1) постоянная форма мерцательной аритмии; 2) АВ-блокада 2-3 степени; 3) пороки сердца с выраженным нарушением внутрисердечной (по данным ЭхоКГ) и центральной гемодинамики (клиническая картина сердечной недостаточности выше 2 стадии или выше 2-го функционального класса); 4) дилатация полостей сердца; 5) аневризма сердца; 6) острая стадия любого заболевания (кроме пароксизма суправентрикулярной тахикардии и трепетания предсердий); 7) заболевания пищевода: опухоль, дивертикулез, стриктуры, ахалазия, эзофагит в стадии обострения, варикозное расширение вен; 8) артериальная гипертензия выше 220/120 мм.рт.ст. вне криза и обострения; 9) опухоли сердца (миксомы); 10) перикардит.
Кроме того, проведение ЧПЭС по программе ИБС нецелесообразно в следующих случаях:
1) при наличии стойкой полной блокады левой ножки пучка Гиса; 2) при регистрации явного [манифестирующего] синдрома WPW; 3) при нестабильной стенокардии в течение 4-х недель с момента установления диагноза; 4) в течение первых 3-х недель неосложненного инфаркта миокарда; 5) при стенокардии напряжения 3-4 функционального класса; 6) при выраженной гипертрофии миокарда левого желудочка с вторичными изменениями конечной части комплекса QRS-T на ЭКГ
Велоэргометрия
[править | править вики-текст]
Материал из Википедии — свободной энциклопедии
Велоэргометрия
Проведение нагрузочных тестов на велоэргометре
MeSH
D025401
Велоэргометрия (ВЭМ) — диагностический метод электрокардиографического исследования для выявления латентной (скрытой) коронарной недостаточности и определения индивидуальной толерантности к физической нагрузке с применением возрастающей ступенчатой физической нагрузки, выполняемой исследуемым на велоэргометре.
В основе данного метода лежит тот факт, что ишемия миокарда, возникающая при физической нагрузке у лиц страдающих ИБС, сопровождается характерными изменениями на ЭКГ (депрессией или элевацией сегмента ST, изменениями зубцов Т и/или R, нарушениями сердечной проводимости и/или возбудимости, связанными с физической нагрузкой). Велоэргометрия относится к пробам с дозированной физической нагрузкой, среди которых известны также степ-тест и тредмил. При выполнение степ-теста больной поочерёдно наступает на две ступеньки, высотой 22,5 см. Проба на тредмиле представляет собой бег на движущейся дорожке с меняющимся углом уклона.
Содержание
[убрать]
1 Оборудование
1.1 Велоэргометр
1.2 Методика снятия ЭКГ и контроля АД
2 Показания к проведению исследования
2.1 Диагностика ишемической болезни сердца
2.2 Диагностика при нарушениях ритма
2.3 Нагрузочное тестирование при клапанных пороках сердца
2.4 Нагрузочное тестирование лиц после инфаркта миокарда
3 Противопоказания
3.1 Абсолютные
3.2 Относительные
4 Предсказательная ценность результата пробы
5 Подготовка больного
5.1 Рекомендации по медикаментозным препаратам
5.2 Рекомендации по режиму больного
6 Выбор протокола нагрузки
7 Расчет нагрузки
8 Критерии прекращения нагрузки
8.1 Абсолютные
8.2 Относительные
9 Восстановительный период
10 Интерпретация полученных результатов
11 Коррекция лечения по результатам нагрузочного теста
12 Осложнения
13 Примечания
14 Литература
Оборудование[править | править вики-текст]
Велоэргометр[править | править вики-текст]
Велоэргометр представляет собой особый вид велотренажера, который, в отличие от последнего, способен точно дозировать нагрузку. Различают велоэргометры с механической и электрической тормозной системой.
В случае механической тормозной системы нагрузка регулируется силой трения кожаного ремня, который прижат к наружной поверхности колеса велосипеда или системой тормозных колодок. При выполнении пробы на таком велоэргометре необходимо соблюдать скорость вращения педалей — 60 оборотов в минуту, так как при увеличении скорости увеличивается мощность выполняемой нагрузки, а при снижении скорости — мощность снижается.
