Работа медицинской сестры при уходе и лечении пациентов с онкологическими заболеваниями

Подход к лечению опухолей прежде всего зависит от того, доброкачественная она или злокачественная. Принимая решение об оперативном лечении доброкаче­ственной опухоли или давая больному совет об операции, нужно выяснить три обстоятельства. Если опухоль расположена в жизненно важном или эн­докринном органе, если опухоль расположена так, что по­стоянно травмируется (воротом одежды, расческой, очка­ми и т.д.), если она является косметическим дефектом, если она нарушает функцию другого органа или нет пол­ной уверенности в ее доброкачественности, то ее удаляют оперативным путем. В остальных случаях требуется толь­ко наблюдение за опухолью. Принятие решения об оперативном лечении злокаче­ственной опухоли происходит гораздо сложнее, так. как учитывается множество факторов. Хирургическая операция является наиболее эффектив­ным методом лечения. Хотя при злокачественных опухо­лях применяют и химиотерапию, и лучевую терапию. Хирургическая операция при злокачественной опухоли содержит опасность распространения раковых клеток по организму во время операции, опасность удалить не все раковые клетки опухоли. Они могут стать источником ре­цидива онкологического процесса. По аналогии с понятием «асептика» и «антисептика» в онкологии существуют понятия «абластика» и «антибластика». Абластика — это комплекс мероприятий, направлен­ных на предупреждение распространения опухолевых кле­ток во время операции. В комплекс таких мероприятий входит: не травмировать ткань опухоли, выполнять разрез толь­ко по здоровой ткани; быстро накладывать лигатуры на сосуды в операцион­ной ране; перевязывать полый орган выше и ниже опухоли для предупреждения распространения опухолевых клеток; отграничение раны стерильными салфетками и смена их
по ходу операции; смена перчаток, инструментов и операционного белья по
ходу операции. Конечно, не может быть стопроцентной уверенности, что все до одной раковые клетки удалены из организма, но не надо забывать и о защитных механизмах организма, о его иммунитете, способном подавить рост опухолевой клетки, а также об антибластике. Антибластика — это комплекс мероприятий, направ­ленных на уничтожение раковых клеток, которые могут остаться в операционной ране после удаления опухоли. К этим мероприятиям относятся: применение лазерного скальпеля; облучение опухоли до операции и послеоперационной раны сразу по окончании операции; применение противоопухолевых лекарственных препа­ратов; обработка раневой поверхности 70° спиртом после уда­ления опухоли. Наряду с абластикой и антибластикой в онкологических операциях учитывается зональность, т. е. удаляется не толь­ко сама опухоль, но и возможные места задержки раковых клеток: лимфоузлы, лимфатические сосуды, ткани на 5-10 см вокруг опухоли. Например, при раке желудка удаля­ется сальник, при раке молочной железы — сама железа, большая грудная мышца, клетчатка, подмышечные и над- и подключичные лимфоузлы. Операции по поводу онкологических заболеваний явля­ются травматичными и сложными. В зависимости от гистологического строения опухоли может быть широкое иссече­ние кожи, подкожной клетчатки, фасций и лимфатических узлов. При невозможности выполнить радикальную операцию, выполняется паллиативная. Она не требует выполнения всего комплекса мер по абластике, антибластике и зональности. Лучевая терапия. Этот метод лечения основан на том, что опухолевая клетка обладает большей чувствительно­стью к действию радиоактивного излучения, чем обычная клетка. Поэтому излучение необратимо разрушает раковую клетку, не убивая клетки здоровой ткани вокруг. Под влиянием излучения тормозится процесс деления опухолевых клеток и они прекращают размножаться, рост опухоли прекращается. Чувствительность у различных опу­холей неодинаковая. Она зависит не только от вида ткани, но и от ее гистологических особенностей. Поэтому, к при­меру, лимфосаркома обладает большей чувствительностью, чем фибросаркома или остеосаркома. Хуже действует лу­чевая терапия на железистые опухоли (аденокарцинома и др.), плохо поддаются лечению меланобластомы. В зависимости от чувствительности клеток и стадии про­цесса лучевая терапия может быть основным или лишь добавочным методом в лечении больного. Облучение может быть: наружным (через кожу); внутриполостным (в полость матки, мочевого пузыря); внутритканевым (в опухоль). При лучевой терапии бывают осложнения, о которых больной предупреждается заранее, прежде чем даст согла­сие на применение данного метода. Осложнения проявляются изменениями на коже (зуд, дерматит, пигментация, язвы, выпадение волос) и реакци­ей всего организма (слабость, тошнота, рвота, бессонница, нарушение работы сердца и легких, изменение в анализе крови), Химиотерапия — это воздействие на опухолевый про­цесс лекарственными препаратами. Лучшего результата достигла химиотерапия в лечении гормонозависимых опу­холей. Опухоли мужской половой сферы успешно лечатся женскими половыми гормонами (эстрагенами), а женской

