Классификация детского аутизма

Ранний детский аутизм базируется на та­ких основных симптомах, как аутизм, склонность к стереотипиям, непереносимость изменений в окружающей обстановке, а также раннее, до 30-месячного возраста, вы­явление специфических признаков дизонтогенеза. Однако при наличии этой общности проявлений другие признаки обнаруживают значительный полиморфизм, и основные симптомы различаются как по особенностям характера, так и степени выраженности. Все это опреде­ляет наличие вариантов с разной клинико-психологической картиной, разной социальной адаптацией, разным прогнозом. Эти варианты требуют и разного коррекционного под­хода, как лечебного, так и психолого-педагогического [7].      

Особенности психического развития детей при разных формах аутизма разнообразны.Об этом свидетельствуют исследования таких авторов, как В. М. Башина, В. Е. Каган, Л. Винг, Т. Питерс.

О. С. Никольская выделяет два основных патогенных фактора, проявляющихся с рождения аутичного ребенка:

  нарушение возможности активно взаимодействовать со средой

  снижение порога аффективного дискомфорта в контактах с миром.
Первый фактор дает о себе знать и через снижение жизненного тонуса, и через трудности в организации активных отношений с миром. Сначала он может проявиться как общая вялость ребенка, который не требует внимания к себе, такие дети удивляют отсутствием любопытства, интереса к новому. Активность ребенка распределяется неравномерно, большие трудности возникают при попытках организовать поведение, сосредоточить внимание.

Второй фактор проявляется как болезненная реакция на обычный звук, цвет, свет или прикосновение - такие дети в младенческом возрасте не принимают "позу готовности", когда их берут на руки, могут бурно реагировать на некоторые звуки, отказываться носить одежду определенного цвета, или сделанную из определенного материала, при рисовании "табуировать" некоторые цвета. Второй фактор проявляется также в повышенной ранимости при контакте с другими людьми - так, для таких детей характерна быстрая утомляемость, пресыщение общением, даже приятным для них. Сохранение визуального контакта с ребенком возможно на очень непродолжительное время. Также дети склонны "застревать" на неприятных впечатлениях, формировать жесткую избирательность в общении, создавать систему запретов и страхов.
Для аутичных детей характерна также стериотипность, обусловленная ограниченной способностью гибкого взаимодействия со средой, возможностью приспособиться только к устойчивым формам жизни. Чтобы поднять жизненный тонус и заглушить дискомфорт, дети часто пользуются компенсаторными аутостимуляциями (например, однообразные движения, раскачивания, манипулирование с объектами). При попытках включить, вовлечь такого ребенка во взаимодействие, заметно возрастание тревоги, неуверенности, напряженности, часто усиление аутостимуляций. Аутичные дети легче общаются со взрослыми, отдают им предпочтение, вплоть до установления симбиотической связи, но это общение часто носит оттенок зависимости и подчиняемости, и внешне бывает оформлено подозрительностью и настороженностью. Отношение к людям как к объектам, носителям отдельных свойств и функций, делает понятным привязанность детей не к лицам, а к месту, обстановке, а желание почувствовать себя уверенно объясняет стереотипность в поведении.
У аутичных детей, как правило, задерживается формирование навыков самообслуживания, освоение обычных, необходимых в жизни действий с предметами. Такие дети неловки в совершаемых "для пользы" предметных действиях - как в крупных движениях тела, так и в мелкой ручной моторике, но в то же время, их движения могут быть удивительно выверенными и точными, если дело касается стереотипных, "ритуальных" движений или аутостимуляций.
 В развитии восприятия таких детей можно отметить нарушения ориентировки в пространстве и времени, искажения целостной картины реального мира и вычленение отдельных, значимых для ребенка ощущений, звуков, красок, форм. Для детей характерны стереотипные надавливания на ухо или глаз, игры со своими пальцами, игры со светом и т. д.
Речевое развитие также отличается своеобразием. Речь не используется (или недостаточно используется) в коммуникативных целях. Темпы развития речи неравномерны и асинхронны. Фразовая речь формируется с задержкой, часто без предшествующего лепетного периода и этапа появления отдельных слов, отличается отсутствием звукоизобразительных и звукоподражательных слов в раннем возрасте.