В велоэргометрах с электрической тормозной системой торможение обеспечивается перемещением в электромагнитном поле проводника (металлическая полоса на наружной части колеса). При работе на таком велоэргометре, скорость вращения может варьировать в пределах от 30 до 70 оборотов в минуту, при этом мощность нагрузки будет постоянной.[1]
Велоэргометр более дешев, занимает меньше пространства, при работе на нём меньше шума, чем при использовании тредмила. Также при работе на нём, в отличие от тредмила движения верхней половины тела менее выражены, что облегчает запись ЭКГ и контроль АД.
Методика снятия ЭКГ и контроля АД[править | править вики-текст]
Запись ЭКГ ведется в 12 отведениях (модифицированные отведения Mason-Likar). Электроды на руках располагают ближе к плечам (или на область ключиц), а электроды, которые обычно располагают на ногах, помещают на область подвздошных костей или в поясничной области, возможна также их фиксация на спину в области лопаток (что удобно для фиксирования многоразовых электродов). Необходимо до начала теста записать ЭКГ больного в покое лежа на спине. Расположение электродов должно быть указано в заключении. При компьютерной обработке ЭКГ есть возможность провести быстрый динамический анализ степени депрессии сегмента ST(ST-level), площади (ST-integral), наклона ST (ST slope), индекса ST/ЧСС и т. д. При измерении АД автоматизированными устройствами следует ожидать погрешностей при измерении ДАД, а также погрешностей, связанных с движением, поэтому рекомендуется перепроверять показания АД мануальным методом, а при регистрации патологической реакции АД, оно должно перепроверяться вторым сотрудником, проводящим тестирование.
Показания к проведению исследования[править | править вики-текст]
Диагностика ишемической болезни сердца[править | править вики-текст]
КлассI (проведение теста обязательно): взрослые лица (включая пациентов с исходной полной блокадой правой ножки пучка Гиса на ЭКГ покоя или исходной депрессией сегмента ST менее 1 мм) со средней предтестовой вероятностью ИБС, рассчитанной с учетом пола, возраста и клинических симптомов;
КлассIIА (проведение теста необязательно, но информативно): стенокардия Принцметала;
КлассIIB (проведение теста необязательно, но информативно): пациенты с высокой вероятностью ИБС, рассчитанной на основании пола, возраста и клинических симптомов. Пациенты с низкой вероятностью ИБС, рассчитанной на основании пола, возраста и клинических симптомов. Принимающиедигоксин пациенты с исходной депрессией сегмента ST менее 1 мм. Пациенты с ЭКГ-признаками гипертрофии левого желудочка при исходной депрессии сегмента ST менее 1 мм
КлассIII (проведение теста необязательно и неинформативно):
— синдром предвозбуждения (WPW-синдром) — ритм постоянного желудочкового кардиостимулятора — исходная депрессия ST на 1 мм и более —полная блокада левой ножки пучка Гиса Пациенты с доказанной ИБС (документированным инфарктом миокарда, или предшествующей коронарографией, подтверждающей наличие значимого сужения коронарных сосудов). Тестирование у этих пациентов может проводиться с целью стратификации риска и оценки прогноза.[2][3][4]
Диагностика при нарушениях ритма[править | править вики-текст]
Класс I (проведение теста обязательно):
Идентификация соответствующих параметров настройки у пациентов с частотно-адаптивными кардиостимуляторами. Оценка врождённой полной атрио-вентрикулярной блокады у пациентов, планирующих увеличить двигательную активность или участвующих в соревновательных видах спорта (Уровень доказательности: С)
Класс IIА (проведение теста необязательно, но информативно):
Оценка пациентов с аритмией, предположительно провоцирующейся физической нагрузкой. Оценка эффективности медикаментозной, хирургической илиабляционной терапии у пациентов с нагрузочно-индуцируемой аритмией (включая фибрилляцию предсердий).