У детей велик процент диагностических ошибок еще и потому, что начало заболевания, как правило, расцени­вается как простуда и проводится соответствующее лече­ние. И онконастороженность по отношению к детям гораз­до меньшая, чем к взрослым. Все это приводит к потере драгоценного времени, пока не выяснится онкологический диагноз. В результате 60-70 % детей поступают в клинику с метастазами. Опухоли у детей развиваются в трудных для обследова­ния местах. Это забрюшинное пространство, средостение, ЦНС, малый таз. Опухоли этой локализации протекают почти бессимптомно. Для диагностики применяются те же методы, что и у взрослых, но в более щадящих вариантах. Исследова­ния у детей чаще всего проводят под наркозом. Оперативное лечение применяют в комплексе с химиоте­рапией. Во время операции тщательно проводят гемостаз, помня, что для ребенка даже небольшая кровопотеря в 500 мл может привести к тяжелым последствиям. Послеоперационный уход за детьми имеет свои особен­ности, что требует от медицинской сестры особого отношения к маленьким пациентам. Детские опухоли очень чувствительны к противоопухолевым препаратам, что расширяет возможности химиоте­рапии, хотя эти препараты имеют ряд побочных действий. Самыми серьезными из них являются: угнетение костномозгового кроветворения; изменения в паренхиматозных органах (почки, печень, легкие). Это обязывает сестру знать симптомы побочного действия препаратов и помогать ребенку справляться с ними. Каждый случай, при котором в течение двух лет не воз­никает метастазов и рецидивов, считается выздоровлени­ем. В настоящее время можно говорить об успешном изле­чении лишь некоторых форм злокачественных опухолей. Но применение новых технологий в диагностике и лече­нии опухолей дает надежду на большую эффективность в борьбе с этой тяжелой патологией.

              Особенности ухода за детьми в стерильном боксе.

У де­тей после операции по пересадке костного мозга и химио­терапии особенно много проблем. Они должны быть реше­ны в процессе сестринского ухода с учетом возраста пациента. Основными проблемами являются: обеспечение стерильного режима для ребенка; непрерывный круглосуточный контроль за состоянием ребенка; налаживание психологического контакта. Стерильный режим обеспечивается с помощью стериль­ного бокса, куда помещают ребенка после операции. Пред­варительно ребенку обрабатывают кожу 0,5% раствором хлоргексидина, стригут его и обрезают ногти. В бокс сестра входит в стерильной одежде (каждый раз использует новый комплект), в перчатках, с дезинфициро­ванными руками. Она строго соблюдает асептику при ухо­де за ребенком. Такие манипуляции, как умывание, обработка кожи, подмывание, уход за полостью рта, медсестра проводит в со­ответствии с правилами асептического ведения больных, изложенными в специальных пособиях. Предметы ухода необходимо обрабатывать. Ежедневно проводится замена белья (оно обязательно стерильное). Ежедневно в пакет собираются для замены на стерильные все предметы ухода (лоток, стакан, мензурка, термометр и др.). Если больной получает ингаляции кислорода, то труб­ки и маски стерилизуются ультразвуком. Судно промывают, очищают и на 60 мин погружают в 3 % хлорамин. Перед тем как занести судно в бокс, его насухо протирают стерильной пеленкой. При выполнении манипуляций, связанных с введением лекарственных веществ, тоже соблюдается асептика. Все препараты для парентерального введения вводятся через подключичный катетер. Для обработки подключичного катетера необходимо: снять старую наклейку; снять эфиром остатки лейкопластыря; кожу вокруг обработать 70% спиртом с 0,5% хлоргексидином, это делается ватным помазком, можно приме­нить 1% раствор бриллиантовой зелени; катетер обработать теми же растворами на высоту 1 см. Манипуляцию выполнять после смены белья. В палате должны быть растворы для полоскания рта. Эта манипуляция проводится пять раз в день. Вода меня­ется ежедневно. Вода для питья используется только кипяченая, а ем­кость ежедневно стерилизуют. Все это обеспечивает стерильный режим для ребенка. А непрерывное наблюдение сестра осуществляет через мо­нитор, на котором регистрируются пульс, АД, дыхание и другие важные параметры. При любом отклонении от нормы необходимо доложить врачу. Сестра 6 раз в сутки измеряет ребенку температуру тела и диурез. Большое значение имеет профессиональная грамотность медсестры и умение наладить психологический контакт с ребенком. Это помогает успешно выполнить все назначе­ния врача.

