Границы абсолютной сердечной тупости.

Паспортная часть

Ф.И.О: Курманязов Сайпулла Карипуллаевич

Возраст: 59 лет.

Год рождения: 1952 год.

Пол: мужской.

Домашний адрес: Наримановский район. с Новониколаевка ул.10 пятилетки д.52

Профессия: Монтёр путей

Дата поступления в стационар: 12.12.2011.

Дата курации: 22.12-26.12.2011гг.

 

Диагноз направившего учреждения:

Гипертоническая болезнь II степени, II стадии

Предварительный диагноз: атеросклероз аорты и сосудов головного мозга, симптоматическая артериальная гипертония II степени.

 

Клинический диагноз: атеросклероз аорты и сосудов головного мозга, симптоматическая артериальная гипертония II степени .

Жалобы

Больной жалуется на боли в сердце ноющего характера, чувство сжатия в области сердца периодические подъемы артериального давления до 190\100 мм.рт.ст. Перебои в работе сердца, приступообразные сердцебиения при физическом напряжении или при волнении. Больной отмечает повышенную утомляемость. Одышка при подъёме на 3-й этаж. Так же периодические головные боли преимущественно в затылочной области.

Данные опроса больного.

Носовое дыхание спокойное, ровное, не затруднено, кашля нет. Одышку отрицает. Отёков нет. Глотание и прохождение пищи по пищеводу свободное. Изжогу, отрыжку, тошноту, приступы рвоты отрицает. Опорожнение кишечника самостоятельное, регулярное, кал оформленный. Поносы и запоры отрицает.

Мочеиспускание несколько затруднено,  незначительно болезненно. Моча соломенно-жёлтого цвета, прозрачная.

Боли в мелких суставах стопы, связывает с переменой погоды. Внешне кости и суставы не изменены, болезненных ограничений в подвижности больной не отмечает.

Волосяной покров нормальный.

Больной спокойный, сдержанный, общительный. Настроение ровное, спокойное. Интеллект не нарушен. Взаимоотношения в семье нормальные. Сон спокойный, глубокий, больной жалуется на нарушения засыпания. Отмечает головные боли в затылочной области, купирующиеся антигипертензивными и анальгетическими  средствами. Головокружения и обмороки отрицает. Чувствительность кожи не нарушена. Жалуется на снижения зрения. Ощущение вкусов и запахов нормальное.

Общее самочувствие удовлетворительное.

 

Anamnesis morbi

Считает себя больным в течение последних 10 лет, когда начала появляться головная боль, которая возникала преимущественно после эмоциональной нагрузки, носила характер тяжести в затылке, висках, проходила сама через несколько часов или после приёма гипотензивных или противовоспалительных средств, однако в больницу за помощью не обращался. Часто головная боль сопровождала боль в сердце. Максимальное давление, которое отмечал пациент, было 190/110 мм рт. ст. По поводу головных болей принимал спазмалгон или анальгин,  после приема которых боли немного стихали. Последнее ухудшение состояния – около 2-х недель назад, боли в области сердца и сердцебиения усилились, стали беспокоить чаще и продолжительней.

С данными жалобами обратился в поликлинику по месту жительства, откуда направлен на плановое стационарное лечение. Аллергические реакции больной отрицает.

 

Anamnesis vitae

Родился в 1952 году в городе. С раннего детства рос и развивался нормально. По умственному и физическому развитию от своих сверстников не отставал. С 8 лет пошел в школу. После окончания средней школы получил среднетехническое образование .

Бытовой анамнез: проживает в отдельной частном доме со всеми удобствами, материально обеспечен удовлетворительно. Питается 3 раза в день разнообразной горячей пищей в достаточном количестве, дома. Живет с женой.

Перенесенные заболевания: в детстве переболел корью, часто болел ангинами.. Кишечные инфекции отрицает. Гемотрансфузий не проводилось. Туберкулез, сифилис, и венерические заболевания отрицает. В 1997 перенес пневмонию.

Привычные интоксикации: курит с 19  лет по одной пачке сигарет в день. Алкоголем не злоупотребляет.

Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.

Семейный анамнез: женат с 1974 года, имеет двух сыновей. 

Наследственность: Мать умерла от инсульта (страдала гипертонической болезнью). Отец так же страдал гипертонической болезнью.

 

Status praesens

Состояние больного удовлетворительное. Сознание сохранено. Температура тела 36,6. Рост 170 см, вес 73 кг, конституциональный тип - нормостенический. Положение активное, выражение лица без особенностей. Кожа розоватого цвета, нормальной влажности, тургор сохранен. Сыпей, кровоизлияний и рубцов нет. Подкожная клетчатка выражена умеренно. Отеков нет. Слизистые чистые, бледно-розового цвета.

