Интерпретация: Лабораторные показатели общего анализа крови на 09.11.19 в норме

История болезни

ИБС. Стабильная стенокардия напряжения 3 Ф.К. ПИМ ( 03.06.2018 год) Однососудистое поражение коронарного русла. Стентирование LAD (03.06.2018). Атеросклероз аорты. ХСН 1 ФК3. АГ 3 степени, риск 4 .

 

 

Подготовила: ст.группы 7-047 Даулеш А.Ж.

 

Караганда, 2019г.

История болезни №6625

Паспортная часть:

• Ф.И.О. Алиакбаров Камит Жумаевич
• Пол: муж
• Дата рождения: 20.10.1955 (61год)
• Национальность: казах
• ИИН: 551020350130
• Мед.регистр.номер: 35011203182
• Место жительства: РК, Бухар-Жырауский район,село Доскен,ул. Абылкасен д19, тел: 8-777-006-91-14
• Место работы: строитель, с 2018 г.-инвалид III группы
• Направлен: Центральная районная больница Бухар Жырауского районного управления
• Доставлен с стационар: госпитализирован в плановом порядке ( код 35.011 В031.82)
• Диагноз направившей организации: другие виды стенокардии
• Диагноз при поступлении : ИБС. Стабильная стенокардия напряжения 3 Ф.К. ПИМ ( 03.06.2018 год) Однососудистое поражение коронарного русла. Стентирование LAD (03.06.2018). Атеросклероз аорты. ХСН 1 ФК3. АГ 3 степени, риск 4 .

 

 

Жалобы:

На периодические ,давящие, сжимающие боли в области сердца, возникающие при физической нагрузке ,длительностью 3-5 мин., отдающие в левую руку, купирующиеся в покое и после приема нитратов ; повышение артериального давления (max 180/100 мм.рт.ст.);одышка инспираторного характера ,возникающая при незначительной нагрузке (при подъеме на один лестничный пролет в обычном темпе); головную боль, головокружение, слабость

Anamnesis morbi :

Со слов пациента считает себя больным с 2018 года, тогда появились интенсивные, сжимающие боли за грудиной усиливающиеся при физической нагрузке ( при подъеме на один лестничный пролет в обычном темпе), учащенное сердцебиение, подъем АД(180/100 мм.рт.ст.); одышку,слабость. Пациент с указанными жалобами был доставлен в ОКЦ, где на основании ЭКГ,УЗИ сердца и коронарографии был поставлен диагноз: ИБС. ОКС в связи с чем экстренно проведено стентирование LAD 03.06.2018г.

В постинфарктном периоде развивается явления ХСН:одышка при физической нагрузке. С того времени периодически повышается уровень АД (max 180|100 мм.рт.ст.). Коронароактивные и гипотензивные препараты принимает нерегулярно. Настоящее ухудшение в течение 2-х недель, когда стала нарастать одышка, участились давящие боли в сердце, АД стало нестабильным. В плановом порядке был доставлен в приемное отделение ГБ города Абай, госпитализирован в терапевтическое отделение.

Anamnesis vitae :

Родился в г.Караганда в 1955 году. Рос и развивался соответственно возрасту, в психическом и физическом развитии от сверстников не отставал. Женат, 2 детей. Социально-бытовые условия удовлетворительны. Питание регулярное, калорийное. Вредные привычки: курение –около 40 лет, прекратил после ПИМ 03.06.2015 г.

Перенесенные заболевания: венерические заболевания, гепатит В,С отрицает; хронические заболевания отрицает. В 2018 году перенес пневмонию. Наследственность не отягощена. Аллергоанамнез без особенностей. Трансфузиологический анамнез: переливаний крови и кровезаменителей не было.