                Сестринский уход за онкологическими больными

Для того чтобы добиться лучших результатов в лечении онкологических больных, необходимо участие самого боль­ного и его родственников. Для активного участия в лече­нии они должны быть информированы о заболевании, о воз­можностях того или иного способа лечения. Такую информацию может дать только врач, основыва­ясь на Декларации прав пациентов, утвержденной Ассоци­ацией американских клиник в 1973 г. У нас в стране не принято решения — сообщать больному о диагнозе или нет. Возможно, врач проинформирует о диагнозе не пациента, а ближайших родственников. В процессе лечения, когда пациент информирован о своем диагнозе, с ним оговорили способы лечения, и он преду­прежден о побочных эффектах, его онкологическим обра­зованием занимается сестра. Она информирует его о лечебных процедурах, о подго­товке к ним. Она помогает больному, разъясняя и обучая его помогать самому себе. Это и уход за послеоперацион­ной раной, и советы по диете, физической нагрузке, по уходу за «стомами» и дренажем Если применяется радиотерапия, то сестра обучает па­циента профилактике лучевых осложнений, уходу за кожей в зоне облучения. При применении химиотерапии сестра помогает боль­ному бороться с побочными эффектами препаратов, учит обрабатывать полость рта, чтобы не было язвенного стоматита Медицинская сестра разъясняет больному важность принимать лекарства точно по времени, необходимость регу­лярной сдачи крови. Она ведет наблюдение за состоянием больного (образцы документации даны в приложении), наблюдает за болью, так как в зависимости от интенсивности боли вводятся не­наркотические или наркотические анальгетики. Она наблюдает за кожей больного: появление петехий говорит об из­менении свертывания крови и возможности кровотечений, следит за появлением тошноты и рвоты, которые бывают как реакция на цитостатики. От этих симптомов зависит питание больного и необходимость применять интенсивную терапию. Оценка тошноты: степень — тошнота отсутствует; степень — возможность приема пищи незначительно снижена; II степень- возможность приема пищи значительно снижена, но больной может есть; III и IV степень — прием пищи практически невозможен. Оценка  рвоты: 0 степень — рвота отсутствует; 1 степень — однократная рвота на протяжении 24 ч; II степень — 2-5-кратная рвота за 24 ч; III степень — 6 и более раз за 24 ч; необходимость внутривенных вливаний; IV степень — необходимость в парентеральном питании и интенсивной терапии из-за гемодинамических нарушений. Помимо разъяснительной работы и обучения пациента, наблюдения за состоянием, медицинская сестра, выполняя назначения врача, готовит больного к обследованию и про­водит лечебные мероприятия. Одним из важных моментов является проведение химио­терапии. Это требует от медицинской сестры определенных навыков, так как применяемые препараты имеют очень небольшую разницу между терапевтической и токсической дозой. Дозу нужно выдерживать точно, так как недостаточ­ная не даст нужного лечебного результата, передозировка