Система дыхания. Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно участвуют в дыхании, безболезненная, неэластичная, голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностью легких. Дыхание везикулярное, ровное, глубокое, 18 дыхательных движений в минуту, ослабленное в нижних отделах легких. Тип дыхания брюшной. При сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук, в нижних отделах с легким притупленным оттенком. Дыхание через нос. Отделяемого из носа нет. Запах выдыхаемого воздуха обычный.

 

Топографическая перкуссия легких:

Линия	Справа	Слева
l.parasternalis	5 ребро	-
l.medioclavicularis	6 ребро	-
l.axillaris anterior	7 ребро	7 ребро
l.axillaris media	8 ребро	9 ребро
l.axillaris posterior	9 ребро	9 ребро
l. scapulars	10 межреберье	10 межреберье
l.paravertebralis	На уровне остистого отростка   11 грудного позвонка	На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

 

Высота стояния верхушек легких:

	Слева	Справа
Спереди	5 см	5 см
Сзади	На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка	на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

 

Подвижность легочных краев

Справа                        6 см

Слева                          6 см

 

Сердечно-сосудистая система. Пальпация области сердца: верхушечный толчок высокий, ограниченный, 1-1,5см шириной, кнаружи на 1,5 см от среднеключичной линии в пятом межреберье, усиленный. Сердечный толчок невыражен. Эпигастральная пульсация, сердечное дрожание не определяется. Болезненности в области сердца при пальпации не наблюдается.

Перкуссия сердца:

границы относительной сердечной тупости;

Граница	Местонахождение
Правая	на 0,5 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье
Левая	На 1,5 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 межреберье
Верхняя	В 3-м межреберье по l.parasternalis

границы абсолютной сердечной тупости.

Правая	Левого края грудины в 4 межреберье
Верхняя	У левого края грудины на 4 ребре
Левая	на 0,5см кнутри от среднеключичной линии в 5 межреберье

Ширина сосудистого пучка – 4 см.

Поперечник сердца – 13 см 

Длинник сердца – 15 см

Конфигурация сердца – митральная.

Аускультация сердца: I тон на верхушке ослаблен, выслушивается систолический шум. На основании усиление  II тона.Выслушивается до 2-3 экстрасистол в минуту. Систолический шум хорошо прослушиваемый на верхушке и точке Боткина. На сосуды шеи и в подмышечную область не распространяется.

Пульс 80 ударов в минуту, неритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения, одинаковый на правой и левой руке. ЧСС-80.

Пальпация сосудов конечностей и шеи: пульс на магистральных артериях верхних и нижних конечностей (на плечевой, бедренной, подколенной, тыльной артерии стопы, а также на шее (наружная сонная артерия) и головы (височная артерия) нормального наполнения. Вены безболезненны, без варикозных расширений.

При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий. АД 140/100 мм. рт. рт.

Система органов пищеварения. Осмотр ротовой полости: губы сухие, язык влажный, обложен сероватым налетом у корня . Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.

Осмотр живота: живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствует. Над желудком и кишечником перкуторный звук тимпанический. Нижняя граница желудка на 3-4см выше пупка. Жидкость в брюшной полости не обнаруживается.

При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный.

 При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются. Аускультация: перистальтика кишечника обычная.

Желудок: границы не определяются, отмечается шум плеска, видимой перистальтики не отмечается.

Кишечник. Ощупывание по ходу ободочной кишки безболезненно, шум плеска не определяется.

Печень и желчный пузырь. Нижний край печени из под реберной дуги не выходит. Печень не увеличена, не выступает из-под края реберной дуги, размеры по Курлову 8-9-10 см, по средне-ключичной линии – верхняя граница печеночной тупости VI ребро, нижняя по краю реберной дуги; по парастернальной линии верхняя граница печеночной тупости в V межреберье, нижняя по краю реберной дуги; по передней подмышечной линии верхняя на уровне VII ребра, нижняя по краю реберной дуги. Желчный пузырь не прощупывается, область проекции болезненна. Селезенка не пальпируется, при перкуссии по передней подмышечной линии расстояние от нижнего до верхнего полюса 6 см. Поджелудочная железа не прощупывается.

Мочеполовая система. Почки и область проекции мочеточников не пальпируются, поколачивание по поясничной области безболезненно. Мочеиспускание   незначительно затруднено. Дневной диурез преобладает над ночным. Ночью 2-3 раза , днем 3-4 раза. Мочеиспускание малыми порциями.

Нервно-психический статус. Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Зрение ослаблено.