Источник и пути передачи

Источником инфекции при туберкулезе являются человек, больной туберкулезом легких, или животное (чаще крупный рогатый скот).Основной источник инфекции — больной открытой или заразной формой туберкулеза, выделяющий во внешнюю среду МБТ. Это, как правило, больные с наличием воспалительных изменений и полостей распада в легком. МБТ у таких больных могут быть выявлены двумя методами — микроскопией мокроты и посевом ее на питательные среды. Именно эта категория больных составляет в настоящее время основной резервуар туберкулезной инфекции в обществе. По данным ВОЗ, один такой больной может за сутки выделять до 7 млрд МБТ.Вторым по значимости источником заражения является крупный рогатый скот, больной туберкулезом. При этом наибольшая опасность создается для животноводов и других работников, контактирующих с больными животными. Другие животные — свиньи, овцы, кошки и собаки имеют меньшее эпидемическое значение.Пути передачи туберкулезной инфекции: аэрогенный, алиментарный, контактный и внутриутробный. Особое эпидемическое значение имеет аэрогенный путь передачи туберкулеза.Наибольшее значение в распространенности туберкулеза и его различных проявлений принадлежит состоянию резистентности организма человека по отношению к туберкулезной инфекции.Важную роль в повышении резистентности играет рост естественной сопротивляемости, наблюдаемый в условиях улучшения состояния здоровья населения, а также иммунитет, приобретенный в результате заживления первичной туберкулезной инфекции или после вакцинации БЦЖ.Решающее значение в общем повышении уровня здоровья населения и его естественной резистентности к туберкулезу имеют социально-экономические факторы, а именно повышение материального благосостояния и санитарной культуры.Наиболее опасно заражение туберкулезом в детском возрасте, особенно раннем, при отсутствии вакцинации БЦЖ. В этот период естественная резистентность еще несовершенна ввиду недостаточного развития иммунных механизмов защиты.С возрастом иммунные механизмы совершенствуются, но приобретают значение другие факторы, которые отрицательно влияют на невосприимчивость: недостаточное питание, сопутствующие заболевания, стрессовые состояния и др. С этих позиций очень важно выделение среди населения групп повышенного риска заболевания туберкулезом.Определенную роль играет наследственная предрасположенность. В научных исследованиях последних лет как в России, так и за рубежом, показано, что вероятность риска развития туберкулеза увеличивается в1, 5—3,5 раза у людей, имеющих в крови человеческий лейкоцитарный антиген (HLA) тип АЗ, В8, В15 и Cw2.Известно, что подавляющее большинство людей не заболевают после первичного инфицирования, а приобретают определенную степень иммунитета к этому заболеванию. Выработанные в этот период защитные механизмы ограничивают размножение возбудителя в организме и обеспечивают длительную частичную невосприимчивость к последующей реинфекции и к реактивации латентной инфекции, сохраняющейся в организме. Отличительной особенностью таких лиц является наличие положительной кожной реакции на туберкулин.Заболевание туберкулезом легких у взрослых в 50% случаев сопровождается бактериовыделением. Данный контингент больных является основным источником распространения и резервуаром туберкулезной инфекции среди населения.

22.Характеристика основных эпид.показателей по туберкулезу.