вызовет почечную и сердечно-легочную недостаточность, кровотечения и угнетение функции костного мозга. Возмож­на и аллергическая реакция в виде анафилактического шока. Алгоритм действия медсестры при проведении химио­терапии:     Подготовка пациента: убедиться, что это тот больной; убедиться, что он знает о характере лечения; уточнить лабораторные данные анализа крови и его Дату; измерить и записать частоту пульса, величину АД, температуру и массу тела; собрать аллергологический  анамнез; оценить возможность внутривенного введения; провести премедикацию. Подготовка препарата: выяснить дозу, скорость введения, объем раствора; получить необходимое количество препарата; иметь набор средств на случай возникновения реак­ции на препарат; иметь капельницу, пластырь и другие необходимые предметы для в/в введения; обработать руки; надеть халат и перчатки; вводить препарат согласно инструкции. Выполнение венепункции по технике выполнения ма­нипуляции. Введение препарата: проверить состояние больного до и во время введе­ния; следить за местом венепункции; ввести противорвотный препарат; убедиться в целостности шприца с химиопрепаратом, капельницы и контейнеров с растворами; вводить растворы медленно; проверить возврат крови в процессе введения и при смене каждого препарата; промывать иглу (катетер) между вводимыми препа­ратами физраствором, чтобы избежать их взаимодействия; — промыть иглу и вену перед окончанием процедуры; —после удаления иглы на несколько минут прижать вену стерильной салфеткой, затем наложить стерильную повязку. После введения: собрать использованные материалы и инструменты; оценить состояние пациента; обеспечить вызов больным врача или сестры в слу­чае необходимости; заполнить документацию на проведенное введение препарата. Очень важно точно выполнить технику проведения мани­пуляции, т. е. не допустить попадания препарата в подкож­ную клетчатку, иначе там возникает некроз тканей. Если препарат попадает не в вену, у больного появляется: - припухлость; гиперемия; жжение около иглы; не будет обратного тока крови. При возникновении подобного осложнения необходимо срочно прекратить введение препарата, обколоть это место новокаином и положить холод. Если вне вены попало зна­чительное количество химиопрепарата, то потребуется опе­ративное вмешательство и иссечение места некроза. После окончания лечения больного в стационаре усилия медсестры направлены на организацию нормальной жизни больного, насколько это возможно. У больного всегда оста­ется боязнь рецидива, поэтому его необходимо научить про­филактическим мерам: избегать ярких солнечных лучей, не изменять привычный климат, не принимать физиотера­певтические процедуры без консультации с онкологом. Медицинская сестра способствует социальной адаптации больного, рассказывает, где и как он должен наблюдаться, она проводит разъяснительную работу с родственниками больного, способствуя как осуществлению ухода за больным в домашних условиях, так и нормализации психоло­гического климата в семье.                    