Класс IIB (проведение теста необязательно, но информативно):
Оценка одиночных желудочковых экстрасистол у пациентов среднего возраста без других симптомов наличия ИБС. Оценка атриовентрикулярной блокады 1 степени или 2 степени первого типа (периоды Венкебаха), блокады правой ножки пучка Гиса, блокады левой ножки пучка Гиса или одиночной экстрасистолии у молодых пациентов, планирующих участие в соревновательных видах спорта (Уровень доказательности: С).
Класс III (проведение теста необязательно и неинформативно): рутинное обследование молодых пациентов с одиночными экстрасистолами.[3][5][6]
Нагрузочное тестирование при клапанных пороках сердца[править | править вики-текст]
Класс I (проведение теста обязательно): для оценки функциональных возможностей у больных с хронической аортальной регургитацией с сомнительными симптомами в анамнезе.
Класс IIА (проведение теста необязательно, но информативно): у пациентов с хронической аортальной регургитацией, планирующих заниматься спортом для оценки функциональных возможностей; перед планируемым протезированием клапанов у больных с хронической ауортальной регургитацией и дисфункцией левого желудочка с безсимптомным или малосимптомным течением.
Класс IIВ (проведение теста необязательно, менее информативно): у больных с клапанными пороками сердца для оценки функциональных возможностей.
Класс III (проведение теста необязательно и неинформативно): для диагностики ИБС у больных с пороками сердца без выраженной симптоматики пороков или при возникновении на ЭКГ в покое признаков перевозбуждения, депрессии сегмента ST > 1 мм, полной блокады левой ножки пучка Гиса.[3]
Нагрузочное тестирование лиц после инфаркта миокарда[править | править вики-текст]
Класс I (метод информативен): перед выпиской для определения уровня допустимых физических нагрузок, оценки эффективности медикаментозного лечения и прогноза и проведения реабилитрации (субмаксимальную нагрузочную пробу можно проводить через 4 — 6 суток после инфаркта миокарда, максимальную нагрузочную пробу проводят через 3 — 6 недель после инфаркта миокарда (после выписки).
Класс IIA (метод скорее информативен, чем нет): после выписки для определения допустимого уровня физических нагрузок или после реваскуляризации для проведения реабилитации.
Класс IIB (информативность подлежит сомнению): при следующих исходных изменения на ЭКГ: полная блокада левой ножки пучка Гиса, синдром WPW, гипертрофия левого желудочка, признаки насыщения дигоксином, желудочковая элетрокардиостимуляция, исходная депрессиия ST более 1 мм.
Класс III (неинформативен или даже вреден): тяжёлые сопутствующие заболевания, укорачивающие продолжительность жизни или препятствующие реваскуляризации миокарда, декомпенсированная сердечная недостаточность, аритмии и внесердечные заболевания, приводящие к органичению физической активности.[3]
Противопоказания[править | править вики-текст]
Абсолютные[править | править вики-текст]
Острый инфаркт миокарда (по разным источникам ВЭМ противопоказана от 2суток[3] до 14дней при неосложненном и до 3недель при осложненном).
Нестабильная стенокардия
Аритмии, не поддающиеся медикаментозной коррекции с нарушением гемодинамики
Клинически значимый аортальный стеноз
Тяжёлая сердечная недостаточность, не поддающаяся медикаментозной коррекции
Тромбоэмболия лёгочной артерии или инфаркт лёгкого
Подозрение на расслаивающую аневризму аорты
Миокардит, перикардит, эндокардит или подозрение на их наличие
Тяжёлые инфекции, почечная недостаточность, тиреотоксикоз и другие тяжёлые заболевания, которые могут повлиять на выполнение пробы или обостриться на фоне её проведения
Психические заболевания, делающие невозможным выполнение пробы
Относительные[править | править вики-текст]
Стеноз ствола левой коронарной артерии или эквивалентное ему поражение
Клапанные пороки сердца с умеренной степенью стенозирования
Повышение систолического артериального давления до 200 мм рт.ст. или диастолического артериального давления до 110 мм.рт.ст.