Основными эпидемиологическими показателями распространенности туберкулеза являются инцидентность, превалентность и инфицированность. Наиболее объективными и надежными критериями эпидемической ситуации по туберкулезу считаются инцидентность (заболеваемость) и смертность.Инцидентность (заболеваемость) — количество больных с впервые в жизни выявленным туберкулезом в течение календарного года на 100 тыс. населения. Этот показатель зависит от качества и полноты выявления больных, от состояния диагностики, полноты регистрации и учета больных. В соответствии с рекомендациями ВОЗ в зависимости от интенсивности процесса все страны мира принято разделять на 3 группы: I группа эпидемического процесса при туберкулезе — страны с высоким уровнем заболеваемости (100 и более на 100 тыс. человек), к которым относится большинство стран Африки, Азии и Латинской Америки; II группа эпидемического процесса при туберкулезе — страны со средним уровнем заболеваемости (от 30 до 100 на 100 тыс. жителей); III группа эпидемического процесса при туберкулезе — страны с низким уровнем заболеваемости (менее 30 на 100 тыс. населения). К последним относятся большинство стран Европейского региона, особенно Северной Европы, США, Канада, Япония, Израиль и др. Россия по заболеваемости туберкулезом относится ко II группе стран, для которых характерен средний уровень заболеваемости.Смертность при туберкулезе — показатель, отражающий число умерших в течение года на 100 тыс человек. Он служит основным критерием распространенности туберкулеза и эффективности борьбы с ним. Этот показатель наиболее информативен, когда имеет место вскрытие всех умерших и высок уровень медицинского обслуживания. Россия входит в группу стран со средними показателями смертности.Болезненность (превалентность) туберкулеза. Для характеристики истинной распространенности туберкулеза как хронической инфекции используется показатель болезненности. Это число больных активным туберкулезом, состоящих на учете в данный момент или на конец календарного года на 100 тыс. населения. Это моментный показатель, в 8—10 раз превышающий показатель заболеваемости и отражающий общее количество больных — источников инфекции в данном регионе, а также риск вероятности встречи с источником инфекции.Выявляемость (пораженность) при туберкулезе — количество больных активным туберкулезом, состоящих на учете на момент окончания сплошного флюорографического обследования, проведенного в короткий срок, в расчете на 1000 обследованных. В регионах и странах, благополучных в отношении туберкулеза, показатель колеблется от 0,5 до 1 на 1000 обследованных. Для анализа эпидемической ситуации он редко используется, так как отсутствует массовое флюорографическое обследование населения.Инфицированность туберкулезом — процент населения, перенесших первичную туберкулезную инфекцию из числа выявленных с помощью туберкулиновых проб. Это один из основных показателей, используемых во всем мире. Инфицированность микобактериями характеризует резервуар возбудителей туберкулеза.Прогностическое значение — заболеваемость среди инфицированных лиц значительно выше, чем среди неинфицированных. Инфицированность зависит от возраста, эпидемической ситуации, сроков, прошедших от момента вакцинации или ревакцинации, массивности бактериовыделения, качества противотуберкулезной работы, степени контакта с источником инфекции. Комитет экспертов ВОЗ по туберкулезу определил, что туберкулез не будет являться социальной проблемой и не будет расцениваться как распространенное заболевание в той стране, где инфицированность детей в возрасте до 14 лет приблизится к 1%.Еще одним важным эпидемиологическим критерием туберкулеза является риск инфицирования, который отражает вероятность заражения микобактериями туберкулеза в течение года и характеризует интенсивность распространения туберкулезной инфекции среди населения в данное время. Этот показатель определяют по положительному результату второй туберкулиновой пробы у лиц, отрицательно реагировавших на первую пробу год тому назад, на 100 или 1000 обследованных.

23. DOTS. Категория больных.DOTS —означает краткосрочное лечение под непосредственным наблюдением. О DOTS говорят как о стратегии лечения туберкулеза, состоящей из следующих пяти пунктов 1.Первым приоритетом каждой противотуберкулезной программы должно быть направление ресурсов на выявление заразных больных и излечение таких больных.> Ресурсы прежде всего должны быть направлены на выявление новых случаев заболевания, подтвержденных положительными мазками, и лечение именно этих больных, поскольку они являются источниками инфекции.2.Прием каждой дозы лекарства должен происходить под наблюдением медицинского работника или специально обученного добровольца.3.Туберкулезные больные должны быть обеспечены полным курсом лечения и гарантированным контролем за полным излечением.4. Правильная комбинация и дозировка противотуберкулезных препаратов, называемая краткосрочной химиотерапией, должна применяться в течение положенного времени.Эти препараты назначаются в оптимальной дозе, убивающей микобактерии. К ним относятся изониазид, рифампицин, пиразинамид, стрептомицин и этамбутол.5.Правительство должно всячески поддерживать стратегию DOTS и рассматривать борьбу с туберкулезом, как один из приоритетов своей политики.Химиотерапия по стратегии DOTS состоит из двух этапов:

