Демина Диана Сергеевна

КЛИНИКО–ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ДЕТЕЙ С РАССТРОЙСТВАМИ АУТИСТИЧЕСКОГО СПЕКТРА (РАС). ЧАСТЬ 3. ПЕРВИЧНАЯ ДИАГНОСТИКА ДЕТЕЙ С РАС: ПЕРВИЧНЫЙ ДЕФЕКТ

 

Василенко Татьяна Дмитриевна

доктор психологических наук, профессор, заведующий кафедрой общей и клинической психологии, декан факультета клинической психологии; федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, ул. К. Маркса, 3, Курск, 305041, Россия.

Тел.: 8 (4712) 58-81-37.

E-mail: [email protected]

 

Демина Диана Сергеевна

кандидат психологических наук, преподаватель кафедры общей и клинической психологии; федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, ул. Карла Маркса 3, Курск, 305041, Россия. Тел.: 8 (4712) 58-86-37.

E-mail: [email protected]

 

Аннотация. В статье описаны клинические проявления и диагностические признаки РАС, даны критерии дифференциальной диагностики. В этом исследовании описаны краткое изложение классификации РАС, способы лечения и реабилитации в целях диагностики, скрининга и динамического сопровождения детей с расстройствами аутистического спектра. Классификация МКБ-10 приведена для измерения тяжести выраженности аутистических симптомов у детей.

Авторами упоминаются сложности, связанные с диагностикой расстройств аутистического спектра у детей, коморбидность аутизма и ряда других психиатрических нозологий и необходимость тщательной дифференциальной диагностики в кругу этих заболеваний. Форма для первичной консультации родителей приложена.

 

Ключевые слова: алгоритм исследования; первичная диагностика; вторичный дефект; первичный дефект; критерии диагностики; этапы диагностики; расстройства аутистического спектра; коррекция РАС; МКБ-10; первичная консультация родителей.

 

Вернемся к алгоритму клинико-психологического исследования. Как видно, исследование должно начинаться с первичной диагностики.

 

Первичная диагностика делится на:

1) Первичные дефекты (табл. 3).

2) Вторичные дефекты (табл. 4, 5)**.

 

В 1978 г. М. Раттером были сформулированы диагностические критерии РДА — это:

• особые глубокие нарушения в социальном развитии, проявляющиеся вне связи с интеллектуальным уровнем;

• задержка и нарушения в развитии речи вне связи с интеллектуальным уровнем;

• стремление к постоянству, проявляемое как стереотипные занятия с предметами и сверхпристрастие к объектам окружающей действительности или как сопротивление изменениям среды;

• проявление патологии в сроки до 48-месячного возраста.

 

Поскольку дети данной категории очень избирательны в общении, возможности использования экспериментальных психологических методик ограничены. Основной акцент необходимо сделать на анализе анамнестических данных об особенностях развития ребенка, полученных с помощью опроса родителей и других представителей ближайшего социального окружения, а также на наблюдении за ребенком в различных ситуациях общения и деятельности.

 

Наблюдения за ребенком по определенным параметрам могут дать информацию о его возможностях как в спонтанном поведении, так и в создаваемых ситуациях взаимодействия.

 

Такими параметрами являются:

✓ более приемлемая для ребенка дистанция общения;

✓ излюбленные занятия в условиях, когда он предоставлен сам себе;

✓ способы обследования окружающих предметов; наличие каких-либо стереотипов бытовых навыков;

✓ используется ли речь и в каких целях;

✓ поведение в ситуациях дискомфорта, страха;

✓ отношение ребенка к включению взрослого в его занятия.

 

Таким образом, основными методами диагностики являются наблюдение и анализ поведения ребенка в различных условиях, а также опрос родителей.

 

Горячева Т. Г. и Никитина Ю. В. выделяют следующие этапы диагностики:

1.Определение степени интеграции ребенка в среду и степень интенсивности окружающей среды.

2.Оценка интенсивности и качества аутистических защит с целью понимания устойчивости психической структуры ребенка.

3.Оценка дефицитарности отдельных психических функций.

4.Понимание механизмов функционирования и уровня развития психики ребенка.

 

Стоит отметить, что без определения доступного для ребенка с РАС уровня взаимодействия с окружением невозможно правильно построить методику и содержание комплексного коррекционно-развивающего воздействия.

 

Подход к решению задач восстановления аффективной связи с такими детьми может быть выражен следующими правилами.