Status presence:

На момент поступления состояние средней степени тяжести , обусловленного ангинозным синдромом, в сознании, адекватен. Температура 36,7 С. Правильного телосложения, нормостеник. Рост 175, вес 74 кг. ИМТ-24,1 Кожные покровы чистые, бледной окраски, холодные, сухие, тургор в норме, подкожно-жировой слой умеренный, распределен равномерно. Лимфатические узлы, доступные для пальпации не увеличены, мягкие, безболезненные, не спаяны с кожей. Щитовидная железа не увеличена.
Мышцы развиты удовлетворительно, симметричны, тонус мышц сохранен, сила достаточная. Суставы обычной конфигурации, симметричные, безболезненные, движения в них в полном объеме. Кости не деформированы. Отеков нет.

 Дыхательная система:

Дыхание через нос свободное, ритмичное. Частота дыхания 16 в минуту. Форма грудной клетки гиперстеническая, симметричная, обе половины грудной клетки активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания - брюшной.
Пальпация
Грудная клетка при пальпации безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание с обеих сторон проводится одинаково.
Перкуссия
При сравнительной перкуссии на симметричных участках грудной клетки определяется ясный легочный звук. Топографическая перкуссия: границы лёгких в пределах нормы.(Правое легкое :окологрудинная- 5м/р,СКЛ- 6м/р, переднеподмышечная 7 м/р,средняя подм-8 ребро, задняя подмыш – 9ребро, лопаточное – 10 ребро, оклопозвоночная – на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка; Левое легкое – переднепод – 7 ребро, средне подмыш-8 ребро, заднее подмыш – 9 ребро, лопаточное – 10 ребро, околопозво- на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка)
Аускультация
В лёгких по всем полям выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет.

Сердечно-сосудистая система:

Осмотр
Видимой пульсации в области сердца не определяется.
Пальпация
При пальпации верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии, умеренной высоты и резистентности.

Пульс одинаковый на обеих руках, ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения. Частота 70 ударов в минуту. Дефицита пульса нет.
Перкуссия
Правая граница относительной сердечной тупости – по правому краю грудины; верхняя граница – на уровне 3 м/р по парстернальной линии, левая граница относит тупости - на 1,5 см кнаружи от СКЛ в 6м/р.

Высота стояния дуги аорты на уровне угла Людовика( 2м\р), ширина сосудистого пучка -6,5см.
Аускультация
При аускультации тоны сердца ритмичные, приглушены, шумов нет. Аускультация сердца: 1й и 2ой тоны приглушены. Первый тон ослаблен, расщепления или раздвоения нет.

Акцента второго тона на аорте или легочном стволе нет. Расщеплений или раздвоений второго тона нет.

Ритм правильный, 70уд/мин, пульс умеренного наполнения умеренного напряжения, АД 180/100 мм рт.ст

Пищеварительная система :

Осмотр ротовой полости : слизистая оболочка розовой окраски ; язык не увеличен, влажный, чистый; сосочки умеренно выраженные; зев спокоен; миндалины не увеличены; количество зубов в норме,кариеса нет.

Осмотр живота:- правильная форма, симметричная, учавствует в акте дыхания, пупок умеренно втянут.

Пальпация: Поверхностная и глубокая пальпация безболезненная.

Желудок : края ровные, поверхность гладкая, на 3 см выше пупка, при пальпации безболезен.

Печень: размеры в норме ( по Крлову 9/8/7). При пальпации нижние границы печени не выходят их под края правой реберной дуги, края ровные, легко подворачиваются; эластичной консистенции, поверхность гладкая.

Селезенка не увеличена.

 

Мочеполовая система:

Область почек визуально не изменена. Синдром поколачивания и Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Почки не пальпируются. Пальпация мочеточниковых точек безболезненна. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Нервная система:

Сознание ясное; ориентирование во времени и месте не нарушено, концентрация внимания без усилий. Интеллект развит, память не изменена, речь живая, связная. Сон нормальный, без особенностей. Зрачки одинаковы, живо реагируют на свет. Болевая и температурная чувствительность не нарушены. Психических нарушений нет.

Эндокринная система: Щитовидная железа пальпируется, не увеличена.

Симптомы и синдромы:

Ангинозный синдром – периодические, сжимающие боли, отдающие в левую руку, интенсивные, длительностью от 3- 5 минут, интенсивные, давящие, купирующиеся в покое и после приема нитратов.

