, а не как диагностический при адренокортикальной недостаточности. Для подтверждения надпочечниковой недостаточности и надежной дифференциации первичной и вторичной надпочечниковой недостаточности необходим более длительный период АКТГ-стимуляции. Быстрый скрининг-тест может использоваться для оценки резервных возможностей надпочечников у больных, ранее получавших стероидную терапию.

Лечение

Глюкокортикоиды

Лечение первичной надпочечниковой недостаточности состоит в замещении недостающих гормонов – кортизола и альдостерона; у женщин иногда проводится дополнительная терапия андрогенами. Обычная поддерживающая доза при замещении глюкокортикоидов колеблется от 20 до 37,5 мг кортизола в день. При этом могут использоваться различные препараты. Общепринятой является следующая схема: утром вводится 25 мг ацетата кортизона или 5 мг преднизона, а днем – 12,5 мг кортизона или 2,5 мг преднизона. Это соответствует нормальному суточному ритму поступления кортизола в кровь. Для получения оптимального ответа у некоторых больных, особенно у активных мужчин с большой массой тела, может потребоваться общая суточная доза кортизона в 50 мг или преднизона в 10 мг.

Минералокортикоиды

Замещение минералокортикоидов у больных с первичной надпочечниковой недостаточностью может быть достигнуто путем введения синтетического минералокортикоида – ацетата флюдрокортизона (флоринеф) в дозе 0,05–0,2 мг/день. У больных с развивающейся гипертензией дозировка должна быть соответственно уменьшена. Для больных с болезнью Аддисона важное значение имеет также обеспечение адекватного поступления поваренной соли с пищей.

Андрогены

Женщины с первичной надпочечниковой недостаточности могут иметь признаки андрогенной недостаточности, такие как уменьшение роста волос в подмышечных областях и на лобке. Для дополнительной терапии андрогенами может использоваться флюоксиместерон (галотестин), назначаемый перорально по 2–5 мг в день.