Сердечно-сосудистая система

Паспортная часть

1. Ф.И.О.:

2. Возраст: 19.07.1964 (46 лет)

3. Пол: женский

4. Группа крови: А (II) Rh-

5. Семейное положение: замужем

6. Домашний адрес: Полоцкий р-н, Слонимский с\с д. Богатырская центральная 32-33.

7. Дата и время поступления: 11.10.10 11²⁵-11³⁵

8. Кем направлен пациент: Полоцкая ЦРБ

9. Диагноз направившего учреждения: Мочекаменная болезнь.

10. Диагноз при поступлении: Мочекаменная болезнь, камень в верхней трети левого мочеточника.

 

Жалобы пациента при поступлении

 

Пациентка предъявляет жалобы на приступообразные боли в поясничной области.

 

Anamnesis morbi

 

Считает себя больной около пяти лет, когда впервые возникли боли в поясничной области и примеси крови в моче. Обращалась за помощью в Полоцкую ЦРБ, где проходила лечение. Далее была направлена в урологическое отделение ВОКБ, где была проведена ДЛТ камня левой почки 04.09.10, 07.09.10 и 14.09.10. После с характерными жалобами снова обратилась за помощью в Полоцкую ЦРБ, и была перенаправлена в ВОКБ для выяснения тактики лечения.

Anamnesis vitae

 

1. Родилась в Полоцке первым по счету ребенком в семье. Росла и развивалась соответственно возрасту. Окончила ВГУ им. Машерова. Работает в РУПС зам. начальника отдела. Замужем. Беременностей – 3, роды – 2, медицинский аборт - 1

2. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Проживает с мужем в трехкомнатной комфортабельной квартире.

3. Из перенесенных заболеваний отмечает простудные. В 2005 году была оперирована по поводу фибромиомы матки, в 1985 году была проведена гемотрансфузия объемом 450мл R-массы в родах. Реакции не было. Туберкулез, венерические и онкозаболевания отрицает. Менархе в 15 лет, менструации регулярные, необильные, безболезненные.

4. Контакт с инфекционными больными отрицает.

5. Вредных привычек нет.

6. Наследственность не отягощена: наследственных заболеваний, алкоголизма, психических заболеваний, сифилиса и др. не было.

7. Аллергоанамнез не отягощен.

 

Status presents

 

Общий осмотр.

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Выражение   лица спокойное. Походка изменена из-за болей в поясничной области. Телосложение правильное, нормостенического типа. Рост 176 см, вес 88 кг. ИМТ 28,4.

Кожные покровы бледные, видимые слизистые бледно-розового цвета, без особенностей. Кожа эластична. Оволосение по женскому типу.

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно.

Пальпируемые периферические лимфоузлы величиной с горошину, безболезненные, эластичной консистенции, не спаяны между собой и с окружающими тканями.

Миндалины зева обычного размера, не гиперемированы, без патологических изменений.

 

Костно-мышечно-суставная система

Степень развития мышц и их тонус нормальные, болезненности не выявлено. Кости и суставы без деформаций и патологических изменений.

 

Щитовидная железа не пальпируется.

 

Система органов дыхания

Осмотр

Слизистая носа бледно-розовая, влажная. Отделяемого из носа нет. Дыхание носом свободное. Голос обычный. Грудная клетка правильной нормостенической формы. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке.

Дыхание смешанное, по глубине обычное. Экскурсия грудной клетки при дыхании равномерная, ритмичная. Частота дыхательных движений 18 в минуту.

Пальпация

Грудная клетка эластична, безболезненна. Голосовое дрожание одинаково над симметричными участками грудной клетки, не изменено. Ширина межреберных промежутков около 1,0-1,5см.

Перкуссия

При сравнительной перкуссии определяется ясный легочный звук по все легочным полям.

Топографическая перкуссия

Верхние границы легких:

Спереди	на 2,5 см выше ключицы
Сзади	на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

Ширина полей Кренига :

       справа - 5,5 см

       слева - 6,6 см

Нижние границы легких

	Правое легкое	Левое легкое
l. parasternalis	верхний край 6-го ребра	--
l. medioclavicularis	нижний край 6-го ребра	--
l. axillaris anterior	7 ребро
l. axillaris media	8 ребро
l. axillaris posterior	9 ребро
l. scapuiaris	10 ребро
l. paravertebralis	на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Активная подвижность нижнего края правого легкого по средней аксилярной линии:
на вдохе 4 см
на выдохе 4 см

Активная подвижность нижнего края левого легкого по средней аксилярной линии:
на вдохе 4 см
на выдохе 4 см

Аускультация

На симметричных участках обоих легких выслушивается везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет . Бронхофония одинакова на симметричных участках, не изменена.

Сердечно-сосудистая система

Осмотр.

Пульсации сонных артерий («пляска каротид») нет, видимая пульсация шейных вен не определяется. Сердечный толчок не определяется, грудная клетка в месте проекции сердца не изменена, верхушечный толчок визуально не определяется.

Пальпация

 Систолического  втяжения межреберной области на месте верхушечного толчка нет, патологических пульсаций нет. Верхушечный толчок определяется в V межреберье на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии на площади около 1 см. кв. Верхушечный толчок, резистентный, высокий, не разлитой, не усиленный. Сердечный толчок пальпаторно не определяется. Симптом «кошачьего мурлыканья» на верхушке сердца и в месте проекции аортального клапана отсутствует.

Границы относительной сердечной тупости:

Правая - в 4-м межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины;
Верхняя - на уровне 3-го ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae;
Левая - в 5-м межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии.

Контуры сердца:

Правый контур – справа от грудины и отстоит от передней срединной линии в 1-м, 2-м и 3-м межреберьях на 3 см, и в 4-м – на 4 см.

Левый контур – слева от грудины и отстоит о передней срединной линии в 1-м и 2-м межреберьях на 3 см, в 3-м межреберье на 4см, в 4-м – на 6 см, в 5-м на 8 см.

Конфигурация сердца нормальная.

Размеры сердца:

Поперечник – 11 см

Длинник – 13 см

Границы абсолютной сердечной тупости:
Правая - по левому краю грудины;
Верхняя - на уровне 4-го ребра;
Левая - на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии.

Ширина сосудистого пучка во втором межреберье равна 5,5 см.

Аускультация