Первый этап - проведение интенсивной фазы химиотерапии в стационаре. Возможность амбулаторного лечения некоторых больных III категории, неопасных в эпидемиологическом отношении для окружающих, решается в индивидуальном порядке фтизиатром.Второй этап - поддерживающая фаза, менее интенсивная химиотерапия, проводится амбулаторно, за исключением больных из социально - неблагополучных семей.3. Категории больных туберкулезомБольные туберкулезом подразделяются на следующие категории:1) Категория I. К данной категории относятся впервые выявленные больные с легочными и внелегочными формами туберкулеза с бактериовыделением, а также больные легочным туберкулезом, имеющие поражение паренхимы более 10 квадратных сантиметров, с тяжелыми осложненными и сочетанными формами легочного и внелегочного туберкулеза без выделения БК.2) Категория II. К этой категории относятся больные: с рецидивом туберкулеза; при неэффективном лечении больных I и III категории с бактериовыделением; с перерывом в лечении более двух месяцев при (БК +).3) Категория III. К этой категории относятся больные с впервые выявленным ограниченным (в пределах одного сегмента) туберкулезом легких без бактериовыделения; с туберкулезом внелегочной локализации (артриты, периферические лимфадениты, мезоадениты и другой локализации); больные детско-подросткового возраста с неосложненными ограниченными формами первичного и вторичного туберкулеза.4) Категория IV. К этой категории относятся больные с хронической формой туберкулеза, у которых остается или вновь появилось бактериовыделение после окончания контролируемого полного повторного курса антибактериальной терапии. Лечение этих больных проводится в специально выделенных отделениях для этой категории.

24. DOTS. Основные приципы леченияI. DOTS —означает краткосрочное лечение под непосредственным наблюдением. О DOTS говорят как о стратегии лечения туберкулеза, состоящей из следующих пяти пунктов 1.Первым приоритетом каждой противотуберкулезной программы должно быть направление ресурсов на выявление заразных больных и излечение таких больных.> Ресурсы прежде всего должны быть направлены на выявление новых случаев заболевания, подтвержденных положительными мазками, и лечение именно этих больных, поскольку они являются источниками инфекции.2.Прием каждой дозы лекарства должен происходить под наблюдением медицинского работника или специально обученного добровольца.3.Туберкулезные больные должны быть обеспечены полным курсом лечения и гарантированным контролем за полным излечением.4. Правильная комбинация и дозировка противотуберкулезных препаратов, называемая краткосрочной химиотерапией, должна применяться в течение положенного времени.Эти препараты назначаются в оптимальной дозе, убивающей микобактерии. К ним относятся изониазид, рифампицин, пиразинамид, стрептомицин и этамбутол.5.Правительство должно всячески поддерживать стратегию DOTS и рассматривать борьбу с туберкулезом, как один из приоритетов своей политики.Химиотерапия по стратегии DOTS состоит из двух этапов:Первый этап - проведение интенсивной фазы химиотерапии в стационаре. Возможность амбулаторного лечения некоторых больных III категории, неопасных в эпидемиологическом отношении для окружающих, решается в индивидуальном порядке фтизиатром.Второй этап - поддерживающая фаза, менее интенсивная химиотерапия, проводится амбулаторно, за исключением больных из социально - неблагополучных семей.

25.DOTS. Регистрация рез-в станд.лечения

I. DOTS —означает краткосрочное лечение под непосредственным наблюдением. О DOTS говорят как о стратегии лечения туберкулеза, состоящей из следующих пяти пунктов 1.Первым приоритетом каждой противотуберкулезной программы должно быть направление ресурсов на выявление заразных больных и излечение таких больных.> Ресурсы прежде всего должны быть направлены на выявление новых случаев заболевания, подтвержденных положительными мазками, и лечение именно этих больных, поскольку они являются источниками инфекции.2.Прием каждой дозы лекарства должен происходить под наблюдением медицинского работника или специально обученного добровольца.3.Туберкулезные больные должны быть обеспечены полным курсом лечения и гарантированным контролем за полным излечением.4. Правильная комбинация и дозировка противотуберкулезных препаратов, называемая краткосрочной химиотерапией, должна применяться в течение положенного времени.Эти препараты назначаются в оптимальной дозе, убивающей микобактерии. К ним относятся изониазид, рифампицин, пиразинамид, стрептомицин и этамбутол.5.Правительство должно всячески поддерживать стратегию DOTS и рассматривать борьбу с туберкулезом, как один из приоритетов своей политики.II.В конце курса лечения фтизиатр регистрирует исход лечения каждого больного в специальном журнале в соответствии с стандартизованными формулировками исхода лечения.1) регистрация результатов лечения больных туберкулезом с бактериовыделением:"вылечен" - получены отрицательные результаты бактериоскопии мокроты на 5 месяце и в конце лечения;"лечение завершено" - больной завершил полный курс лечения, однако провести бактериоскопию мазков не предоставляется возможным;"неэффективность лечения (неблагоприятный исход)" - бактериоскопия мокроты осталась или вновь стала положительной на пятом месяце и позже от начала лечения;"больной умер" - смерть больного наступила в результате любой причины во время курса лечения;"нарушение режима" - больной по каким-либо причинам не принимающий лечение в течение более двух месяцев. При этом на момент прекращения лечения он стал (или оставался) больным с отрицательным мазком, возобновил терапию после перерыва на два и более месяца;"перевод" - больной продолжает лечение в другой медицинской организации и исход терапии неизвестен;2) больные с бактериовыделением, которые были выявлены бактериоскопическим методом или посевом и зарегистрированы в лабораторном журнале, но повторно в медицинское учреждение не явились и не получили курс противотуберкулезной терапии, должны быть зарегистрированы в журнале регистрации больных туберкулезом, как "не явившиеся больные";3) у больных с легочной формой туберкулеза без бактериовыделения и больных с внелегочными формами туберкулеза решить вопрос о выздоровлении или неэффективности лечения не представляется возможным, так как единственным индикатором исхода лечения являются результаты исследования мазков мокроты. Однако такие исходы лечения как "Лечение завершено", "Больной умер", "Лечение после перерыва" и "Перевод" должны быть указаны у таких больных в журнале регистрации