Искаженная последовательность речевого развития также может проявляться в раннем формировании монологической речи, без предшествующего ей диалога. Речь отличает негибкость "сделанность", "механистичность", "попугайность". Часто производит впечатление штампованности. Одна из ярких характеристик речи аутичного ребенка - эхолалирование, часто - отсроченное, повторение услышанной где-либо фразы вне связи с реальной ситуацией. Также бросаются в глаза аграмматизмы в речи: фразы часто оформляются с нарушением обычного порядка слов и выглядят "иноязычными". Иногда дети ограничиваются употреблением одних глаголов в неопределенной форме или в повелительном наклонении, особенно когда дети выражают свои желания, стремятся привлечь внимание к себе для выполнения какой-либо просьбы. Также характерно длительное отсутствие в речи местоимения "я". Вероятно, это связано с невозможностью для ребенка ощутить себя в мире личностно, т. е. как субъект и как объект одновременно. В спонтанной речи часто может наблюдаться называние себя по имени. Такие слова, как "да" и "нет" также осваиваются ребенком с задержкой (причем "нет" осваивается детьми легче).
В. Е. Каган отмечает закономерную этапность в формировании отношения к окружающему у аутичного ребенка, которая разворачивается в замедленном и асинхронном виде: отношение к миру предметов, выделение человека из мира предметов, отношение к другому человеку как к субъекту и, наконец, идентификация себя как личности. Ребенок может пройти путь своего личностного роста до конца, но может и "застрять" на каком-то из этапов. Как показывает опыт исследователей данной проблемы, лишь немногим аутичным детям удается выйти на уровень личностной идентификации.
 В развитии мышления детей с РДА отмечаются трудности произвольного обучения, целенаправленного разрешения реально возникающих задач. Специалисты отмечают сложности символизации, переносе навыков из одной ситуации в другую, трудности в обобщении, одноплановость, буквальность трактовок происходящего.
Несомненно, у детей отмечается множество проблем в поведении. Наиболее очевиден активный негативизм, под которым понимается отказ от совместной деятельности, отказ от обучения, ситуаций произвольной организации. Проявления негативизма могут сопровождаться усилением аутостимуляций, физическим сопротивлением, агрессией, самоагрессией, еще большим "уходом в себя" (со стороны может показаться, что ребенок не видит или не слышит).
Огромную проблему составляют страхи ребенка, которые могут быть непонятны окружающим, так как непосредственно связаны с особой сенсорной ранимостью таких детей (например, дети могут бояться бытовых электроприборов, издающих резкие звуки, шума воды, темноты или яркого света, закрытых дверей, одежды с высоким воротом и т. д.) Очень часто страх может быть причиной агрессии, которая чаще всего не направлена ни на кого специально, для описания используется термин "генерализованная агрессия"- направленная как бы против всего мира, но взрывы могут быть интенсивными и разрушительными. Крайним проявлением отчаяния таких детей является самоагрессия, которая часто представляет реальную угрозу жизни и здоровью ребенка.
В литературе представлены разные подходы к классификации раннего детского аутизма и состояний, сходных с ним. В их основе лежат различные критерии. Cовременные отечественные и зарубежные авторы диффиренцируют синдром аутизма в различных клинических структурах. Аспергер (1968) выделил его в раннем детском аутизме (синдром Каннера), шизофрении, олигофрении, нарушениях слуха, аутистической психопатии (обозначаемой сегодня как синдром Аспергера). Г. Е. Сухарева (1974) и В. М. Башина (1980) рассматривают РДА в патологии шизофренного спектра как определяющий особенности детей, заболевающих впоследствии шизофренией, то есть, считают его частью раннего шизофренического процесса. В. Е. Каган (1981) различает аутизм при шизофрении, шизоидной психопатии, резидуально - органический детский аутизм, парааутистические реакции невротического характера. G.Nissen (1989) говорит о РДА (синдром Каннера), обусловленном поражением центральной нервной системы в пренатальном периоде в сочетании с наследственным фактором, об аутистической психопатии (синдром Аспергера) с наследственным радикалом, о соматогенном аутизме как следствии тяжелых органических поражений мозга, о психогенном аутизме, имеющим причиной фактор длительной эмоциональной фрустрации.
Существует также классификация таких детей по характеру социальной дезадаптации. Так, Л. Винг разделила аутичных детей по их возможностям вступления в социальный контакт на "одиноких" (не вступающих в общение), "пассивных" и "активных, но нелепых". Наилучший прогноз она связывала с "пассивными" детьми.
К. С. Лебединская предлагает следующую классификацию РДА:

· 1 группа - с преобладанием отрешенности от окружающего мира:
наличие полевого поведения (нецеленаправленного дрейфа от одного объекта к другому, карабканья по мебели, туловищу взрослого, длительного пассивного созерцания беспредметных объектов; случайных непроизвольных действий, указывающих на определенное запечатление окружающего и ориентацию в пространстве; ритмические вокализации). На первом году у этих детей отмечалась гиперсензитивность к сенсорному и аффективному дискомфорту, перемене обстановки. Имелось опережающее развитие речи. На втором году, чаще после соматического заболевания, психогении, возникал и резкий, нередко катастрофический распад речи, навыков, отмечалось нарастание аспонтанности, потеря визуального контакта, реакций на обращение, физический дискомфорт. Эти проявления позволили квалифицировать данный вариант аутического дизонтогенеза как регрессивный. Нозологически, здесь речь идет скорее о злокачественно текущей шизофрении.

· 2 группа - с преобладанием аутического отвержения окружающего мира :
одержимость двигательными, сенсорными, речевыми стериотипиями, импульсивными действиями, однообразием игры с привлечением неигровых предметов, выраженностью нарушений чувства самосохранения, "феноменом тождества", многочисленными страхами гиперсензитивного характера, симбиотической связью с матерью, а также нередко отставанием в психическом развитии. В первые месяцы жизни отмечается нарушения витальных функций, чаще по типу гипервозбудимости, иногда - редкие судорожные припадки. Этот вариант РДА может быть обусловлен как шизофренией, так и органическим поражением ЦНС.

· 3 группа - с преобладанием аутистического замещения окружающего:
замещение окружающего сверхценными пристрастиями, особыми, отвлеченного характера, интересами и фантазиями, расторможенностью влечений. Страхи носят бредоподобный характер. В сюжете игры, в отношении к близким может выступать агрессивность. Отмечается слабость эмоциональных привязанностей. На первом году жизни типичен мышечный гипертонус, напряженность или сопротивление при взятии на руки. Нозологическая квалификация этой группы представляет определенные трудности - речь может идти как о вялотекущей шизофрении, так и об аутистической психопатии (вариант синдрома Аспергера).

· 4 группа - с преобладанием сверхтормозимости в отношениях с окружающим миром
сверхтормозимость в отношениях с окружающим миром, ранимости, пугливости. Характерны пониженный фон настроения, сверхценные страхи, тихая малоподвижная игра; нарастание боязливости и скованности при малейшем изменении привычного стериотипа. Интересы (к природе, музыке) и сюжеты фантазий обнаруживают стремление к уходу от непосильных нагрузок реальности. Типичны заторможенность, моторная неловкость, неуверенность в движениях. На первом году жизни отмечается мышечный гипотонус, слабость реакций на физический дискомфорт, неустойчивость настроения; метео-и вегетативная лабильность, физическая и психическая истощаемость. Сверхпривязанность к матери - не только как к источнику защиты, но и к эмоциональному донору и посреднику в трудных социальных контактах. Данный вариант РДА с нозологических позиций может, очевидно, представлять собой особую форму конституциональной аномалии развития (истинный синдром Каннера), а при легкой выраженности - вариант аутистической психопатии Аспергера.

На сегодняшний день преобладает точка зрения, что кроме классических форм аутизма Каннера существуют также расстройства, которые разделяют многие характеристики с основным синдромом без полного набора критериев. Целую группу заболеваний иногда относят к "расстройствам аутистического спектра". Некоторое время детскую шизофрению и детские психозы также понимали как разделы области аутизма и нарушений аутистического спектра, однако, сейчас детская шизофрения рассматривается как отдельное расстройство, очень редкое и отличающееся от аутизма. К. Гилберг и Т.Питерс к расстройствам аутистического спектра относят: синдром Аспергера, детское дезинтегративное расстройство, заболевания, сходные с аутизмом, аутистические особенности. Представленная классификация широко используется в практике работы психологов и педагогов с детьми с аутизмом [19]. Ее преимущество заключается в том, что она построена с учетом ведущего патопсихологического синдрома, отражающего глубину аф­фективной патологии ребенка и прогноз его дальнейшего психического раз­вития [20].