Гипокалиемия, гипомагниемия и др. электролитные нарушения
Неадаптивная электрокардиостимуляция
Атриовентрикулярная блокада II степени и выше
Желудочковая экстрасистолия с частыми, парными экстрасистолами
Аневризма левого желудочка
Сахарный диабет, тиреотоксикоз, гипотиреоз и т. д. в стадии декомпенсации
ВИЧ, гепатит и другие хронические инфекции
Болезни опорно-двигательного аппарата, коллагенозы, неврологические заболевания, при которых физическая нагрузка может привести к обострению
Поздние сроки беременности и её осложения
Гипертрофическая кардиомиопатия и другие заболевания, приводящие к обсрукуции выносящего тракта желудочков
Психические заболевания, затрудняющие проведение пробы
К противопоказаниям по мнению отечественных авторов следует отнести миопию высокой степени, склонность к обморокам, варикозное расширение вен итромбофлебит, лихорадочные состояния[7], сахарный диабет и тиреотоксикоз в стадии декомпенсации[8]
В основе ЭКГ пробы с физической нагрузкой лежит тот факт, что возникшая при физической нагрузке ишемия миокарда сопровождается снижением сегмента ST ниже изолинии. Чувствительность и специфичность пробы зависит от правильного подбора больных для исследования.
Теорема Байеса утверждает, что предсказательная ценность результата пробы для больного зависит от априорной вероятности заболевания — чем она выше, тем выше вероятность того, что положительная проба не будет ложноположительной. Априорная вероятность ИБС в зависимости от возраста, пола и жалоб[3]
Возраст
Пол
Типичная стенокардия
Нетипичная стенокардия
Боль в груди, не похожая на стенокардию
Нет боли в груди
30-39
мужской женский
средняя средняя
средняя очень низкая
низкая очень низкая
очень низкая очень низкая
40-49
мужской женский
высокая средняя
средняя низкая
средняя очень низкая
низкая очень низкая
50-59
мужской женский
высокая средняя
средняя средняя
средняя низкая
низкая очень низкая
60-69
мужской женский
высокая высокая
средняя средняя
средняя средняя
низкая низкая
Подготовка больного[править | править вики-текст]
Рекомендации по медикаментозным препаратам[править | править вики-текст]
Вопрос об отмене лекарственных средств, влияющих на сердечно-сосудистую систему решается с лечащим врачом. Если их отмена не была произведена, то названия, дозы и кратность приема лекарственных средств должны быть указаны в заключении.
Нужно учитывать, что отмена антиангинальных средств значительно повышает чувствительность пробы. В то же время резкая отмена их (например β-блокаторов может вызвать рикошетную тахикардию. Чтобы этого не произошло следует отменять данные препараты постепенно в течение нескольких дней.
Дигоксин и другие сердечные гликозиды отменяют за две недели, так как он затрудняет интерпретацию результатов пробы.
Дозу клофелина необходимо снижать в течение недели с отменой за 24 часа до пробы.
Прием нитроглицерина короткого действия допускается за 2 часа до пробы.
Антикоагулянты и противодиабетические лекарственные средства не отменяются.[9]
Рекомендации по режиму больного[править | править вики-текст]
Не рекомендуется есть, курить, пить кофе и алкоголь за 3 часа до пробы
В день исследования должны отсутствовать физические нагрузки
Проведение пробы рекомендуется в удобной для физических упражнений одежде и обуви
Больной должен позаботится, чтобы после проведения пробы его отвезли домой родственники (если больной амбулаторный)
С собой иметь список принимаемых препаратов
Выбор протокола нагрузки[править | править вики-текст]
Протоколы отличаются по типам нарастания нагрузки (непрерывная и ступенчатая) и наличию или отсутствию пауз отдыха (прерывистые). Рекомендуется выбирать такой протокол теста, при котором планируемый критерий прекращения достигается за 8 — 12 минут работы[3]. Такое время с одной стороны позволяет оценить адекватность гемодинамических параметров и обеспечить преимущественно аэробный характер нагрузки с другой стороны. При выборе максимально подходящего протокола для пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями можно использовать Индекс Активности Университета Дюка[10] Однако в последние годы всё чаще используют «рэмп»-протоколы, при которых нагрузка возрастает каждые 20, 15 или 12 секунд на 5 Вт, то есть на 15, 20, 25 Вт/мин. Достоинством этого метода является то, что большинство лиц при его использовании достигают прекращения нагрузки за оптимальное время.