26)Виды и цель патогенетического лечения Патогенетическое лечение больных туберкулезом
Патогенетическая фармакотерапия направлена на нормализацию и мобилизацию защитных механизмов, играющих решающую роль в исходе заболевания.Одна из важнейших целей назначения патогенетических средств — это воздействие на процессы регенерации. Лечение больных туберкулезом только химиопрепаратами ведет к несовершенному типу заживления пораженных тканей. Этот вид борьбы с недугом включает коррекцию функциональных нарушений, которые могут быть вызваны токсинами микробактерий туберкулеза. Патогенетическое лечение – это точное соблюдение двигательного режима (лечебная физкультура), правильное лечебное питание, дезинтоксикационное, гормональное, иммуномодулирующее лечение, соблюдение постельного режима (при тяжелых формах).е совершенного процесса регенерации тканей.Задачи диетотерапии заключаются:в обеспечении организма полноценным питанием в условиях распада белков, ухудшения обмена жиров и углеводов, усиленного расхода витаминов и минеральных веществ;повышении защитных сил организма, направленных против инфекции и интоксикации;нормализации обмена веществ;восстановлении тканей, пораженных туберкулезной инфекцией.Всем перечисленным требованиям отвечает диета № 11. В диете должно быть не менее 100—110 г белка, а в период выздоровления — 120 — 140 г (в том числе 60 % — животного происхождения). Нельзя перегружать диету жирами, так как они могут снизить аппетит. Количество углеводов дают на уровне физиологической потребности (400 — 500 г). При обострении и постельном режиме достаточно 2500—2600 ккал в день (10,4— 11,9 МДж), при полупостельном режиме — 2700 — 2900 ккал (11,3—12,2 МДж), при затихании обострения — 3300 — 3600 ккал (13,8— 15,1 МДж). Более высокая энергетическая ценность рациона не считается полезной. Быстрая и большая прибавка массы тела может не улучшить, а ухудшить состояние больного.дезинтоксикационная терапия — внутривенное вливание гемодеза, реополиглюкина или физиологического раствора ежедневно или через день в течение первых 2—3 нед от начала лечения.Стероидные средства (глюкокортикостероиды).Применение глюкокортикостероидов в лечении туберкулеза может преследовать несколько важных целей.Во-первых, больным с острым процессом (милиарным туберкулезом или казеозной пневмонией) можно назначить глюкокортикоиды в большой дозе (например, 60—100 мг преднизолона) на несколько дней для предупреждения или снятия токсических и аллергических явлений.Во-вторых, возможна 4 —8-недельная терапия глюкокортикоидными гормональными средствами в умеренной дозе для снятия воспалительной реакции. Курс преднизолона начинают с дозы 20— 25 мг/сут с постепенным снижением ее на 5 мг в неделю. Для предупреждения синдрома отмены лучше назначать гормональную терапию через день.В-третьих, гиперхроникам с тяжелым волнообразным течением туберкулезного процесса показано длительное применение преднизолона в дозе 5 мг в качестве заместительной терапии, поскольку у этой категории больных отмечается гипофункция коры надпочечников.Показания к применению кортикостероидных препаратов при туберкулезе:
тяжелые аллергические реакции на туберкулостатики или другие препараты;плевральный, перикардиальный или перитонеальный выпот; туберкулез глаз, гортани, сужение мочеточников при туберкулезе почек (для уменьшения образования рубцовой ткани); тяжелые случаи туберкулезного менингита, синовита; крайне тяжелое течение туберкулеза легких; недостаточность коры надпочечников (в качестве заместительной терапии).Другие средства с противовоспалительной активностью . Инсулин. Оказывает антигистаминное, противовоспалительное действие с улучшением обменных процессов при введении подкожно по 5 — 8 ЕД 1 раз в день перед обедом в течение одного —полутора месяцев. Подкожное введение 6 — 8 ЕД инсулина за 30 мин до еды показано больным с плохим аппетитом и выраженным снижением массы тела.Гепарин. В качестве противовоспалительного, десенсибилизирующего, дезинтоксикационного средства с 80-х гг. XX в. применяют гепарин по 1 мл (5 тыс. ЕД) внутримышечно через день в течение одного —трех месяцев (при минимальном изменении свертываемости крови). Суточная доза гепарина может составлять 10—20 тыс. ЕД. Препарат вводят внутримышечно в течение десяти дней и более, но при этом обязателен контроль свертываемости крови.Иммунотерапия.Иммуномодуляторы. Препараты вилочковой железы. При туберкулиновой гипоаллергии и анергии, объективной картине снижения клеточного иммунитета целесообразно применение препаратов вилочковой железы в качестве заместительной терапии. В эту группу входят тималин (5 — 20 мг ежедневно в течение 4—10 суток), Т-активин (100 мкг/сут 6 дней подряд), тимпентин. К синтетическим иммуномодуляторам относят левамизол, его применяют в дозе 2,5 мг/кг в течение двух дней, затем — 1-дневный перерыв; курс лечения составляет 30 суток (в последнее время эффективность левамизола оспаривается). Средняя продолжительность курса назначения иммуномодуляторов при туберкулезе — 1 месяц. Прием иммуномодулирующих средств считают более эффективным в вечернее время.С недавнего времени во фтизиатрии используют диуцифон (300 мг/кг в сутки в течение 1 — 2 недель). В общей пульмонологии курс лечения диуцифоном состоит из 8-ми внутримышечных инъекций по 100—150 мг препарата каждая. При эндобронхиальном применении 0,1%-й раствор диуцифона вводят по 10 мл ежедневно в течение двух —шести дней. Внутрь препарат назначают в течение пяти дней 3 раза в сутки после еды в дозе 0,3 — 0,6 г/сут.Ксимедон назначают по 0,5 г 3 — 4 раза в день в течение полутора—двух месяцев, что позволяет усилить реакции клеточного иммунитета и репарацию легочной ткани.
Ликопид назначают по 10 мг в течение 10 дней.Возможно комбинированное применение кортикостероидов и иммуномодуляторов. Примером сочетанного применения кортикостероидов и иммуномодуляторов может быть следующая схема: утро — 10 мг преднизолона; день — 10 мг преднизолона; 22 ч — 1 мл Т-активина подкожно.Анаболические стероиды. Определенный стимулирующий эффект на клеточный иммунитет оказывают анаболические стероиды: неробол, ретаболил и их аналоги. Они улучшают аппетит, способствуют восстановлению и наращиванию массы тела, исчезновению туберкулезной интоксикации. Назначение средств этой группы противопоказано беременным и кормящим матерям, а также больным острым гепатитом и раком предстательной железы.Плазмозамещающие растворы (гемодез, реополиглюкин) также положительно влияют на иммунитет. Биогенный стимулятор, приготовленный из плазмы человеческой крови, — плазмол. Препарат назначают по 1 мл подкожно ежедневно или через день, 30 инъекций на курс. Хороший эффект оказывает свежезамороженная плазма крови (криоплазма).

