Пищеварительная система

 

Полость рта:

· Язык физиологической окраски, умеренно влажный.

· Состояние зубов: зубы санированы.

· Зев чистый, миндалины не увеличены.

Живот:

· Обычной формы

· Симметричен.

· Не участвует в акте дыхания

· Пупок без видимых повреждений.

· Мягкий, безболезненный.

Перкуссия:

· тимпанический звук на всем протяжении.

· свободной жидкости в брюшной полости нет.

Пальпация:

Поверхностная: живот безболезненный.

Симптом раздражения брюшины отрицательный (симптом Щеткина-Блюмберга)

Глубокая: по методу Образцова - Стражеско:

· Сигмовидная кишка: безболезненная, не плотной консистенций с гладкой поверхностью, урчащая, перистальтика не определяется, подвижность 3-4 см , дополнительные образования не обнаружены.

· Слепая кишка: безболезненна, упругая, урчащая, подвижность 2-3 см, дополнительные образования не определяются.

· Поперечная ободочная кишка: безболезненна, не урчащая, подвижна 2-3 см , дополнительные образования не определяются.

· Червеобразный отросток: не пальпируется.

· Подвздошная кишка: безболезненная, урчащая.

Аускультация:

· выслушиваются слабые кишечные шумы, связанные с перистальтикой кишечника. Шум трения кишечника не прослушивается.

 

Печень и желчный пузырь

 

Перкуссия: границы печени по Курлову:

· верхняя граница абсолютной тупости печени:

по правой среднеключичной линии – 6 ребро.

· Правая передней подмышечная-8 ребро.

· Правая окологрудинная-6 ребро

· Нижняя граница абсолютной тупости:

по правой среднеключичной линии – нижний край правой реберной дуги.

· По передней срединной линии – на 3-6 см от нижнего края мечевидного отростка. По левой реберной дуге – не заходит за левую окологрудинную линию.

Поколачивание по правой реберной дуге: симптом Грекова – Ортнера не подтвержден.

Пальпация:

· Печень: нижняя граница прощупывается по правой среднеключичной линии. Край печени острый, мягкий, безболезненный, Размеры печени не увеличены.

Размеры печени по Курлову:

· по правой среднеключичной линии – 9-11 см.

· по передней срединной линии – 7-9 см.

· по левой реберной дуге – 6-8см.

Желчный пузырь: не пальпируется, безболезненный.

Аускультация: шум трения брюшины не прослушивается.

Поджелудочная железа

 

· При пальпации болезненности, увеличения или уплотнения поджелудочной железы не обнаруживаются.

Селезенка: не прощупывается.

 

Мочевыделительная система

 

Мочевой пузырь под лоном не пальпируется. Система половых органов: развиты по мужскому типу. Трещин, язв нет. Жалоб на боли нет.

Количество мочи за сутки в среднем ≈ 1-1.5 л. Жалом на болезненное мочеиспускание нет. При нанесении коротких ударов боковой поверхностью кисти по поясничной области справа ниже XII ребра боль не возникает – положительный Симптом Пастернацкого.

Почки не пальпируются.

Эндокринная система

 

Рост, телосложение и пропорциональность частей тела соответствует возрасту. Соответственная пигментация.Размеры языка, носа, челюстей, ушных раковин, кистей рук и стоп соответствуют развитию.

Щитовидная железа мягкой консистенции, не увеличена, безболезненна.

Нервная система

 

Память, внимание, сон, сохранены. Настроение – бодрое, аптиместическое. Ограничение двигательной активности в связи с болезнью. В чувствительной сфере нет отклонений.

Состояние психики:

· сознание ясное, нормально ориентировано в пространстве, времени и ситуации.

· Интеллект резвый.

· Поведение адекватное.

· Уравновешен, общителен.

· Никаких отклонений не наблюдается

· Двигательная сфера: Походка устойчивая, безболезненная.

