Предварительный диагноз

На основании жалоб больного , данных анамнеза жизни и анамнеза заболевания, и данных объективного осмотра можно поставить предварительный диагноз основного заболевания:  атеросклероз аорты и сосудов головного мозга, симптоматическая артериальная гипертония  II степени .

 

План обследования больного.

1. ОАК, ОАМ

2. Биохимический анализ мочи, биохимический анализ крови, АЛТ, АСТ, КФК, ЛДГ5, холестерин, липопротеиды, креатинин, билирубин, общий белок,

3. Электрокардиография.

4. УЗИ органов брюшной полости

 

Результаты обследования.

ОАК

Эритроциты         5,2 х 10¹²

Гемоглобин          154 г\л.

Цветной показатель 0,9.

Лейкоциты           6,7 х 10⁹

Эозинофилы        4.

Палочкоядерные 2.

Сегментоядерные 51.

Лимфоциты         42.

Моноциты            1.

СОЭ                      7 мм\ч.

 

ОАМ:

Цвет                      светло-желтый.

Реакция            кислая pH 6,0.

Удельный вес      1018.

Белок                    0.25 г\л.

Сахар                    0.

Лейкоциты           нет.

Эритроциты свежие нет.

Эпителий плоский 1-3 в поле зрения.

 

Биохимический анализ крови:

мочевина              6.4.

креатинин            0,078 ммоль\л.

холестерин           4,6.

билирубин           15.3.

АЛТ                      0.4.

АСТ                      0.36.

КФК                      62.

b-липопротеиды  5,1.

триглицериды     2,2 ммоль\л.

К                            5,1 ммоль\л.

Са                          2,2 ммоль\л

Na                          142 ммоль\л

 

Коагулограмма:

ПТИ                      78%

ЛЧТВ                    46,5

Фибриноген         5,06 г\л

 

Электрокардиография:

Заключение: Синусовый ритм ЧСС 71 в мин. В динамике экстрасистолии нет. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Гипертрофия левого желудочка.

 

 

УЗИ:

Печень имеет ровные контуры, увеличена в размерах (левая доля – 128 мм, правая – 163 мм), паренхима диффузно повышенной эхогенности, внутри и внепечёночные желчные входы не расширены. Желчный пузырь плохо визуализируется. Панкреас не увеличена, контуры ровные, паренхима диффузно повышенной эхогенности. Почки обычной формы, чашечно-лоханочная система не расширена. Надпочечники – без патологических изменений.

 

 

Окончательный диагноз и его обоснование.

На основании жалоб больного на головокружение, сердцебиение подъемы артериального давления до 190\110 мм.рт.ст.; на основании данных анамнеза заболевания, где сказано о том, что больной в течение 10 лет страдает гипертонической болезнью (АД = 140-150/110 до 190\110 мм рт.ст.); на основании данных анамнеза жизни, которые говорят, что мать и отец больного страдали гипертонической болезнью; а так же объективных данных, расширения левой границы относительной тупости и гипертрофии левого желудочка на ЭКГ, отсутствия патологии почек, больному выставляется диагноз атеросклероз аорты и сосудов головного мозга, симптоматическая гипертония II степени .

 

Лечение заболевания.

Диета с ограничением поваренной соли, использовать растительные масла или мягкие маргарины, избегать употребления цельномолочных продуктов, мяса с жировыми прослойками, кондитерских изделий, исключить твердые жиры, такие как сливочное масло, плавленые сыры, животные жиры, шоколад; показаны блюда из рыбы, особенно морской; физические нагрузки в тренирующем режиме.

 

Рекомендовано нижеследующее лечение:

1. Стол ОВДс

2. Режим общий

3.Ингибиторы АПФ (ингибируют ангиотензинпревращающий фермент и, как следствие нарушают образование ренина, способствуют снижению давления):

Rp.: Enalaprili 0,01

D.t.d N 20 in tab.

S. Принимать по 1 таблетке 2 раза в день.

 

 

4.Антиагреганты (для разжижения крови и облегчения её прохождения по микроциркуляторному руслу):

Rp.: Kardiomagnili 0,15

D.t.d. N 20 in tab.

S. Принимать по 1 таблетке 1 раз в день после ужина.

 

5.Препараты, снижающие холестерин и липопротеиды крови(для снижения риска атеросклеротического поражения сосудов):

 

Rp.: Cetamipheni 0,25

D.t.d. N 20 in tab

S. Принимать по 2 таблетки 4 раза в день.

 

 

Дневники

 От 22.12.2011г.

 

Состояние удовлетворительное. Жалобы на головную боль и нарушение сна. АД 160/90 мм рт. ст. ЧСС 72 уд/мин. Пульс ритмичный, ненапряжен, полный, совпадает с ЧСС, симметричный на обеих руках.. Лечение получает переносит хорошо. Стул регулярный (1 р/сут, оформленный). Диурез 6 р/сут

 

           От 24.12.2011.

 

Состояние больного удовлетворительное. Жалобы на сердцебиение, головную боль. АД 150/90 мм рт. ст. ЧСС 70 уд/мин. Пульс ритмичный, ненапряжен, полный, совпадает с ЧСС, симметричный на обеих руках.. Живот мягкий при пальпации безболезненный. Стул регулярный (1 р/сут, оформленный). Диурез 5 р/сут

 

От   26.12.2011.

 

Состояние удовлетворительное. Жалобы на сердцебиение, плохой сон. АД 145/85 мм рт. ст. ЧСС 69 уд/мин. Пульс ритмичный, ненапряжен, полный, совпадает с ЧСС, симметричный на обеих руках.. Живот мягкий безболезненный. Лечение получает ,переносит хорошо. Стул регулярный (1 р/сут, оформленный). Диурез адекватен.

 

 

Эпикриз

Больной, Курманязов С.К. , 1952 г.р., поступил 14.12.2011. с жалобами на повышение АД до 190\100 мм.рт.ст., периодические боли за грудиной, одышку при физической нагрузке; в анамнезе в течении длительного времени повышение АД, отягощенный наследственный анамнез; объективно смещение границ сердца влево, акцент II тона на аорте, АД 140/100 мм.рт.ст.; проведено обследование (ОАК, ОАМ, ЭКГ (гипертрофия левого желудочка), УЗИ органов брюшной полости, б/х исследование крови), выставлен диагноз :атеросклероз аорты и сосудов головного мозга, симптоматическая гипертония II степени . Осложнения: нет. Сопутствующие заболевания: аденома предстательной железы .Проведено лечение: эналаприл 0,02 мг\сут, кардиомагнил 0,15 мг\сут, катемифен 0,50 мг\сут После лечения наблюдалось значительное улучшение состояния больного, с рекомендациями выписывается на амбулаторное лечение по месту жительства.

Prognosis guoad vitam bonne

prognosis guoad valitudinem pessima

prognosis guoad laborum bonne.

Рекомендовано:

 

1.Соблюдение диеты

2.Консультация уролога

3.Контроль ЭКГ через 3 мес.

4.Бисопролол по 1 таб. 2 раза в день

5.Аспирин кардио по 1 таб. 1 раз в день вечером

6.Лизиноприл по 1 таб. 2 раза в день