Ведение медицинской документации.

В отделении ведется учетно-отчетная документация. Документацию ведет медсестра приемного покоя.

· Журнал учета приема больных и отказов в госпитализации

· Журнал госпитализации стационара дневного пребывания

· Журнал регистрации справок о посещении

· Журнал регистраций операций связанных с оборотом наркотических средств и психотропных веществ

· Журнал учета сильнодействующих и ядовитых лекарственных средств списков ПККН

· Журнал учета поступления и расходов вакцин

· Журнал учета работы бактерицидных ламп

· Журнал учета ургентации

· Журнал учета манипуляций

· Журнал учета температурного режима холодильника

· Журнал учета расхода спирта

· Журнал передачи мед.инвентаря и аппаратов

· Журнал регистрации аварийных ситуаций с нарушением цельности кожных покровов и слизистых

· Журнал регистрации справок, выданных в поселковое отделение милиции и ГИБДД

· Журнал регистрации экстренных извещений в СЭС

· Журнал учета генеральных уборок помещений приемного покоя

· Журнал учета осмотра на педикулез

· Журнал регистрации пациентов, укушенных клещами

· Журнал учета качества предстерилизационной обработки

· Журнал регистрации пациентов, укушенных животными

· Журнал учета бак. анализов

· Журнал передачи рентгеновских снимков

· Папка с документацией по МСГО и ЧС

· Журнал рабочих инструкций постовой медсестры.

Лечебная работа.

Работа медицинской сестры очень ответственна, требует высоких моральных качеств и культуры поведения, сдержанности, такта. От заботы, умения медсестры во многом зависит процесс выздоровления больного.                                                                                                                 В своей работе руководствуюсь должностной инструкцией, приказами и распоряжениями Министерства Здравоохранения Российской Федерации, Ханты-Мансийского автономного округа-Югра, Департамента Здравоохранения Сургутского района, приказами по МУЗ «Федоровская городская больница». Работаю согласно графика, который составляет старшая м\сестра отделения. Во время работы нахожусь в подчинении непосредственно у зав.отделением, старшей м\сестры, дежурного врача.                     Прихожу на работу за 15 минут до начала дежурства. Одеваю спец.одежду (халат или костюм), волосы покрываю колпаком, надеваю сменную обувь. Считаю, что аккуратная медсестра вызывает доверие у пациента. Прием смены начинаю с обхода отделения вместе с медсестрой сдающей смену.

Смотрю санитарное состояние отделения, качество текущей уборки.

Проверяю:

· дату и качество приготовления дез.растворов;

· исправность аппаратов: электрокардиограф, КТГ, электроотсос, ингалятор.

 Принимаю:

· документацию поста;

· медицинский инструментарий;

·  наличие и расход препаратов находящихся на предметно-количественном учете.

Участвую в планерке своего отделения.                                                                                             Всех пациентов с 8.00 до 19.00 осматривает врач приемного отделения, с 19.00 до 08.00 ч. врач дежурант.                                                                                                                                                                                                                                                                    При поступлении пациента на плановую госпитализацию, например в приемный покой  обращается пациент с направлением в терапевтическое отделение. Предлагаю пациенту сесть. Прошу предоставить паспорт, медицинский полис, амбулаторную карту, направление. Знакомлюсь с направлением пациента. Проверяю наличие результатов флюорографии (не более одного года с момента прохождения), результаты микрореакции (не более 10 дней). Смотрю амбулаторную карту пациента, у лиц старше 40 лет в амбулаторной карте отмечается результаты измерения ВГД, у женщин осмотр в смотровом кабинете. Смотрю, действителен ли полис, и до каго времени. Убедившись, что документы в порядке, приглашаю зав.терапевтическим отделением. Сопровождаю пациента в комнату для осмотров. После решения вопроса о госпитализации регистрирую данные пациента в журнале приемов и отказов от госпитализации (форма №001 У). Заполняю паспортную часть медицинской карты, форма 003 – У. В присутствии врача пациент заполняет бланк согласия на лечение в стационаре, и согласие или отказ на выдачу информации лечащим врачом родственникам пациента о состоянии его здоровья (приказ №222 МЗ РФ от 20.09.1998г.). Указываю данные медицинского полиса. Страховую компанию, серию, номер, дату до которого годен полис. Измеряю пациенту температуру и делаю отметку в температурном листе. Осматриваю пациента на педикулез, чесотку, делаю отметку на титульном листе мед. карты. По назначению врача провожу вместе с санитаркой санитарную обработку пациента, делаю отметку в мед. карте. Провожу антропометрию, данные фиксирую в мед. карте. Затем приступаю к вводу данных карты выбывшего из стационара в компьютер, печать карты. Также по «пилотному проекту» на пациента, застрахованного в страховой компании «Югория – мед» завожу анкету. Делаю опись вещей пациента в двух экземплярах. Один экземпляр вклеиваю в мед. карту, второй экземпляр санитарка сдает в гардероб вместе с вещами пациента.  Приглашаю врача приемного отделения для осмотра пациента и заполнения мед.карты. Сопровождаю пациента в терапевтическое отделение, передаю мед.карту и пациента дежурной медсестре.                                           