 

Местные изменения ( STATUS LOCALIS )

 

Поясничная область симметричная. Почки не пальпируются. Справа Симптом Гольфама(+)

Мочеиспускание самостоятельное.

 

Обоснование предварительного диагноза

 

1) На основании жалоб: ноющие боли в поясничной области

2) Анамнеза болезни: Длительность заболевания - год. Нигде не обследовался. Не лечился. Ухудшение самочувствия отмечает последние 10 дней. Профессиональная вредность.

3) Локальных данных: АД 150/100. Справа Симптом Гольфама (+)

Предварительный диагноз: Хронический пиелонефрит. ГБ II ст. высокого риска.

Атеросклероз аорты.

 

План обследования

 

Общий анализ крови

Общий анализ мочи

Общий анализ крови на сахар, на Rh

ЭКГ

УЗИ

Рентген

Почечные тесты

Анализ мочи по Ничепоренко

 

Лабораторные исследования

Общий анализ крови: 3день

· Hb = 140г/л

· Эритроциты = 4,4*10¹²/л

· Цветной показатель=0,8

· Лейкоциты = 4,4*10⁹/л

Нейтрофилы

· Палочкоядерных=2%

· Сегментоядерные=70%

· Эозинофилы=2%

· Моноциты=4%

· Лимфоциты=22%

· СОЭ = 10мм/ч

Общий анализ крови: поступление

· Hb = 140г/л

· Эритроциты = 4,4*10¹²/л

· Цветной показатель=0,9

· Лейкоциты = 6,6*10⁹/л

Нейтрофилы

· Палочкоядерных=3%

· Сегментоядерные=68%

· Эозинофилы=2%

· Моноциты=3%

· Лимфоциты=24%

· СОЭ = 10мм/ч

Общий анализ мочи: первое

· Цв соломенно-желтый

· Плотность 1040

· Реакция ph = 5.0

· Удельный вес 1010

· Лейкоциты 5-7 в п. зр

· Кетоны +

· Белок отрицателен

· Нитраты отц.

· Эритроциты отриц.

· Глюкоза отрц.

· Уробилин отр.

Общий анализ мочи: через 5дней

· Цв соломенно-желтый

· Плотность 1010

· Реакция ph = 5.0

· Удельный вес 1010

· Лейкоциты 001

· Кетоны +

· Слизь+

· Белок отрицателен

· Пл.эпителий 001

· Эритроциты отриц.

· Глюкоза отрц.

 

Почечные тесты

 

Мочевина	4,0
Креатинин	79,55
Остаточный азот	13,6
Билирубин	22.92
Тимоловая проба	1.57
АСТ	24.12
АЛТ	25.83
прямой	2,93

 

По Ничипоренко

Лейкоциты 1 500 Эритроциты 500

Результат исследования крови на резус принадлежность – № группа крови В(III) , Rh +

УЗИ

Почки правая 108х45мм акустической плотности. Паренхима обычной окраски, толщиной до 18мм.

Ч.л.с не расширена, признаков конкрементов не найдено.

В нижней трети почки по медиальному контуру определяется солидное образование повышенной акустической плотности, деформированное наружного контура почки размерами 45х36мм в структуре образования определяется кистозный участок размерами 24х21мм содержащий неоднородную взвесь.

Левая почка 111,0х58,0мм. Паренхима обычной акустической плотности, толщиной до 18мм. Ч.л.с не расширена, признаков конкрементов не найдено, патологические объемных образований не выявлено.

Патологические изменения, увеличения и лимф. узлы за брюшиной не визуализируются.

Заключение: С-r правой почки

Рентген

На Rгр органов грудной клетки

Отмечается прозрачность легочных полей. Синусы свободные. Корни структурные.

ЭКГ

Ритм синусовый ЧСС 84-тахикардия. Нормальное положение ЭОС. Нарушение процессов реполяризации, в нижней стенке ЛЖ.