 

1.Первоначально в контактах с ребенком не должно быть не только давления, нажима, но даже просто прямого обращения. Ребенок, имеющий отрицательный опыт в контактах, не должен понять, что его снова вовлекают в привычно неприятную для него ситуацию.

 

2.Первые контакты организуются на адекватном для ребенка уровне в рамках тех активностей, которыми он занимается сам.

 

3.Необходимо по возможности включать элементы контакта в привычные моменты аутостимуляции ребенка приятными впечатлениями и этим создавать и поддерживать собственную положительную валентность.

 

4.Необходимо постепенно разнообразить привычные удовольствия ребенка, усилить их аффективным заражением собственной радости — доказать ребенку, что с человеком лучше, чем без него.

 

5.Работа по восстановлению потребности ребенка в аффективном контакте может быть очень длительной, но ее нельзя форсировать.

 

6.Только после закрепления у ребенка потребности в контакте, когда взрослый становится для него положительным аффективным центром ситуации, когда появляется спонтанное явное обращение ребенка к другому, можно начинать пробовать усложнять формы контактов.

 

7.Усложнение форм контактов должно идти постепенно, с опорой на сложившийся стереотип взаимодействия. Ребенок должен быть уверен, что усвоенные им формы не будут разрушены и он не останется «безоружным» в общении.

 

8.Усложнение форм контакта идет по пути не столько предложения его новых вариантов, сколько осторожного введения новых деталей в структуру существующих форм.

 

9.Необходимо строго дозировать аффективные контакты с ребенком. Продолжение взаимодействия в условиях психического пресыщения, когда даже приятная ситуация становится для ребенка дискомфортной, может вновь погасить его аффективное внимание к взрослому, разрушить уже достигнутое.

 

10.Необходимо помнить, что при достижении аффективной связи с ребенком, смягчении его аутистических установок он становится более раним в контактах и его надо особенно беречь от ситуаций конфликта с близкими.

 

11.При установлении аффективного контакта необходимо учитывать, что это не является самоцелью всей коррекционной работы. Задачей является установление аффективного взаимодействия для совместного овладения окружающим миром. Поэтому по мере установления контакта с ребенком его аффективное внимание начинает постепенно направляться на процесс и результат совместного контакта со средой.

 

Поскольку для большинства аутичных детей характерны страхи, в систему коррекционной работы, как правило, входит и специальная работа по преодолению страхов. Для этой цели используют игровую терапию, в частности в варианте «десенсибилизации», т.е. постепенного «привыкания» к пугающему объекту.

 

Установление контакта. Несмотря на индивидуальность каждого ребенка, в поведении всех детей, прошедших игротерапию, на первых сеансах выделяется нечто общее. Детей объединяет отсутствие направленного интереса к игрушкам, отказ от контактирования с экспериментатором, ослабление ориентировочной деятельности, страх новой обстановки. В связи с этим для установления контакта прежде всего было необходимо создать условия для ослабления или снятия тревожности, страха, внушить чувство безопасности, продуцировать стабильную спонтанную деятельность доступного ребенку уровня. Устанавливать контакты с ребенком необходимо только в доступной по возможности деятельности.

 

Методические приемы, применяемые на первом этапе игротерапии. Первостепенное значение придавалось тому, что больные дети, будучи неспособными к общению на нормальном для их возраста уровне, обнаруживали сохранность ранних форм воздействия. Поэтому на первом этапе коррекционной работы выявлялись эти сохранные формы контактов, и общение с ребенком строилось на их основе.

 

Методические приемы, применяемые на втором этапе игротерапии. Решение задач игротерапии второго этапа требовало применения другой тактики. Теперь экспериментатор, оставаясь внимательным и дружелюбным к ребенку, активно включался в его деятельность, всячески давая понять, что лучшая форма поведения в игровой комнате — это совместная игра со взрослым. Усилия экспериментатора направляются в этот момент терапии на попытку уменьшения беспорядочной деятельной активности, ликвидацию навязчивостей, ограничение эгоцентрической речевой продукции или, наоборот, на стимуляцию речевой активности. Особенно важно подчеркнуть, что формирование устойчивой совместной деятельности проводилось не в нейтральной, а в мотивированной (пусть даже патоло-гической) игре. В некоторых случаях для создания совместной с экспериментатором и целенаправленной игры эффективным было одновременное применение неструктурированного материала и личностно значимой игрушки. В этом случае песок или вода стабилизировали беспорядочную активность ребенка, а сюжет игры строился вокруг любимого ребенком предмета. В дальнейшем к игре с привлекательными игрушками подключались новые предметы, экспериментатор побуждал ребенка к действию с ними. Таким образом расши-рялся круг предметов, с которыми дети устойчиво играли. Одновременно осуществлялся переход к более совершенным способам взаимодействия, формировались речевые контакты.