                             Охрана труда медицинской сестры.

Одно то, что на основании действующего приказа со­трудники, работающие с химиопрепаратами, имеют льго­ты, говорит о том, что существует профессиональная вред­ность, влияющая на здоровье медицинского работника. Сами химиопрепараты вызывают аллергизацию организ­ма, длительный контакт с ними снижает иммунитет. высшая категория может быть присвоена при 5-7-летнем стаже работы в клинике. Эти сестры проходят тесто­вый экзамен по вопросам общей хирургии, по правилам асептики и антисептики. Обязанности сестер II, I и высшей категорий одинаковые. Должностных инструкций к каждой категории, как в Европейском стандарте, нет. Какой же должна бы онкологическая медсестра? Конеч­но, очень важна ее общая культура, культура общения, нравственные качества, профессионализм, умение оказать психологическую поддержку и высокое чувство долга пе­ред больным.

                       Организация городской онкологической помощи.

Успехи онкологической помощи во многом зависят от организации онкологической службы. В связи со спецификой онкологических заболеваний не достаточно обеспечить доступность онкологической помо­щи населению, вся структура организации здравоохранения должна быть направлена на раннее выявление онкологи­ческой патологии. Как бы хорошо ни проводилась санитарно-просветительная работа, трудно себе представить, что в наше время человек, которого ничего не беспокоит, бу­дет регулярно посещать онколога с целью профилактиче­ского осмотра. Поэтому профосмотры проводятся на предприятиях, в учебных заведениях и т. д. С целью раннего выявления онкологической патологии в легких всем поступающим в стационар проводится флюорографическое обследование, хотя первоначально оно было введено для диагностики ту­беркулеза. С этой же целью в амбулаторно-поликлинических учреждениях организованы смотровые кабинеты. При­ложение к Приказу МЗ РФ № 270 от 12.09.97 утверждает Положение о смотровом кабинете, согласно которому ка­бинет является самостоятельным подразделением поликли­ники и работу в нем осуществляет медицинская сестра (без врача), имеющая специальную подготовку по онкологии и сертификат. Через смотровые кабинеты проходят пациенты, которые в течение года впервые обратились в поликлинику по ка­кому-либо вопросу. Медицинская сестра смотрового кабинета: собирает анамнез; проводит осмотр с целью раннего выявления онкологи­ческого заболевания; берет у женщин мазки с шейки матки и влагалища на цитологическое исследование; в случаях выявления патологии направляет пациента к врачу для уточнения диагноза и лечения; проводит учет и регистрацию осмотров, заполняет необ­ходимую медицинскую документацию; проводит разъяснительную работу по валеологии, пропагандируя здоровый образ жизни. О подготовке медицинской сестры говорит перечень ма­нипуляций, которые она проводит при профилактических осмотрах: осмотр кожи и слизистых; осмотр и пальпация щитовидной железы; осмотр и пальпация живота; осмотр и пальпация лимфатических узлов; у женщин она пальпирует молочные железы, проводит
осмотр в зеркалах шейки матки, проводит бимануальное обследование матки и придатков, проводит пальцевое исследование прямой кишки у женщин старше 40 лет и при наличии жалоб; у мужчин проводит пальпацию предстательной железы. В районных поликлиниках организованы онкологиче­ ские кабинеты, где проводит приемы врач-онколог, ему помогает медицинская сестра. При кабинете есть проце­дурная, перевязочная, комната для проведения химиоте­рапии. Важным разделом работы является проведение диспан­серного наблюдения за больными. Для удобства наблюде­ния все онкологические больные разделены на группы: подозрительные на онкологическое заболевание и «предрак»; больные злокачественными заболеваниями, подлежащие радикальному лечению; практически здоровые люди после радикального лечения. Патронаж на дому осуществляет медицинская сестра. Она ведет активное наблюдение за пациентом после радикального лечения. В первый год — 1 раз в три месяца, во второй год — 1 раз в полугодие, в третий год и далее — 1 раз в год. В онкологических кабинетах и отделениях также про­водится контроль за своевременной госпитализацией боль­ных, анализируются причины отказа от госпитализации, ведется учет больных, проживающих на обслуживаемой территории, проводится разбор и анализ диагностических ошибок. Онкологические кабинеты и отделения административ­но подчиняются руководителю учреждения, на базе кото­рого располагаются, а методически — онкологическому дис­пансеру. Онкологические диспансеры организованы у нас в стра­не с 1946г. Городские онкологические диспансе­ры подчиняются областным, а те являются самостоятель­ными учреждениями, организующими и отвечающими за онкологическую помощь населению области и города. Вся сеть онкологических кабинетов и отделений замы­кается на областной  онкологический диспансер, который помогает и контролирует их работу. Через организацион­но-методический отдел диспансера обобщается и распро­страняется передовой опыт онкологической службы, обра­батывается огромный статистический материал. Диспансер направляет и организует онкологическую службу городов и области, проводит обучение врачей и медсестер в си­стеме последипломного образования. Стационарное лечение онкологические больные получают в специализированных больницах и клиниках, в НИИ онкологии. В настоящее время существуют городские, областные, республиканские онкологические диспансеры. Отделения имеют диаг­ностическую аппаратуру для рентгеновского и ультра­звукового обследования, компьютерной томографии. В штат поликлиник введена должность врача-онколога, которые закреплены за поликлиниками своего района. Медицинские сестры помогают вести прием, про­водить обследование и лечение больных, вести необходи­мую документацию..