Приём пациента на экстренную госпитализацию, доставленного бригадой скорой помощи. Пациент доставлен в приемное отделение на каталке, вместе с санитаркой перекладываем пациента на кушетку в комнате наблюдения за больными. Срочно вызываю врача.

 Смотрю время,  отмечаю его на сопроводительном листе скорой помощи, ставлю свою подпись. Диагноз бригады скорой помощи: «желудочное кровотечение?»   

            - Измеряю артериальное давление.

            - Считаю пульс.

            - Кладу пузырь со льдом на эпигостральную область.

            - Выполняю назначение врача.

По указанию врача вызываю ургентных специалистов. Хирурга, клинического лаборанта, рентгенолога, эндоскописта. Заполняю направление на анализы, на обследование. 

Вместе с санитаркой на каталке транспортируем пациента в R– кабинет, в кабинет ФГС, помогаю врачу в проведение диагностических процедур. После оказания пациенту первой помощи и решения вопроса о госпитализации, по назначению врача вместе с санитаркой проводим санобработку пациента, при необходимости подготовку операционного поля. Заполняю необходимую документацию. Транспортировка пациента в хирургическое отделение на носилках.

При самообращении пациента в приемный покой. Вызываю врача. Выслушиваю жалобы пациента. Оцениваю его состояние. Докладываю врачу информацию о пациенте. Пациента сопровождаю в комнату осмотров. Помогаю врачу при осмотре пациента (если это необходимо). Выполняю назначение врача. Регистрирую данные пациента в журнале приемов и отказов от госпитализации. Заполняю паспортную часть амбулаторной карты. Ввожу данные пациента в компьютер и услуги, оказанные пациенту в приёмном отделении.

Практические навыки.

За время своей работы я освоила комплекс экстренных мероприятий, проводимых в моем отделении внезапно заболевшим больным, пострадавшим от несчастных случаев. Оказываю помощь врачу в лечебно-диагностической работе, при проведении ПХО ран, малых операций, наложений повязок на различные участки тела пациента. По назначению врача осуществляю забор материала для лабораторных исследований, также организую вызов ургентной службы.

Своевременно оказанная и правильно проведенная медицинская помощь не только спасает жизнь пострадавшего, но и обеспечивает дальнейшее успешное лечение болезни или повреждения.

 За время работы медсестрой освоила ряд практических навыков. Я владею техникой постановки внутривенных, внутримышечных, подкожных инъекций.

А также техникой:

- в\в капельных вливаний

- постановкой периферического кубитального катетера                                                        

- измерение сахара крови портативным глюкометром                                                                                  

- взятие крови из вены на биохимические анализы

- измерения АД, пульса, ЧДД

- техникой снятие ЭКГ

- техникой снятия КТГ

- постановки назогастрального зонда

- промывания желудка

- катетеризацией мочевого пузыря мягким катетером

- постановкой очистительной клизмы

- наложением мягких и твердых (гипсовых) повязок на различные участки тела

- ассистирую врачу при проведении ПХО раны

- ассистирую врачу – гинекологу при проведении гинекологических манипуляций.

 Таблица лечебных процедур, манипуляций, выполненных мною за 2007 год.

Манипуляции	Количество
ПХО	195
Укушенные раны	18
Гнойные заболевания	28
Ожоги термические	11
Гипсовые повязки	37
ЭКГ	20
Постановка периферического кубитального катетера	31
В\венные капельные вливания	31
В\в инъекции	100
В\м инъекции	258
П\к инъекции	12

 

Применение медикаментов.

В приемном отделении ведется строгий учет медикаментов, состоящих на предметно – количественном учете и учет перевязочных средств. Все медикаментозные средства получаю от старшей медицинской сестры отделения в расчете на одни сутки. Работаю по приказам: Приказ МЗ и Социального развития РФ № 110 от 12.02.07г «О порядке назначения и выписывания лекарственных средств, изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания».

 Приказ МЗ РФ № 330 от 12.11.97г «О мерах по улучшению учета, хранения, выписывания и использования наркотических средств и психотропных веществ».

