Вакцинация и ревакцинация.показания и противопоказания.

Вакцинации подлежат все новорожденные дети, не имеющие противопоказаний, на 3—7-й день после рождения без предварительной постановки туберкулиновой пробы. Противопоказаниями к вакцинации новорожденных являются: недоношенностьП—IV степени; внутриутробная гипотрофия II—IV степени; внутриутробная инфекция; гнойно-септические заболевания; гемолитическая болезнь новорожденных (среднетяжелая и тяжелая форма); тяжелые поражения ЦНС с выраженной неврологической симптоматикой; генерализованные кожные поражения; острые заболевания; генерализованная БЦЖ-инфекция, выявленная у других детей в семье; ВИЧ-инфекция у матери.Противопоказаниями к ревакцинации являются: инфицирование туберкулезом или перенесенный туберкулез в прошлом; положительная или сомнительная реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л; осложненные реакции на предыдущие введения вакцины БЦЖ (келоидный рубец, лимфаденит и др.); острые заболевания (инфекционные и неинфекционные), включая период реконвалесценции, хронические заболевания в стадии обострения или декомпенсации; аллергические болезни (кожные и респираторные) в стадии обострения; злокачественные болезни крови и новообразования; иммунодефицитное состояние, лечение иммунодепрессантами.

10.внутрикожная проба Манту.методика постановки интерпритация результатов.Проба Манту (проба Пирке, туберкулиновая проба, туберкулинодиагностика, tuberculinskin-test, PPD test) – метод исследования напряженности иммунитета к возбудителю туберкулеза с помощью оценки реакции на специальный препарат микобактерий, туберкулин.месте инъекции препарата в кожу возникает специфическое воспаление, вызванное инфильтрацией Т-лимфоцитами – специфическими клетками крови,
проба Манту проводится 1 раз в год, начиная с возраста 12 мес., независимо от результатов предыдущей пробы.Специальным туберкулиновым шприцем внутрикожно (средняя треть внутренней поверхности предплечья) вводится туберкулин в пересчете 2 туберкулезные единицы (ТЕ). Объем вводимой дозы составляет 0,1 мл. Игла вводится срезом вверх, на глубину достаточную для того, чтобы выпускное отверстие полностью погрузилось в кожу. Для того чтобы удостовериться в том, что игла не проникла под кожу и обеспечить само внутрикожное введение, иглу чуть-чуть приподнимают, натягивая кожный покров. После введения туберкулина образуется специфическое выбухание верхнего слоя кожи более известное как “пуговка”.Реакция считается: отрицательной либо при полном отсутствии инфильтрата (уплотнения) или при наличии уколочной реакции (0-1 мм); сомнительной – при инфильтрате (папуле) размером 2-4 мм при только гиперемии (покраснении) любого размера без инфильтрата (уплотнения); положительной – при наличии выраженного инфильтрата (папула) диаметром 5 мм и более. Слабо положительными считаются реакции с размером инфильтрата 5-9 мм в диаметре; средней интенсивности – 10-14 мм; выраженными – 15-16 мм; гиперергической (т.е. слишком сильно выраженными) у детей и подростков считается реакция с диаметром инфильтрата 17 мм и более, у взрослых – 21 мм и более, а также везикуло-некротическая (т.е. с образованием гнойничков и омертвения) реакция, независимо от размера инфильтрата, лимфангоит, дочерние отсевы, регионарный лимфаденит (увеличение лимфоузлов).

