КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

шизофрения параноидный лечение пациент

Основной: Шизофрения, параноидный тип. Эпизодическое течение с

нарастающим дефектом.

Шифр F20.01

Осложнения: нет.

Сопутствующие: нет.

Диагноз Шизофрения ставлю на основании выявленных негативных симптомов:

Эмоциональные нарушения: Объективно лицо гипомимично, на фоне повышенной жестикуляции. нормотимия, но при вопросах о его заболевании замыкается и настроение меняется быстро. Шизоидный тип личности, то есть больной замкнут, холоден к окружающим, в контакт вступает по необходимости, скрытен, предпочитает одиночество.

Формальные нарушения мышления – Уровень мыслительных операций понижен, эпизоды соскальзывания, резонёрства, паралогичность, символичности мышления

На основании позитивных симптомов:

Галлюцинаторные признаки – имеются сложные и простые зрительные и слуховые псевдогаллюцинации.

Бредовые синдромы у больного имеются бредовые идеи подмены (уверен что его настоящие родители Линда Гамильтон и Кайл Рис, узнал их после просмотра фильма, от родных родителей его «украло ФСБ, что бы я не спас Америку»), бред преследования (ФСБ якобы следило за ним), манихейский бред, бред величия (неоднократно спас Америку и Путина от распятия), бред восприятия, бредовые идеи о том что его пытаются отравить, что его квартира была заколдована его матерью, а у него «есть от этого колдовства защита», навязчивые идеи символизма (цифры 6, «99 перевернутая 66»).

Параноидный тип ставлю на основании наличия в анамнезе характерной для этой формы динамики шизофренического процесса: сначала появился бред воздействия, который сохранялся на всем протяжении первого приступа (параноидная форма), затем появился бред величия, то есть произошла парафренизация.

Эпизодическое течение ставлю на основании проведенной дифференциальной диагностики: отсутствие стойкой длительной интермиссии и наличие коротких ремиссий в анамнезе.

 

ЛЕЧЕНИЕ

 

1.Для снятия продуктивной симптоматики, в том числе, бреда величия, уничижения, преследования, галлюцинаций как слуховых, так и зрительных, а также проявлений негативной симптоматики (признаки катотонического ступора), а также снятия тревоги, страха, для седации назначаю галоперидол:

Rp: Sol. Haloperidoli 0.5%-5ml

D.t.d. № 10 in amp.

Signa: внутримышечно по 5 ml два раза в сутки.

2. лекарственный препарат из группы нейроплегических средств. Обладает успокаивающим действием на центральную нервную систему, снимает острые бредовые состояния - Аминазин

Rp: Sol. Aminasini 1 %-2ml

D.t.d.№ 10 in amp.

Signa:по 1-2 ml внутримышечно 1 раз в сутки.

3. Для потенцирования эффектов галоперидола и аминазина, для седации назначаю седуксен или сибазон:

Rp: Sol.Sibazoni 0.5%-2ml

D.t.d. № 10 in amp.

Signa: внутримышечно 2-4 мл. Внутривенно 4-6 мл медленно(с 10-20 мл 40% р-ра глюкозы).