Расчет нагрузки[править | править вики-текст]
Способ расчета максимальной ЧСС можно использовать следующий (упрощенный): 220 — возраст пациента в годах = ЧСС в минуту. Зарубежные руководства не рекомендуют использовать максимальную ЧСС в качестве критерия для прекращения нагрузки. Максимальным считают такой тест, при котором пациентом достигнуто максимальное утомление или появляются симптомы, требующие прекращения нагрузки.
При проведения субмаксимальной нагрузочной пробы, критерием прекращения нагрузки будет достижение субмаксимальной ЧСС, которая рассчитывается по формуле Г. М. Яковлева: ЧСС = ЧСС в покое + К(215-возраст-ЧСС в покое). К — коэффициент поправки, он составляет 0,9 для спортсменов, 0,8 для здоровых, 0,7 для больных, 0,6 для перенесших ИМ.
Снижение систолического артериального давления на 10 мм рт.ст. и более от исходного, несмотря на увеличение нагрузки, в сочетании с другими признаками ишемии
Появление или усиление стенокардитической боли средней и выраженной интенсивности
Нарушение координации, головокружение, предсинкопэ и другие неврологические нарушения
Снижение нагрузки нужно производить постепенно для предотвращения ваготонических реакций в виде значительного снижения АД и брадикардии — вращение педалей при отсутствии сопротивления должно производится в течение 40-60 секунд после окончание теста. Постнагрузочное наблюдение должно продолжаться в течение 6-8 минут, если же за это время показатели АД, ЧСС и ЭКГ не вернулись к исходным значениям, то — до их нормализации. Однако при наблюдении за пациентом в положении лёжа, то, в случае паталогической реакции на нагрузку в 85 % в течение 4 — 5 минут эти изменения появляются. Поэтому лучше, если в восстановительном периоде больной будет сидеть.
Патологические изменения АД и общего состояния больного описаны в разделе «критерии прекращения нагрузки». Рассмотрим изменения ЧСС и ЭКГ.
Изменения ЧСС:
Сравнительно высокая ЧСС на фоне сумбаксимальной нагрузки или в восстановительном периоде может быть следствием детренированности, длительного постельного режима, анемии, метаболических нарушений, а также в ранние сроки после ИМ и хирургического вмешательства на коронарных сосудах. Сравнительно низкая ЧСС при проведении субмаксимального теста может быть при хорошей физической подготовке, как результат действия лекарств.
Изменения ЭКГ: появление депрессии или элевации (подъема) сегмента ST
Современные принципы интерпретации ЭКГ[11]:
Депрессия сегмента ST при ишемии обычно возникает в боковых отведениях (I,V4-V6)
При наличии зубцов Q изменения могут быть лишь в отдельных отведениях, например в II и в V2
Одновременные изменения в нижних и боковых отведения свидетельствуют о тяжелой ишемии
Изолированные в нижних и передних отведениях часто оказываются ложными
По отведениям, в которых возникает депрессия ST нельзя судить о локализации ишемии
Депрессия сегмента ST без стенокардии указывает на нетяжелое поражение коронарных артерий и низкий риск осложнений
Депрессия сегмента ST не имеет клинического значения при блокаде левой ножки пучка Гиса, приеме сердечных гликозидов, после коронарного шунтирования, после ИМ с патологическими зубцами Q, при гипертрофии ЛЖ, синдроме WPW, желудочковой электрокардиостимуляции.