27.Коллапсотерапия. Виды: 1)Искусственный пневмоторакс— введение воздуха в плевральную полость для коллапса пораженного легкого. Механизм лечебного действия: Механический – уменьшение эластического напряжения лёгкого и частичное сближение стенок каверны. Нейрорефлекторный – снижение тонуса эластических и гладкомышечных элементов лёгкого: a) перераспределению микроциркуляции, что способствует ограничение всасывания в кровь токсинов МБТ, а также продуктов распада легочной ткани; b)развитию относительной гипоксии, которая сдерживает рост микобактерий туберкулёза; c) развитию лимфостаза и замедлению всасывания токсинов. Показания к ИП- Лекарственно-устойчивый туберкулез. При кавернозном туберкулезе легких, если после 2—3-месячной химиотерапии не удается достичь закрытия каверн, при наличии сахарного диабета, беременности, плохой переносимости химиопрепаратов, лекарственной устойчивости к ним МБТ по срочным (жизненным) показаниям при легочных кровотечениях. 2)Искусственный пневмоперитонеум - введение воздуха в брюшную полость для подъема и ограничения подвижности диафрагмы и иммобилизации легких. Механизм лечебного действия-Введенный в брюшную полость воздух оказывает разностороннее влияние на легочный процесс за счет ограничений движений диафрагмы, уменьшения объема и расслабления эластического натяжения легкого, вызванным подъемом диафрагмы. Подъем диафрагмы на 2 см уменьшает объем легких примерно на 700 мл (по 350 мл с каждой стороны), причем это уменьшение имеет место в горизонтальном и вертикальном положениях. Оптимальным считается подъем купола диафрагмы до уровня IV ребра. Противопоказания- легочно-сердечная недостаточность воспалительные процессы в брюшной полости, спаечный процесс в ней язвенная болезнь грыжа белой линии живота и паховая грыжа амилоидоз внутренних органов.