4.Для общеукрепляющего лечения

Rp:Acidi ascorbinici 5 %-1ml

D.t.d. №5 in amp

S. 5 ампул растворить в 400 мл. 0,9% NaCl и вводить в/в капельно 1 раз в сутки

ДНЕВНИК КУРАЦИИ

1.03.2011	Активных жалоб нет. Общее состояние: удовлетворительное. Температура тела: 36,5 С. Пульс: 76 уд/мин. Частота дыхательных движений: 20 в мин. Кожа бледно-розового цвета , высыпаний нет. Видимые слизистые розовые, блестящие, чистые, влажные, лимфоузлы не увеличены. По данным осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации органов дыхательной системы патологии не найдено. Пульс слабого наполнения, удовлетворительного напряжения.. АД -130/70 мм рт.ст. Пальпация живота безболезненна. Мочеполовая система без особенностей. Неврологический статус без особенностей. Психический статус: по внешнему виду не создает впечатление галлюцинирующего человека. О ранее возникающих своих галлюцинациях рассказывает эмоционально. Во время разговора описывает слуховые и зрительные псевдогаллюцинации. Высказывает бредовые идеи воздействия и величия.	Rp: Sol. Haloperidoli 0.5%-1ml D.t.d. № 10 in amp. S. внутримышечно по 1 ml два раза в сутки. Rp: Sol. Aminasini 1 %-2ml D.t.d.№ 10 in amp. Signa:по 1-2 ml внутримышечно 1 раз в сутки. Rp: Sol.Sibazoni 0.5%-2ml D.t.d. № 10 in amp. S. внутримышечно 2-4 мл. Внутривенно 4-6 мл медленно(с 10-20 мл 40% р-ра глюкозы). Rp:Acidi ascorbinici 5 %-1ml D.t.d. №5 in amp S. 5 ампул растворить в 400 мл. 0,9% NaCl и вводить в/в капельно 1 раз в сутки
2.03.2011	Жалобы не высказывает. Общее состояние: удовлетворительное. Температура тела: 36,5 С. Пульс: 72 уд/мин. Частота дыхательных движений: 20 в мин. Кожа бледно-розового цвета , высыпаний нет. Видимые слизистые розовые, блестящие, чистые, влажные, лимфоузлы не увеличены. По данным осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации органов дыхательной системы патологии не найдено. Пульс слабого наполнения, удовлетворительного напряжения.. АД -120/70 мм рт.ст. Пальпация живота безболезненна. Мочеполовая система без особенностей. Неврологический статус без особенностей. Психический статус: по внешнему виду не создает впечатление галлюцинирующего человека. О ранее возникающих своих галлюцинациях рассказывает эмоционально. Во время разговора описывает слуховые и зрительные псевдогаллюцинации. Высказывает бредовые идеи воздействия и величия.	Rp: Sol. Haloperidoli 0.5%-1ml D.t.d. № 10 in amp. S. внутримышечно по 1 ml два раза в сутки. Rp: Sol. Aminasini 1 %-2ml D.t.d.№ 10 in amp. Signa:по 1-2 ml внутримышечно 1 раз в сутки. Rp: Sol.Sibazoni 0.5%-2ml D.t.d. № 10 in amp. S. внутримышечно 2-4 мл. Внутривенно 4-6 мл медленно(с 10-20 мл 40% р-ра глюкозы). Rp:Acidi ascorbinici 5 %-1ml D.t.d. №5 in amp S. 5 ампул растворить в 400 мл. 0,9% NaCl и вводить в/в капельно 1 раз в сутки
3.03.2011	Жалобы не высказывает. Общее состояние: удовлетворительное. Температура тела: 36,5 С. Пульс: 80 уд/мин. Частота дыхательных движений: 18 в мин. Кожа бледно-розового цвета , высыпаний нет. Видимые слизистые розовые, блестящие, чистые, влажные, лимфоузлы не увеличены. По данным осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации органов дыхательной системы патологии не найдено. Пульс слабого наполнения, удовлетворительного напряжения.. АД -120/70 мм рт.ст. Пальпация живота безболезненна. Мочеполовая система без особенностей. Неврологический статус без особенностей. Психический статус: по внешнему виду не создает впечатление галлюцинирующего человека. О ранее возникающих своих галлюцинациях рассказывает эмоционально. Во время разговора описывает слуховые и зрительные псевдогаллюцинации. Высказывает бредовые идеи воздействия и величия.	Rp: Sol. Haloperidoli 0.5%-1ml D.t.d. № 10 in amp. S. внутримышечно по 1 ml два раза в сутки. Rp: Sol. Aminasini 1 %-2ml D.t.d.№ 10 in amp. Signa:по 1-2 ml внутримышечно 1 раз в сутки. Rp: Sol.Sibazoni 0.5%-2ml D.t.d. № 10 in amp. S. внутримышечно 2-4 мл. Внутривенно 4-6 мл медленно(с 10-20 мл 40% р-ра глюкозы). Rp:Acidi ascorbinici 5 %-1ml D.t.d. №5 in amp S. 5 ампул растворить в 400 мл. 0,9% NaCl и вводить в/в капельно 1 раз в сутки

 

ПРОГНОЗ

 