Подъём ST в отведениях, где есть патологические зубцы Q, указывает на ИМ или аневризму ЛЖ
Подъём ST в отведениях, где нет патологических зубцов Q, указывает на трансмуральную ишемию соответствующей области
На неблагоприятный прогноз указывают:
Падение САД во время нагрузки ниже исходного уровня
Стенокардия, ограничивающая физическую нагрузку
Косонисходящая депрессия сегмента ST, особенно в восстановительном периоде
Стойкая депрессия сегмента ST в восстановительном периоде
Проба считается неинформативной если ЧСС не достигло 85 % расчетной максимальной ЧСС и при этом не было выявлено ишемических изменений ЭКГ, а также при исходных изменениях на ЭКГ, затрудняющих интерпретацию изменений сегмента ST.
Коррекция лечения по результатам нагрузочного теста[править | править вики-текст]
Тест может быть использован для титрования доз кардиотропных препаратов до желаемого уровня, для чего спользуют парные пробы. Обе части теста проводятся в один день. Первая часть проводится на фоне отмены терапии. После прекращения теста по ЭКГ или клиническим критериям, больной принимает исследуемый препарат и на фоне его максимального действия проводится вторая часть пробы в том же режиме. Разовая дозе медикамента считается эффективной, если после её приема время до появления критериев прекращения пробы (снижения сегмента ST или появления приступа стенокардии) увеличилось на 2 минуты и более.
Осложнения[править | править вики-текст]
Встречаются редко, чаще у больных ИБС (сердечно-сосудостые осложнения).
Осложнения со стороны опорно-двигательного аппарата
Спирометрия
[править | править вики-текст]
Материал из Википедии — свободной энциклопедии
Текущая версия страницы пока не проверялась опытными участниками и может значительно отличаться от версии, проверенной 14 января 2014; проверки требуют 4 правки.
Портативный спирометр
Спироме́трия, спирогра́фия ( spiro-относящие к дыханию,дыхание metria -измерение) — метод исследования функции внешнего дыхания, включающий в себя измерение объёмных и скоростных показателей дыхания.
Выполняются следующие виды спирометрических проб:
спокойное дыхание;
форсированный выдох;
максимальная вентиляция лёгких;
функциональные пробы (с бронходилататорами, провокационные и т. п.).
Прибор, с помощью которого осуществляется спирометрическое исследование, называется спирометром. Спирометрия используется для диагностики таких заболеваний, как бронхиальная астма, ХОБЛ, а также для оценки состояния аппарата дыхания при других заболеваниях и во время различных медицинских мероприятий.
Методика проведения спирометрии[править | править вики-текст]
До появления цифровой техники были широко распространены механические спирометры, чаще всего водяные. В них выдыхаемый воздух попадал в цилиндр, помещенный в сосуд с водой. При выдохе цилиндр перемещался вверх, и соединенное с ним записывающее устройство оставляло на движущейся бумаге график зависимости объёма от времени. Обследование на таком приборе было трудоёмким и требовало ручного расчёта параметров.
В данный момент используются цифровые приборы, которые состоят из датчика потока воздуха и электронного устройства, которое преобразует показания датчика в цифровую форму и производит необходимые вычисления. Выпускается множество компьютерных спирометров, в которых все расчёты и анализ информации выполняется персональным компьютером.
Основные показатели, оцениваемые при проведении спирометрии[править | править вики-текст]
ЖЕЛ — Жизненная ёмкость легких. Оценивается как разница между объёмами воздуха в лёгких при полном вдохе и полном выдохе.
ФЖЕЛ — Разница между объёмами воздуха в лёгких в точках начала и конца маневра форсированного выдоха.
ОФВ1 — Объём форсированного выдоха за первую секунду маневра форсированного выдоха.
Отношение ОФВ1/ЖЕЛ, выраженное в процентах — индекс Тиффно — является чувствительным индексом наличия или отсутствия ухудшения проходимости дыхательных путей. в норме 70-75%.
ПОС — Пиковая объемная скорость. Максимальный поток, достигаемый в процессе выдоха.
МОС — Мгновенные объемные скорости. МОС — скорость воздушного потока в момент выдоха определенной доли ФЖЕЛ (чаще всего 25,50 и 75 % ФЖЕЛ).
2019-11-20
242
Обсуждений (0)