Синдром артериальной гипертензии – исходя из жалоб на постоянное изменение АД (максимум 180/100)

Синдром сердечной недостаточности – исходя из жалоб на одышку при незначительной физ нагрузке ( при поднятии на один лестничный пролет в обычном темпе). Тахикардию.

Ведущий синдром- ангинозный, так как поступил в больницу с жалобами , характерными для этого синдрома (периодические, сжимающие боли, отдающие в левую руку, интенсивные, длительностью от 3- 5 минут, интенсивные, давящие, купирующиеся в покое и после приема нитратов.)

 

Список синдромосходных заболеваний:

1.ИМ

2.Миокардит

3.Нестабильная стенокардия

4.Стабильная стенокардия

Дифференциальная диагностика:

1.При ИМ  больные жалуются на боль, которую они как описывают ее как наиболее выраженную из болей, которые им когда-либо доводилось испытывать Тяжелая, сжимающая, разрывающая, интенсивная и продолжительная(более 30 мин) .Боль  иррадиирует в верхние конечности, реже в область живота, спины, захватывая нижнюю челюсть и шею. Часто боли сопровождаются слабостью, потливостью, тошнотой, рвотой, головокружением, возбуждением, не прекращаются после приема нитратов. Неприятные ощущения появляются обычно в состоянии покоя, чаще утром. Если боль начинается во время физической нагрузки, то в отличие от приступа стенокардии, она, как правило, не исчезает после ее прекращения. А нашем случае  немного иная клиника болей, они прекращаются в покое и после приема нитратов,длительность приступа 3-5 минут.

При инфаркте пульс может быть ослабленным, отсутствовать вовсе либо определяться с серьезными нарушениями ритма. В нашем случае пульс был умеренного наполнения и напряжения. При аускультации сердца при ИМ выслушивается систолический шум на верхушке сердца,а у моего больного отмечаетсяпри аускультации тоны сердца ритмичные, приглушены, шумов нет. Для дальнейшего исключения заболевания мне необходимы лабораторные и инструментальные данные.

 

2.Причиной миокардита являются вирусные, грибковые, бактериальные инфекции, но в  анамнезе пациент хронические заболевания отрицает. Основные жалобы пациентов - на сильную слабость и утомляемость, одышку при физической нагрузке, боли в области сердца (ноющие или приступообразные), нарушения ритма (сердцебиение, перебои), повышенную потливость, иногда боль в суставах..Характерными проявлениями миокардита являются увеличение размеров сердца, понижение артериального давления, недостаточность кровообращения. При физикальном осмотре у больного имелось увеличение левой границы относит тупости сердца, но АД было наоборот повышено.

Кожные покровы у больных миокардитом бледные, иногда с синюшным оттенком, в нашем случае у пациента при физикальном осмотре кожные покровы были обычной окраски, сухие. Пульс учащенный (иногда уреженный), в нашем случае у пациента пульс был ритмичный , умеренного наполнения и напряжения.

 При выраженной сердечной недостаточности наблюдается набухание шейных вен и отеки нижних конечностей, которые при осмотре у нашего пациента не наблюдались. На данном этапе дифференциальной диагностики мы не можем полностью исключить диагноз миокардит, требуются лабораторные и инструментальные исследования.

 

3.При нестабильной стенокардии напряжения больные жалуются на непериодические , нарастающие по частоте , интенсивности боли, длительностью более 10 минут. Также нельзя определить четкую связь боли с определенной физической нагрузкой или другими условиями (например, боль появляется в ветреную погоду или после еды), болевой приступ нередко возникает в состоянии покоя или при минимальной физической нагрузке (наклон, ходьба по квартире). Окончание приступа проходит после неоднократного применения нитратов. У моего пациента немного иные жалобы: периодические, интенсивные, не нарастающие боли за грудиной, длительностью 3-5 минут, возникающие после физической нагрузки, купирующиеся в покое и после однократного применения нитратов. Для дальнейшего исключения диагноза необходимы дополнительные лабораторные и инструментальные методы исследования.