Эта форма шизофрении обычно начинается в возрасте 15-25 лет. Предсказание прежде всего зависит от типа течения . При остром начале и приступообразном течении прогноз более благоприятен: больше надежд на хорошие и длительные ремиссии. Обычно выраженные изменения личности наступают после 3-4 приступов. При постепенном начале и выявившемся непрерывно-прогредиентном течении прогноз хуже. Плохими прогностическими признаками, указывающими на тяжесть приступа, прогредиентность процесса и даже на возможность его злокачественности являются гебефренические симптомы, длительное кат атоническое возбуждение, ступор без онейроидных переживаний с сохранением ориентировки в окружающем - так называемая люцидная кататония или экспрессивный ступор. Такими же неблагоприятными признаками являются обонятельные галлюцинации, упорные вербальные слуховые галлюцинации, стойкие псевдогаллюцинации и симптомы психического автоматизма. Параноидный синдром в подростковом возрасте в целом малоблагоприятен - лишь в 28 % случаев впоследствии обнаружены устойчивые ремиссии с социальной адаптацией. Отчетливое выявление с самого начала болезни, с первого ее приступа, основных симптомов шизофрении (эмоционального оскудения, резкого падения активности, аутизма и формальных нарушений мышления) также свидетельствует о плохом прогнозе. Неблагоприятным прогностическим признаком считаются также преморбидные особенности в виде конформной акцентуации характера или тип "пассивного шизоида" с бедным душевным миром, малой активностью, примитивностью интересов. Среди соматических признаков относительно неблагоприятными являются выраженные проявления дизонтогенеза, эндокринные нарушения, а также склонность к аллергическим реакциям. Плохим симптомом является также быстрая прибавка массы тела без улучшения психического состояния. Относительно благоприятными признаками являются синтонность и активность в преморбиде - наличие гипертимной или циклоидной акцентуации. Опасность суицида также должна предусматриваться, в прогнозе. В отношении этого настораживают не только признаки депрессии, но и другие состояния аффективного напряжения - страх, тревога, злобность. Суициды опасны также во время неврозоподобных дебютов (смятение, страх сойти с ума). Они возможны во время неполной ремиссии по астеническому и психопато-подобному типам как результат личностной реакции на болезнь, воспринимаемую как катастрофу, крах всех планов на будущее. Встречаются также во время ремиссий суицидные действия по типу острых аффективных интрапуннтивных реакций при столкновениях с близкими. Риск социально опасных действий оказался довольно высоким при простой форме. Возможно, это связано с большой частотой психопатоподобных дебютов при этой форме у подростков. Экспертизу трудоспособности больных шизофренией проводят специализированные комиссии, функционирующие в тесном контакте с врачами ПНД и психиатрических стационаров. Достаточная сохранность трудоспособности и даже профессиональный рост возможны при рекуррентной и близких к ней вариантах приступообразно-прогредиентной шизофрении. В периодах приступов заболевания больные временно считаются нетрудоспособными. Имея в виду возможность благоприятного течения заболевания, на период долечивания также лучше использовать лист временной нетрудоспособности и не следует спешить с переводом их на инвалидность, так как это может существенно затруднить последующую реабилитацию. При затяжных или континуальных приступах устанавливается группа инвалидности, соответствующая состоянию больного (обычно II). Трудоспособность в ремиссиях определяется их формой — от установления временной нетрудоспособности (для активного лечения) до установления инвалидности II и III группы. Последняя устанавливается при сниженной, но неутраченной трудоспособности. Естественно, наиболее часто и стойко трудоспособность оказывается утраченной при злокачественно-прогредиентных формах шизофрении. Промежуточное положение в этом отношении занимает параноидная шизофрения. При вялотекущей шизофрении трудоспособность может быть достаточно сохранной или ее восстановление может обеспечиваться в периоды обострения заболевания выдачей листа временной нетрудоспособности. При вялотекущей шизофрении, как и при прогредиентных формах заболевания, необходимость в переводе на инвалидность обычно возникает на отдаленном этапе заболевания. Поскольку экспертное заключение имеет большое значение для социально-трудовой адаптации больных, особую осторожность следует проявлять при оценке непсихотических состояний пограничного типа в юношеском возрасте. К службе в армии больные шизофренией считаются непригодными, что определено соответствующими положениями и инструкциями, на основе которых действуют военно-медицинские комиссии. При судебно-психиатрической экспертизе наличие шизофренического процесса в форме психоза либо выраженных изменений личности ведет к признанию больных невменяемыми. Если заболевание в аналогичной форме возникло в период следствия или заключения, то больных направляют в психиатрическую больницу. Судебно-психиатрическая оценка дееспособности больных в рамках гражданских актов основана на определении психического состояния в момент их совершения. Состояния психоза и выраженные проявления дефекта при совершении соответствующих юридических актов делают больных недееспособными. При выраженных психических расстройствах возникает также вопрос о признании больного недееспособным с обязательным наложением опеки для предотвращения вреда, который он может причинить своим интересам.

ЭПИКРИЗ

 

Пациент впервые поступил в ЯОКПБ 10.08.95 с диагнозом: Шизофрения, эпизодическая, аффективно-бредовый синдром, шифр F20.01.

Впервые проходил лечение с 10.08.95 по 5.10.95. Проведенная терапия нейролептиками и антидепрессантами: тусидил 5мг/3р.д, анофронил 200мг/сутки, азалептин 50мг/на ночь. Был выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение диспансера, рекомендовано поддерживающее лечение азалептин, тусидил. Трудоспособность восстановлена.