 

В результате проведения игровых занятий в ряде случаев удавалось существенно изменить поведение детей. Прежде всего это выражалось в отсутствии всякого опасения или страха. Дети чувствовали себя естественно и свободно, становились активными, эмоцио-нальными.

 

Специфическим методом, зарекомендовавшим себя в качестве эффективной методики по преодолению основных эмоциональных проблем при аутизме, является так называемый метод «холдинг-терапии» (от англ. hold — «держать»), разработанный американским врачом М. Велш. Суть метода состоит в том, что мать привлекает к себе ребенка, обнимает его и крепко удерживает, находясь с ним лицом к лицу, до тех пор, пока ребенок не прекратит сопротивление, не расслабится и не посмотрит ей в глаза. Процедура может занимать до 1 ч. времени. Этот метод — своего рода толчок к началу взаимодействия с окружающим миром, снижению тревоги, укреплению эмоциональной связи ребенка с матерью, именно поэтому психолог (психотерапевт) не должен осуществлять процедуру холдинга.

 

При РАС в большей степени, чем при других отклонениях, круг общения ограничен семьей, влияние которой может быть как положительным, так и негативным. В связи с этим одной из центральных задач психолога является оказание помощи семье в принятии и понимании проблем ребенка, выработке подходов к «домашней коррекции» как неотъемлемой составляющей общего плана реализации коррекционно-воспитательной программы. Вместе с тем родители аутичных детей сами часто нуждаются в психотера-певтической помощи. Так, отсутствие у ребенка выраженного стремления к общению, избегание глазного, тактильного и речевого контактов могут сформировать у матери чувство вины, неуверенность в возможности осуществить свою материнскую роль. В то же время мать обычно выступает в качестве единственного человека, через которого организуется взаимодействие аутичного ребенка с окружающим миром. Это приводит к формированию повышенной зависимости ребенка от матери, что вызывает у последней тревогу относительно возможности включения ребенка в более широкий социум. Отсюда необходимость специальной работы с родителями по выработке у них адекватной, ориентированной на будущее стратегии взаимодействия с собственным ребенком при учете имеющихся у него проблем на текущий момент.

 

Аутичного ребенка приходится учить практически всему. Содержанием занятий может быть обучение коммуникации и бытовой адаптации, школьным навыкам, расширение знаний об окружающем мире, других людях. В начальной школе это чтение, природоведение, история, потом предметы гуманитарного и естественного циклов. Особенно важными для такого ребенка являются занятия литературой, сначала детской, а потом классической. Необходимо медленное, тщательное, эмоционально насыщенное освоение заложенных в этих книгах художественных образов людей, обстоятельств, логики их жизни, осознание их внутренней сложности, неоднозначности внутренних и внешних проявлений, отношений между людьми. Это способствует улучшению понимания себя и других, уменьшает одноплановость восприятия мира аутичными детьми. Чем больше такой ребенок усваивает различных навыков, тем более адекватной, структурно разработанной становится его социальная роль, в том числе и школьное поведение. Несмотря на важность всех школьных предметов, программы подачи учебного материала должны быть индивидуализированы. Это обусловлено индивидуальными и часто необычными интересами таких детей, в некоторых случаях их избирательной одаренностью.

 

Физические упражнения могут поднять активность ребенка и снять патологическое напряжение. Такому ребенку необходима специальная индивидуальная программа физического развития, сочетающая приемы работы в свободной, игровой и четко структурированной форме. Уроки труда, рисования, пения в младшем возрасте тоже могут много сделать для адаптации такого ребенка к школе. Прежде всего, именно на этих уроках аутичный ребенок может получить первые впечатления о том, что он работает вместе со всеми, понять, что его действия имеют реальный результат.

 

Американскими и бельгийскими специалистами разработана специальная программа по «формированию стереотипа самостоятельной деятельности». В рамках этой программы ребенок учится организовывать свою деятельность, получая подсказки, используя специальным образом структурированную образовательную среду — карточки с условными обозначениями того или иного вида деятельности, расписание видов деятельности в наглядном и символическом исполнении. Опыт использования подобных программ в разных типах образовательных учреждений показывает их эффективность для развития целенаправленной активности и самостоятельности не только детей с РАС, но и детей, имеющих другие виды дизонтогенеза.

 

Таблица 3

Первичные дефекты и их диагностика

 

 

Приложение. Протокол консультации родителей