 

4. Стабильная стенокардия проявляется возникновением ангинозных приступов во время ходьбы, физического усилия или сильного эмоционального напряжения. Больные стабильной стенокардией обычно предъявляют жалобы на неприятные ощущения в груди (тяжесть, давление, удушье) или явную боль за грудиной, имеющую сжимающий, распирающий, давящий или жгучий характер. Боль иррадиирует в левое плечо и руку.

Приступ стабильной стенокардии продолжается от 3 до 5 мин и быстро стихает после прекращения нагрузки или приема нитроглицерина (обычно в течение 5 минут). У нашего пациента были жалобы на периодические интенсивные боли,длительностью 3-5 минут,возникающие при физ нагрузке и купирующиеся в покое и после приема нитратов, данная клиническая картина схожа с клинической картиной стабильной стенокардией напряжения.

При физикальном исследовании для стабильной стенокардии напряжения характерно увеличение размеров сердца при перкуссии, приглушения тонов сердца при аускультации, повышение АД. Также Стабильной считается стенокардия в том случае, если ее симптомы имеют неизменный характер на протяжении, как минимум 2 месяцев, в нашем случае из истории заболевания пациент жалуется на симптомы стенокардии с 2015 года, после ПИМ.На данном дифференциальном этапе можно предположить диагноз стабильная стенокардия , но для дальнейшего дифферениирования необходимы лабораторные и инструментальные методы диагностики.

 

Предварительный диагноз:

На основании жалоб – ведущего ангинозного синдрома (периодические, сжимающие боли, отдающие в левую руку, интенсивные, длительностью от 3- 5 минут, интенсивные, давящие, купирующиеся в покое и после приема нитратов), жалоб на значительное ограничение физической нагрузки ( одышки и тахикардии при поднятии на один лестничный пролет в обычном темпе);расширения границ сердца при осмотре( левая граница на 1,5 см кнаружи от СКЛ); а также на основании данных анамнеза ПИМ 03.06.2018 г., LAD 03.06.2018 г ставится диагноз ИБС. Стабильная стенокардия напряжения 3 функц класс. Однососудистое поражение коронарного русла. Стентирование LAD (03.06.2018)

 

На основании жалоб на переменное АД, и расширенного сосудистого пучка(6,5 см)при осмотре стаивтся диагноз аортосклероз аорты.

 

ХСН 1 степени ФК 3 на основании жалоб на одышку, тахикардию и отсутствия изменения гемодинамики в покое, а выявления при физич нагрузке.

 

На основании жалоб на переменное АД ( максимум 180/100), а также факторов риска –мужской пол;-возраст старше 55 лет; - вредных привычек ( курение около 40 лет) , перенесенного ИМ( 03.06.2018г) ставится диагноз АГ 2 степени, 4 Ф.Р.

 

В заключении предварительный диагноз:

ИБС. Стенокардия напряжения 3 Ф.К. ПИМ ( 03.06.2015 год) Однососудистое поражение коронарного русла. Стентирование LAD (03.06.2015). Атеросклероз аорты. ХСН 1 ФК3. АГ 3 степени, риск 4 .

 

Методы диагностики по протоколу:

-ОАК; -ОАМ;-Б/х анализ крови(определение креатинина, АЛТ, Глюкозы, липидного спектра);-ЭКГ( в покое, после физ.нагрузки); ЭхоКГ; рентген органов грудной клетки, КТ, МРТ.

 

Лабораторные показатели :

ОАК на 09.11.19 г.

Гемоглобин – 147г/л – в норме

Эритроциты – 4,99 *10 в норме

Лейкоциты – 8,6*10 в норме

Нейтрофилы: палочкоядерные – 1(1-4)- в норме

                Сегментоядерные- 56 (47-72) в норме

Эозинофилы – 2 (0,5-5) в норме

Базофилы – 0 (0-1) в норме

Моноциты -36 (18-40) в норме

Тромбоциты 192 (180-320) в норме

СОЭ – 10 мм/ч (2-10 мм/ч)в норме

Интерпретация: Лабораторные показатели общего анализа крови на 09.11.19 в норме