11.Диаскин тест.показания,интепретациярезультатов,противопоказания.Диаскинтест является совершенно новым препаратом для аллергодиагностики туберкулеза. Диаскинтест следует применять параллельно с рентгенологичными и клинико-лаборатоными анализами. Пациентам, которые находятся под наблюдением у фтизиатров, проводят пробу с применением диаскинтеста на каждом контрольным обследовании с интервалом 4-6 месяцев.
после проведения пробы с помощью препарата диаскинтест результаты расшифровываются через 72 часа. Врач измеряет величину гиперемии и инфильтрата (папулы). Если они полностью отсутствуют или имеют маленький размер (не более 2 миллиметров), то это отрицательная реакция. При сомнительной – присутствует только гиперемия без папулы. При положительной – обязательно присутствует папула с разным степенем выраженности. Если она не больше 5 миллиметров, то называется слабо выраженной, 5-9 миллиметров – умеренно выраженная, 10-14 миллиметров – четко выраженная реакция. Если размер инфильтрата превышает 15 миллиметров, то воздействие считается гиперергическим. При сомнительном и положительном результате после использования диаскинтеста врач направляет пациента на обследование, подозревая туберкулез. Отрицательный эффект от пробы возможен в людей, излечившихся от опасной болезни или пациентов с неактивным туберкулезом. При иммунодефицитных состояниях на ранних стадиях заболевания или начальных стадиях инфицирования также часто наблюдается отрицательная проба.
противопоказания:Диаскинтест считается хорошо переносящимся препаратом для клиентов любого возраста. В редких случаях наблюдаются нежелательные реакции такие как головная боль, гипертермия или развитие слабости. Для людей, страдающих от острых и хронических болезней инфекционной этиологии, нежелательно применение рассматриваемого препарата, за исключением случаев подозрения на туберкулезную инфекцию.

12.осложнения вакцинации и ревакцинации БЦЖ.Тактика ВОП при возникновении осложнений.Осложнения после вакцинации и ревакцинации обычно носят местный характер и отмечаются сравнительно редко (0,1 — 1,0%). Причинами осложнений могут быть биологические свойства штамма БЦЖ, нарушение техники внутрикожного введения вакцины, ее передозировка, аллергическая настроенность организма, повышенная реактогенность вакцины, иммунодефицитное состояние и др. Осложнениями считаются подкожные холодные абсцессы, язвы величиной 10 мм и более в диаметре на месте введения вакцины, лимфадениты регионарных лимфатических узлов (подмышечные, шейные, надключичные и подключичные) при увеличении узла на 10 мм и более, келоидные рубцы величиной 10 мм и более на месте зажившей прививочной реакции.Во всех случаях развития осложнений после введения вакцины БЦЖ детей и подростков направляют для обследования в противотуберкулезный диспансер.

13.Возбудитель туберкулеза был открыт в 1882 году немецким ученым Робертом Кохом и назван в его честь палочкой (бациллой) Коха. В настоящее время в связи с изменением свойств бациллы Коха, которое произошло в последние десятилетия, общепринятым считается название микобактерия туберкулеза (МБТ).

При окрашивании мазка мокроты по Цилю-Нильсену микобактерии туберкулеза под микроскопом выглядят как красного цвета грамположительные палочки, расположенные под углом друг к другу скоплениями или изолировано на синем фоне (см. приложение). В основе выявления возбудителя туберкулеза микроскопическим методом лежит его стойкость к кислотам при окрашивании, поэтому палочки, которые обнаруживаются при микроскопии, называют кислотоустойчивыми бактериямии обозначают аббревиатурой КУБ.

У людей туберкулез вызывают два типа микобактерий туберкулеза:

1. Человеческий – M. Tuberculosis. Вызывает заболевание у 95-97 % пациентов.

2. Бычий – M. Bovis – возбудитель туберкулеза крупного рогатого скота. У человека туберкулез, вызванный M. Bovis, встречается в 3-5 % случаев.

По своим характеристикам МБТ неподвижны, кислотоустойчивы, не образуют спор и капсул, являются аэробами, не выделяют экзотоксины и гистолитические ферменты.

МБТ имеют следующие свойства:

1. Иммуногенность – способность вызывать иммунный ответ. Обусловлена антигенными комплексами клеточной оболочки, а также термолабильной фракцией рибосом

2. Патогенность – способность вызывать заболевание. Главный фактор патогенности – корд-фактор, обусловливает токсичность МБТ для тканей и препятствует их фагоцитозу макрофагами

3. Вирулентность – степень патогенности, возможность роста и размножения МБТ в организме, способность вызывать специфические патологические изменения в тканях

4. Изменчивость – способность приобретать новые свойства или терять старые признаки. Одним из видов изменчивости является образование фильтрующихся и L-форм МБТ, этот процесс называется персистированием. Возвращение в бактериальные формы называется реверсией.