28.Гормональная терапия при туберкулезе.Цель применения:показанияя и противопоказания.показания к применению кортикостероидных препаратов при туберкулезе: Тяжелые аллергические реакции на туберкулиностатики или другие препараты; Плевральный, перикардиальный или перитонеальный выпот; Туберкулез глаз, гортани, сужение мочеточников при туберкулезе почек — для уменьшения образования рубцовой ткани; Тяжелые случаи туберкулезного менингита; Крайне тяжелое течение туберкулеза, легких; Недостаточность коры надпочечников (болезнь Аддисона) — заместительная терапия.применение глюкокортикостероидов в лечении туберкулеза может преследовать в лечении туберкулеза, как минимум, три цели: Во-первых, больным с острым процессом (милиарным туберкулезом или казеозной пневмонией) можно назначить глюкокортикостероиды в большой дозе (например, 60-100 мг преднизолона) на несколько дней для предупреждения или снятия токсических и аллергических явлений. В этот период их сочетают с иммуномодуляторами — препаратами вилочковой железы, димефосфоном, ксимедоном. Во-вторых, возможна 4-8 недельная терапия гормонами в умеренной дозе для снятия воспалительной реакции. Курс преднизолона начинают с 20-25 мг/сутки с постепенным снижением дозы на 5 мг в неделю, что предупреждает синдром отмены. В этом режиме применение стероидов пролонгированного действия нежелательно. В-третьих, гиперхроникам с тяжелым волнообразным течением показано длительное применение преднизолона в дозе 5 мг в качестве заместительной терапии, поскольку у этой категории больных отмечают гипофункцию коры надпочечников. Нельзя забывать о том, что глюкокортикоиды угнетают клеточный иммунитет. В общей практике известно, что у больных, не получавших лечение, с латентным туберкулезным процессом применение преднизолона приводит

29)Классифпротивотуб препаратов,

Противотуберкулезные препараты подразделяют на основные и резервные Препараты первого ряда. Основная группа препаратов . Препараты, входящие в неё, оказывают максимальный эффект при минимальной токсичности.изониазид (Н), рифампицин (R), этамбутол (Е), стрептомицин (S), пиразинамид (Z). Препараты второго ряда. Препараты второго ряда оказывают более слабое воздействие на возбудителя туберкулеза, чем препараты первого ряда, являясь в то же время более токсичными для организма человека. Поэтому они применяются только тогда, когда у больных определяется устойчивость микобактерий туберкулеза к препаратам первого ряда. Обычно это имеет место после уже проводившейся антибактериальной терапии, но у части впервые выявленных пациентов обнаруживается первичная устойчивость в результате первичного заражения лекарственноустойчивыми штаммами микобактерий туберкулеза.(Циклосерин, Офлоксацин, Ципрофлоксацин, Амикацин, Канамицин, Капреомицин) Резервные препараты (препараты второго ряда): тиоацетозон (Т), протионамид (Pt), (этионамид (Et), канамицин (К), амикацин (А), капреомицин (Сар), циклосерин (Cs), рифабутин (Rb), ПАСК (PAS), фторхинолоны (Fq). Резервные препараты применяют под наблюдением противотуберкулезного учреждения, в котором осуществляется централизованный контроль качества микробиологической диагностики и лечения туберкулеза.По активности противотуберкулезные препараты подразделяют на три группы:наиболее эффективные(изониазид, рифампицин),умеренно эффективные( стрептомицин , канамицин , амикацин , этамбутол , пиразинамид , офлоксацин , ципрофлоксацин , этионамид , протионамид , капреомицин , циклосерин ),низко эффективные( ПАСК , тиоацетазон)