Очередное поступление 14.02.96г. Диагноз: Шизофрения, шубообразное течение, аффективно бредовый с кататоническими расстройствами синдром. Лечили: галоперидолом в/в капельно, мажептилом в/м и перорально, азалептином, аминазином и циклодолом в средних дозах. Выписан 17.05.96г. Рекомендовано наблюдение в психодиспансере, рациональное трудоустройство. Назначена поддерживающая терапия: аминазин 100мг/в сутки, азалептин 50 мг/н.ночь, мажептил 10мг утром и на ночь, циклодол 2 мг утром и на ночь.

Очередное поступление было 6.09.96г Диагноз: шизофрения, шубообразное течение, неблагоприятный вариант, парафренный синдром с кататоническими расстройствами. Получал лечение: галоперидол, аминазин, циклодол, азалептин. С 20.01.97 является инвалидом 2 группы. Выписан 12.02.97г по просьбе родственников под наблюдение диспансера. Назначено поддерживающее лечение: азалептин 50мг утром и 100мг на ночь.

Поступил опять 21.01.98г. Шизофрения, шубообразное течение, неблагоприятный вариант, кататоно-паранойдный синдром. Проведенная терапия: галоперидол 20мг в сутки, аминазин до 6мг в сутки в/м и до 300 мг в сутки перорально, циклодол 50мг на ночь, тазепам до 20мг, Выписан 7.05.98 в удовлетворительном состоянии под наблюдение участкового психиатра. Рекомендовано: галоперидол: 2,5мг в сутки, аминазин 50 мг.

Следующее поступление было 4.09.98 Диагноз: Шизофрения, шубообразное течение, обострение, параноидный синдром с кататоническими включениями.

Получал лечение: галоперидол 30мг/сутки в/в и в/м, аминазин в/в до 8 мл в сутки, дроперидол в/м, тизерцин в/м. 10.02.99 упал на левую руку, осмотрен травматологом, Диагноз: закрытый неосложненный перелом хирургической шейки левого плеча со смещением. Выписан из стационара 13.02.99, рекомендовано лечение: аминазин 100мг/сутки, азалептин 50мг/сутки.

Поступил повторно 27.11.02 с диагнозом: Шизофрения, параноидная форма, с эпизодическим типом течения, эмоционально-волевыми нарушениями.

Получал лечение: галоперидол, аминазин, тизерцин.

Выписан 13.03.03

Очередное поступление 17.03.08 Шизофрения параноидная, галлюцинаторно-параноидный синдром. На фоне проводимой терапии галоперидолом, аминазином состояние улучшилось, выписан домой 15.05.08.

Поступил 28.11.10 Параноидная шизофрения, эпизодическое течение с нарастающим дефектом в эмоционально-волевой сфере F20.01

В больницу поступает повторно, в связи с ухудшением состояния. После предыдущей выписки участкового психиатра посещал постоянно, лекарства(аминазин и галоперидол) принимал регулярно до сентября 2010 года.

За неделю до госпитализации стал замкнут, перестал общаться с родными. Отказался от еды, мотивируя это тем что его хотят отравить, подсыпав таблетки. В ночь перед поступлением ушел из дома, свое поведение объяснить не смог. Был доставлен СПП в добровольном порядке.

Объективно: правильного телосложения, гиперстеник, кожные покровы бледно-розового цвета, видимые слизистые чистые. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий безболезненный. Дизурических и диспепсических расстройств нет.

НС: ЧМН в норме. Парезов, параличей, патологических рефлексов нет. Мышечный тонус сохранен.

Лабораторные данные без признаков отклонений.

Получает лечение:

1.

Rp: Sol. Haloperidoli 0.5%-1ml

D.t.d. № 10 in amp.

S. внутримышечно по 1 ml два раза в сутки.

2.

Rp: Sol. Aminasini 1 %-2ml

D.t.d.№ 10 in amp.

S. по 1-2 ml внутримышечно 1 раз в сутки.

3.

Rp: Sol.Sibazoni 0.5%-2ml

D.t.d. № 10 in amp.

S. внутримышечно 2-4 мл. Внутривенно 4-6 мл медленно(с 10-20 мл 40% р-ра глюкозы).

4.

Rp:Acidi ascorbinici 5 %-1ml

D.t.d. №5 in amp

S. 5 ампул растворить в 400 мл. 0,9% NaCl и вводить в/в капельно 1 раз в сутки

На момент курации продолжается стационарное лечение.

 

 

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Коркина М.В., Лакосина Н.Д., Личко А.Е., Сергеев И.И. «Психиатрия» М., «Медицина», 2008 стр.345-370

2. Жариков Н.М., Тюльпин Ю.Г. «Психиатрия» М., «Медицина», 2000 стр.358-377

3. Методическое пособие «Материалы к курации больных и особенности деонтологии в психиатрии», Яр., ЯГМА 2003

4. Клинические лекции по психиатрии, 2010 год