Приказ МЗ РФ № 472 от 31.12.1999г « О перечне лекарственных средств списка А и Б», «Списки сильнодействующих и ядовитых веществ» Утверждены ПККН 10/07 2001г. протокол №3/81-2001).

Приложение к приказу МЗ РФ №471 от 17.09.1976г. «Памятка медицинскому работнику по хранению лекарств в отделениях ЛПУ».

Приказ МЗ РФ № 245 от 30.08.91г «О нормативах потребления этилового спирта для учреждений здравоохранения, образования и социального обеспечения»

Приказ МЗ РФ № 214 от 16.07.97г. «О контроле качества лекарственных средств, изготовляемых в аптечных организациях ».

Все медикаменты хранятся в застекленных шкафах согласно спискам «А», «В», Простые». Эти группы делятся по способу применения:

а) «внутреннее»

б) «наружное»

в) «инъекционные»

г) «капли в нос»

д) «глазные капли»

е) «перевязочный материал»

В отдельном шкафу хранятся растворы для внутривенных капельных вливаний. В местах хранения лекарственных препаратов имеется список высших разовых и суточных доз, таблица противоядий. Препараты списка «А» и сильнодействующие препараты  хранятся в сейфе. 

Термолабильные препараты хранятся в холодильнике. Два раза в сутки осуществляется контроль температурного режима холодильника и не должна превышать +7 градусов по С.

 Приложение к приказу МЗ РФ № 471 от 17.09.1976г. «Памятка медицинскому работнику по хранению лекарств в отделениях ЛПУ».

запрещается:

1. Дезинфицирующие средства хранить вместе с лекарственными препаратами.

2. Расфасовывать, переливать, перекладывать лекарства из одной упаковки в другую, заменять этикетки.

3. Выдавать средства без назначения врача, заменять одни средства другими.

Приказ МЗ РФ №214 от 16.07.1997г. « О сроках годности, условиях хранения и режиме стерилизации лекарственных средств, изготовленных в аптеках»

По этому приказу получаю: раствор фурацилина, раствор перманганата калия, вазелин, раствор перекиси водорода, которые готовят в аптеке. В соответствии с приказом контролирую сроки хранения лекарственных препаратов.

По приказу МЗ РФ №330 от 12.11.97г «О мерах по улучшению учета, хранения, выписывания и использования наркотических средств и психотропных веществ» хранение наркотических и психотропных веществ осуществляется в помещении, оснащенном многорубежными системами охранно-пожарной сигнализации для защиты помещения, световой и звуковой сигнализацией. При этом предъявляются определенные требования к толщине стен, входные двери должны быть металлическими и иметь дополнительную дверь - решетку. Наркотические препараты хранятся в сейфе, пристреленном к стене. Во всех местах хранения и на постах находится перечень с указанием ВРД и ВСД и таблица противоядий. Ключи от помещения и сейфа хранятся у лиц, уполномоченных приказом главного врача больницы. Запасы наркотических средств не должны превышать трехдневную потребность. Учет ведется в специальной книге пронумерованной, прошнурованной, скрепленной подписью главного врача и гербовой печатью. Лекарственное наркотическое средство делается строго по назначению врача. Лечащим врачом в истории болезни делается запись с указанием:

1. Дата и время назначения

2. Наименование препарата

3. Цель введения                                                                                    

4. Дозировка                                                                                                       

5. Путь введения

6. Подпись и фамилия врача разборчиво, без сокращений.                          

 Получаю от врача препарат, делаю инъекцию только в присутствии врача, сдаю, пустую ампулу. После выполнения процедуры делается запись в истории болезни и листе назначений о введении препарата пациенту, где указывается:

1. Дата и время введения

2. Цель введения

3. Наименование препарата

4. Дозировка                                                                                             

5. Путь введения

Подпись и фамилия медсестры без сокращений, разборчиво.                                         

  В процессе заболевания иногда возникают осложнения (остановка сердца и дыхания, кровотечения). Для принятия экстренных мер и для их устранения в процедурном кабинете укомплектованы экстренные укладки по оказанию неотложной помощи при состояниях, угрожающих жизни:

· Анафилактический шок.

· Гипертонический криз.

· Отек легких.

· Инфаркт миокарда.

· Гестозы.

В каждой укладке имеются все необходимые медикаменты, согласно перечня для оказания неотложной помощи.

 Также в приемном отделении в соответствии со ст. 33 ФЗ « О санитарно – эпидемиологическом благополучии населения» скомплектованы укладки на случай возникновения ООИ:

· Укладка для проведения экстренной личной профилактики

· Укладка для оказания экстренной помощи

· Укладка для забора материала от больного с подозрением на холеру

· Укладки с противочумными костюмами для мед. персонала

· Дезинфекционные средства.