30)ПОБОЧНЫЕ ДЕЙСТВИЯ ПРОТИВОТУБ ПРЕПАРАТОВ. КЛИНИКО-ЛАБ ПРОЯВЛЕНИЯ.Изониазид. Клинические проявления побочного действия изониазида отличаются разнообразием симптомов: головокружением, болью в сердце, головной болью, нарушением сна и настроения, в редких случаях психозами, парестезиями, иногда периферическими невритами, довольно часто гепатитами. Менее характерна для сенсибилизирующего действия изониазида эозинофилия в гемограмме. Очень редко у мужчин наблюдается гинекомастия, у женщин — меноррагия. Рифампицин часто дает гепатотоксический эффект, что связывают со способностью препарата выделяться через желчные пути и создавать высокие концентрации в печени. Частота гепатотоксических осложнений увеличивается при сочетании рифампицина с изониазидом и пиразинамидом, что объясняется метаболическими особенностями их взаимодействия в организме. Своеобразие побочного действия рифампицина состоит также в особенностях его иммуноаллергических реакций. Наиболее частый клинический вариант таких осложнений — псевдогриппозный синдром — повышение температуры тела, ринит, миалгия, артралгия, желудочно-кишечные расстройства и обструктивные нарушения дыхательных путей. Возможны кожные проявления типа скарлатиноподобной сыпи. Стрептомицин, канамицин, капреомицин оказывают значительное аллергизирующее влияние на организм; меньшим действием обладает стрептомицин. Гиперсенсибилизация чаще всего проявляется эозинофилией, несколько реже повышением температуры тела, высыпаниями на коже, отеком Квинке, бронхоспазмом. Лекарственная нефропатия сопровождается микроальбуминурией, микрогематурией, умеренным снижением клубочковой фильтрации и концентрационной способности почек, иногда повышением уровня остаточного азота в крови. Пиразинамид вызывает осложнения со стороны печени и пищеварительного тракта. Иногда наблюдаются артралгии, клинически сходные с подагрой. Причиной их возникновения является задержка почками мочевой кислоты и увеличение ее в сыворотке крови. Редко встречаются дерматит, зуд, лихорадка, эозинофилия. Этамбутол. К отрицательным реакциям этамбутола чаще всего относят ретробульбарный неврит зрительного нерва. Ранние проявления такого осложнения выявляются при систематическом офтальмологическом обследовании и состоят в снижении остроты и сужении полей зрения, нарушениях цветового восприятия зеленого и красного цветов. Протионамид (этионамид). Нежелательные реакции от протионамида связаны преимущественно с раздражающим действием на слизистую оболочку пищеварительного тракта и проявляются ухудшением аппетита, металлическим привкусом во рту, тошнотой, реже рвотой, метеоризмом, болью в животе, жидким стулом, потерей массы тела. Циклосерин. При лечении циклосерином наиболее характерны изменения со стороны ЦНС: головная боль, нарушение сна, повышенияраздражительность, беспокойство или депрессия, ухудшение памяти, снижение или повышение АД. Изредка наблюдаются тяжелыенервнопсихические расстройства — ощущение «провалов» в пространстве, чувство страха, двигательное возбуждение, галлюцинации, судороги, потеря сознания. Фторхинолоны. Побочное действие при лечении фторхинолонами чаще всего отмечаются со стороны ЖКТ (отсутствие аппетита, тошнота, рвота, диарея) и ЦНС (нарушение сна, головокружение, головная боль, перепады настроения, судороги, галлюцинации, психозы, редко конвульсии). В условиях повышенной инсоляции возможно возникновение фотосенсибилизации и развитие фотодерматозов.