14.Манту Диагностика туберкулеза проводится с помощью разных методов, среди которых особое значение отводится туберкулинодиагностике. Туберкулинодиагностику используют при массовых обследованиях на туберкулез и в клинической практике для диагностики, дифференциальной диагностики туберкулеза и определения активности специфического процесса.

Основные задачи массовой туберкулинодиагностики:

— раннее определение туберкулеза;

— определение лиц с повышенным риском заболевания туберкулезом;

— отбор контингента для ревакцинации БЦЖ;

— определение инфицированности населения туберкулезом.

Для массовой туберкулинодиагностики в настоящее время используют только внутрикожную пробу Манту с 2 ТЕ (туберкулиновыми единицами). Ее проводят очищенным туберкулином в стандартном разведении. Туберкулин вводят внутрикожно на внутренней поверхности в нижней трети предплечья. В месте введения образуется белая папула диаметром 7-8 мм, которая быстро рассасывается. Для исключения посторонней реакции обследуемого предупреждают о том, что место введения туберкулина нельзя расчесывать и мочить водой.

Результаты пробы Манту оценивают через 72 часа. На месте инъекции может появиться покраснение, папула, отечность тканей. Прозрачной линейкой измеряют диаметр папулы перпендикулярно к оси предплечья. Гиперемия, то есть покраснение кожи, учитывается только при отсутствии папулы. Возможны следующие результаты пробы Манту:

1. Отрицательная – полное отсутствие папулы или только след поле инъекции размером до 1 мм,

2. Сомнительная – папула диаметром 2-4 мм или только гиперемия любого размера.

3. Положительная – папула размером 5 мм и более.

4. Гиперергическая – у детей и подростков папула 17 мм и более, у взрослых – 21 мм и более. Гиперергическими считают также реакции с наличием везикул, некроза или лимфангоита независимо от размера инфильтрата.

5. Пробу Манту массово проводят всем детям начиная с 12 месяцев и повторяют ежегодно, независимо от результатов предыдущей пробы. В четные годы пробу проводят на правой руке, в нечетные – на левой. Необходимость смены места внутрикожного введения туберкулина обусловлена тем, что при повторной инъекции туберкулина в одно и то же место реакция усиливается.

6. Противопоказаниями для проведения пробы Манту при массовой туберкулинодиагностике являются кожные болезни, острые инфекции, обострения хронических ( не менее 2 месяцев после исчезновения клинических симптомов) заболеваний, аллергические состояния, бронхиальная астма, индивидуальная непереносимость разных факторов с выраженными кожными проявлениями, ревматизм в острой и подострой фазе, эпилепсия. Не проводят туберкулинодиагностику в детских коллективах во время карантина. Интервал между любым профилактическим вакцинированием, биологической диагностической пробой и пробой Манту должен быть не менее одного месяца.

7. Массовую туберкулинодиагностику проводят специально подготовленные бригады, возглавляемые врачом-педиатром.

15.Бактериоскопический м-дДля обнаружения возбудителя туберкулеза в биологическом материале больных применяют следующие методы: микроскопию препаратов патологического материала по методу Циля-Нельсена; люминесцентную микроскопию патологического материала; полимеразно-цепную реакцию; бактериологический (культуральный) метод. Микроскопия препаратов патологического материала по методу Циля- Нельсена является основным методом выявления кислотоустойчивых микобактерий (КУМ). На основании микроскопического исследования можно сделать заключение только о наличии или отсутствии в препарате КУМ. Это объясняется тем, что в природе существует большое разнообразие видов микобактерий, включая и нетуберкулезные, одинаково хорошо воспринимающих окраску раствором карболового фуксина. Мазки патологического материала обрабатывают карболовым фуксином, а затем обесцвечивают 5% раствором серной кислоты или 3% раствором солянокислого спирта. Докрашивают мазки 0,25% раствором метиленового синего. Окрашенные препараты просматривают в световом микроскопе с иммерсионной системой. КУМ окрашиваются в красный, а окружающий фон — в синий. При микроскопическом исследовании препарата, окрашенного по методу Циля-Нельсена, следует просматривать не менее 100 полей зрения, что обычно вполне достаточно, чтобы обнаружить в препарате единичные КУМ. В том случае, если результат исследования оказывается отрицательным, для подтверждения необходимо просмотреть дополнительно 200 полей зрения. Результат исследования возможно получить в течение 1 ч, но обычно его выдают через 24 ч. Значимыми преимуществами бактериоскопического выявления КУМ в патологическом материале больных туберкулезом является доступность метода, его экономичность и быстрота получения результата. Вместе с тем метод относительно малочувствителен (необходимо, чтобы в 1 мл исследуемого материала содержалось не менее 50—100 тыс. микробных тел) и недостаточно специфичен.
16. Бактериологический (культуральный) метод выявления МБТ заключается в посеве мокроты и другого патологического материала на питательные среды. Для эффективного выделения культуры МБТ достаточно единичных жизнеспособных бактериальных клеток (20-100 микробных тел) в образце диагностического материала. Рост культуры регистрируют за 21-90 сут. Для посева диагностического материала используют разнообразные питательные среды, среди которых можно выделить три основные группы: плотные питательные среды на яичной основе; плотные или полужидкие питательные среды на агаровой основе; жидкие синтетические и полусинтетические питательные среды. В России наиболее широкое распространение получила плотная питательная среда Левенштейна-Йенсена. Среду Левенштейна-Йенсена применяют во всем мире в качестве стандартной среды для первичного выделения возбудителя туберкулеза и определения его лекарственной чувствительности. Рост МБТ на этой среде проявляется в диапазоне от трех недель до трех месяцев (в среднем 1,5 мес). Вирулентные культуры МБТ обычно растут на плотных питательных средах в виде R-колоний (от англ. rough — грубый, шершавый) различной величины и вида, имеют желтоватый или слегка кремовый оттенок (цвет слоновой кости), шероховатую поверхность, напоминающую манную крупу или цветную капусту. Интенсивность роста МБТ определяют по трехбалльной системе: «+» 1 — 20 колоний (скудное бактериовыделение); «++» 21—100 колоний (умеренное бактериовыделение); «+++» более 100 колоний (обильное бактериовыделение).
17.Методы рентген диагностикию

При диагностике туберкулеза легких наиболее часто применяются следующие рентгенологические методы обследования: рентгеноскопия; рентгенография; томография; флюорография. Рентгеноскопия — «просвечивание» — наиболее дешевый метод использования рентгеновских лучей для диагностики. Рентгенолог изучает изображение органа на экране в момент рентгенологического облучения. Недостаток этого метода состоит в том, что он не дает объективной документации обследования, плохо выявляет мелкие патологические образования, в частности, очаги размером 2—3 мм и тонкую тяжистость. Поэтому при туберкулезе легких рентгеноскопия применяется для предварительного, ориентировочного обследования. Вместе с тем этот метод полезен для выявления экссудата в плевральной полости, патологических образований, скрывающихся на рентгенограммах за тенью средостения, диафрагмы, позвоночника, а также для уточнения локализации процесса. Рентгенография более полно отображает детали патологического процесса в легких. Стандартная рентгенограмма — это проекция теней человеческого тела на рентгеновскую пленку. При прохождении через тело пучок рентгеновских лучей неоднородно ослабляется пропорционально плотности органов и тканей. Этот измененный пучок попадает на пленку, содержащую бромистое серебро, и свойство пленки меняется. После проявления и фиксации мы видим картину восстановления серебра пленки.
Томография — получение послойных снимков при помощи специальных приспособлений к рентгеновскому аппарату. Рентгенотомография грудной клетки дает возможность получения снимков без наложения отображений органов друг на друга. Размазывание мешающих тканей достигается путем движения трубки и кассеты в противоположных направлениях. Применяется для уточнения характера процесса, его топографии и изучения деталей в очаге поражения — глубинный распад, более четко выявляемые границы и объем поражения. Флюорография — фотографирование рентгеновского изображения с флюоресцирующего экрана. Флюорограммы бывают мелкокадровые (размер кадра 34×34 мм), крупнокадровые (размер кадра 70×70 мм и 100×100 мм) и электронные. Электронные флюорограммы производятся с помощью специальных флюорографов, оснащенных ЭВМ. Флюорография в основном применяется для массового профилактического рентгенологического обследования населения с целью выявления скрытопротекающих заболеваний легких, в первую очередь туберкулеза и опухолей. Рентгенологические отображения при туберкулезе легких На рентгенограмме туберкулезные поражения паренхимы, стромы легкого выявляются в виде теней (уплотнений, затемнений). При описании теней следует учитывать: количество; величину; форму; контуры; интенсивность; структуру; локализацию.
Проверочная флюорография представляет собой важный метод выявления бессимптомно или малосимптомно протекающего туберкулеза и его «масок». Эффективность этой работы зависит от организации работы флюорографической службы и проведения дообследования лиц с выявленной патологией. Население, подлежащее обследованию, распределяется по территориально-производственному принципу: 1) «обязательные контингента» — работники учреждений, для работы в которых обязательны предварительные и периодические ФЛГ-исследования (детские учреждения, предприятия сферы обслуживания и питания и т. д.); 2) «организованное население» — работники крупных производств, учащиеся высших и средних учебных заведений; 3) «работники мелких предприятий» — работающие в учреждениях, на производствах, не имеющие своих здравпунктов; 4) «неорганизованное население» — это неработающие, в том числе пенсионеры, мигранты, бомжи.

Декретированные группы населения — это та часть населения, профессиональная деятельность которых связана с оборотом продуктов питания, коммунальным и бытовым обслуживанием населения, обучением и воспитанием детей.

К работникам декретированных профессий относятся следующие категории граждан: 1) работники детских садов, школ-интернатов, детских санаториев, детских домов, лесных школ; 2) работники ЛПУ, санаториев, домов отдыха, пансионатов, домов инвалидов, соцзащиты; 3) работники родильных домов, детских больниц, отделений патологии, новорожденных, недоношенных; 4) работники предприятий пищевой промышленности; 5) работники общественного питания, торговли; 6) работники бань, саун, парикмахерских, прачечных, косметических кабинетов, химчисток, гостиниц, проводники; 7) тренеры, инструкторы по плаванию, работники бассейнов, лечебных ванн, водители автотранспорта; 8) учителя; 9) аптечные работники; 10) работники водопроводных сооружений, свинокомплексов, ферм, комплексов по производству молока; 11) учащиеся ПУ, колледжей, студенты вузов, торговых училищ; 12) кондитеры; 13) стоматологи, хирурги, процедурные медицинские сестры, работники «скорой помощи».

Синдромы

Рентгенологический Sd – это совокупность рентгенологических симптомов, характерных для определенных патологических процессов.
Все рентгенологические Sd заболеваний органов дыхания можно разделить на 3 группы признаков:
1) затемнение легочной ткани (когда вся ткань легкого или его часть замещается патологическим субстратом и безвоздушный участок легких сильнее поглощает рентгеновские лучи;
2) просветление легочной ткани (связано с уменьшением объема мягких тканей и соответственно увеличением содержания воздуха);
3) изменение легочного рисунка (вследствие локализации процесса в перибронхиальных и периваскулярных прослойках и по ходу междольковых перегородок).
К основным рентгенологическим Sd туберкулеза органов дыхания, относятся :
- синдром очаговой тени;
- синдром диссеминации;
- синдром округлой тени;
- синдром уплотнения (затемнения) легочной ткани;
- синдром полости;
- синдром патологии корня легких;
- синдром патологии плевры;
- синдром патологии легочного рисунка.

Sd очаговой тени характеризуется наличием в легочной ткани очагов протяженностью не более 2 сегментов легких, при поражении обоих легких не более одного сегмента с каждой стороны. Очаг- это патологическое округлое тенеобразование диаметром до 1,0- 1,5 см. По размеру очаги могут быть: мелкие – до 3 мм, средние – 4-6 мм, крупные – 6 и более мм, по количеству – единичные, немногочисленные или множественные.
Данный Sd наиболее часто встречается при очаговом туберкулезе легких, пневмонии, раке легких.
Для очагового туберкулеза характерна верхнедолевая локализация процесса с поражением задних отделов легких, не более 2 сегментов, (чаще S1, S2, S6), групповое расположение очагов, полиморфизм очагов

Sd диссеминации характеризуется наличием множественных очаговых теней в обоих легких. Диссеминация может быть:
1) по распространенности:
- распространенная (при поражении большой площади, иногда целого
легкого);
- ограниченная (на протяжении 2-х межреберных промежутков).
2) по симметричности:
- симметричная (при гематогенном генезе заболевания);
- несимметричная (при лимфогенном и бронхогенном генезе).
Sd диссеминации определяется при милиарном, диссеминированном туберкулезе легких, саркоидозе легких, пневмокониозе, пневмонии, канцероматозе, альвеолитах и других заболеваниях.

Sd округлой тени характеризуется наличием в легких фокусной тени диаметром более 1-1,5 см. Фокусы по размеру могут быть мелкие (до 2см), средние (2-4 см), крупные (4-6 см); по количеству - одиночные или множественные.
Sd округлой тени дают туберкулемы, инфильтративный туберкулез (округлый, лобулярный инфильтрат), периферический рак, эозинофильные пневмонии, доброкачественные опухоли, осумкованный плеврит, заполненная киста.

Sd уплотнения легочной ткани характеризуется наличием в легких затемнения неправильной формы. По протяженности он может быть:
- ограниченного уплотнения легочной ткани (до 2 сегментов);
- субтотального уплотнения легочной ткани (более 2 сегментов, но менее
целог легкого);
- тотального уплотнения легочной ткани (поражение целого легкого или
обоих легких).
Sd уплотнения легочной ткани определяется при инфильтративном туберкулезе легких (облаковидный инфильтрат, перисциссурит, лобит), фиброзно-кавернозном, цирротическом туберкулезе легких, казеозной пневмонии, крупозной пневмонии,
Sd полости на рентгенограмме проявляется кольцевидной замкнутой тенью с просветлением в центре. Различают ложные и истинные полости. Истинная полость, в отличие от ложной, наблюдаемой вследствие случайной комбинации теней, хорошо дифференцируется в двух проекциях. По размеру полости могут быть мелкие - до 2см, средние – 2-4 см, крупные – 4-6 см, гигантские – более 6 см; по количеству – одиночные, множественные; по степени сформированности стенки – сформированные (с хорошо выраженной фиброзной стенкой) и несформированные (свежие, с эластичной стенкой, с хорошо выраженной перифокальной реакцией). При оценке полости анализируют обязательно вид наружного и внутреннего контура стенки полости, наличие в ней уровня жидкости или секвестров, состояние легкого, окружающего полость.

Sd патологии корня характеризуется рентгенологически расширением корня, его деформацией, нарушением структуры, изменением их контуров, поражением одного или обоих корней.
Данный Sd встречается при туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов, саркоидозе I степени, лимфогрануломатозе, центральном раке, неспецифических лимфоаденопатиях.

Sd патологии легочного рисунка - это наиболее частый рентгенологический синдром при заболеваниях легких. В основе его могут лежать самые разнообразные процессы – отек межуточной ткани легкого, изменение кровенаполнения легочных артерий и вен, воспалительная инфильтрация межуточной ткани, пороки развития сосудов, бронхов, заболевания бронхиального дерева, склеротическое уплотнение стромы легкого и др.
При патологии легочный рисунок может быть:
- усиленный;
- обедненный;
- ослабленный;
- деформированный;
- избыточный (обогащенный);
- отсутствует.