Коагулограмма от  09.11.19 г.

Протромбиновый индекс (ПТИ по Квинку) – 96 (78-142%) в норме

Фибриноген – 3,9 (2,2-4,9 г/л) – в норме

АЧТВ (активиров.частичн.тромбопластин.время) – 27 ( 25,4-36,9) в норме

Тромбиновое время – 11,8 ( 11-17,8 секунд) в норме

Интерпретация: Коагулограмма крови на 09.11.19 г в норме.

Б/х анализ крови на 09.11.2019 г.

общий белок – 74 (66-83 г\л) в норме

альбумин – 41(35-52 г/л) в норме

мочевина – 5,6(2,8-7,2 ммоль /л) в норме

креатинин -75 (72-127 мкмоль/л) в норме

глюкоза – 4,5 (3.3-5,5 ммоль/л) в норме

общий Кальций – 0,891 ммоль/л( 1,120-1,320) гипокальциемия

Натрий – 149,3 ммоль/л (135,0-148,0) в норме

Хлор – 106,0(98-107) в норме

Калий – 4,8 (3,5-5,10) в норме

Билирубин общий – 20 (5-21) норма

Билирубин ( прямой)- 5 норма

АлТ – 30 (0-50) в норме

АсТ -28 ( 0-50) в норме

Холестерин общий 5,2 ммоль/л повышен

ЛПНП -3,4 ммоль/л повышен     ЛПВП- 1,0 ммоль/л в норме

Триглецириды – 1,7 ммоль/л

Интерпретация: По показателям б/х анализа крови снижены показатели общего кальция за счет повышенной нервно-мышечной возбудимости.

Повышены показатели общего холестерина и ЛПНП, возможно обусловлено атеросклеротическим процессом

ОАМ на 09.11.19 г

Уд вес -1015

Белок –отриц

Глюкоза – отриц

Лейкоз -2-3

Плоский эпителий – 1-2 в п/з

Интерпретация: показатели ОАМ на 09.11.19 в норме

Тропониновый тест на 09.11.19 год -отрицателен

ЭКГ 09.11.19 – ритм синусовый, ЧСС-78 в минуту. Отклонение ЭОС влево. Рубцовые изменения передней стенки левого желудочка

Рентгенография на 09.11.19 г –Заключение: аортосклероз

ЭХОКС: Сократительная способность миокарда -45%, гипокинезия передней стенки левого желудочка (в следствие перенесенного инфаркта). Заключение: Снижение локальной и глобальной сократительной функции миокарда.

 

Дифференциальная диагностика ( 2 этап) :

Проводим дифференцировку основываясь на анамнез заболевания , жизни и жалобы.

 

1.На основании жалоб на периодические , сжимающие, давящие боли за грудиной , длительностью 3-5 минут, можно подумать о диагнозе Инфаркт Миокарда, но в отличии от ИМ боли длились 3-5 минут ( для ИМ характерно более 30 минут) и купировались нитроглицерином. Также для ИМ характерно поднятия температуры, на которую наш пациент жалобы не предъявлял.

В ЭКГ при ИМ наблюдается Изменения ЭКГ характеризуются смещением сегмента 5Т ниже изолинии, появляется отрицательный зубец Т. У нашего пациента по результатам ЭКГ на 09.11.19 г. Данные изменения не наблюдаются. В лабораторных показателях при ИМ будет лейкоцитоз — повышение количества лейкоцитов в общем анализе крови появляется через несколько часов или к концу первых суток (не выше 12 — 15 • 10⁹/л) и снижается максимум через 2-4 дня до нормы. Повышение количества эозинофилов — эозинофилия появляется через 5-7 суток. СОЭ возрастает через 12 часов и остается повышенной в течение 2-3 недель, также характерно повышение в б\х анализе крови АЛТ, АСТ. В нашем случае у пациента в ОАК на 09.11.19г имеется небольшой лейкоцитоз, причиной которой являются периодический возникающий ангинозный синдром; эозинофилия и повышение СОЭ , не наблюдаются; б/х анализ крови на 09.11.19 г в норме. На основании лабораторных и инструментальных данных мы исключаем диагноз ИМ.

 

 

 

2.На основании жалоб на периодические боли, давящие , сжимающие боли, длительностью от 3-5 минут, возникающие при физ нагрузке, купирующиеся в покое и нитратами можно дифференцировать с диагнозом миокардит. Но при миокардите боли возникают в покое , также для миокардита характерны отеки, у нашего пациента при осмотре они

отсутствовали. В анамнезе хронические заболевания отсутствуют, аллергоанамнез спокоен.

 

Лабораторные показатели при миокардите:  в общем анализе крови  Эритроциты и гемоглобин могут быть понижены при тяжелых формах миокардита.

Повышение уровня лейкоцитов со сдвигом лейкоцитарной формулы влево наблюдается при бактериальных миокардитах. При миокардитах, вызванных вирусной инфекцией, существенных изменений лейкоцитарной формулы, как правило, не происходит. Может увеличиваться количество эозинофилов, что свидетельствует об аллергической реакции.

Высокая СОЭ может определяться при бактериальном миокардите и миокардитах, развивающихся на фоне ревматизма.

С-реактивный белок. Позволяет оценить степень активности воспаления. При миокардите этот показатель бывает значительно повышен, особенно в острую фазу заболевания.

Ревматоидный фактор +

У нашего пациента по данным лабораторного исследования на ОАК 09.11.19г. имеется лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, остальные показатели в норме.

Специфических изменений на ЭКГ, характерных для миокардитов нет. Самым частым изменением является формирование отрицательного зубца Т. Возможны изменения сегмента ST, но у нашего пациента по данным инструментального исследования ЭКГ на 09.11.19 г данные изменения не обнаружены. В данном случае на основании жалоб, анамнеза заболевания, анамнеза жизни, лабораторных и инструментальных исследований можно исключить диагноз миокардит.

 

3. На основании ангинозного синдрома можно диагностировать у пациента нестабильную стенокардию напряжения.

При НСК приступы коронарных болей возрастают по частоте, продолжительности и интенсивности, резко уменьшается переносимость физической нагрузки, снижается эффективность нитроглицерина. Для купирования боли необходим повторный его прием. У некоторых больных к обычной боли присоединяется учащение сердечных сокращений, удушье,. Если раньше приступы были только во время физических нагрузок, то теперь они начинают беспокоить больного в покое, ночью, некоторые из них продолжаются 15 и более минут, сопровождаются удушьем и устраняются только с помощью наркотических анальгетиков. Дифференциировать стабильную стенокардию от нестабильной стенокардии можно только на основании клинической картины, так как в лабораторных и инструментальных исследованиях отличий нет.

 

 

4. Патогномоничных лабораторных данных для стабильной стенокардии нет. В инструментальных данных мы можем дифференцировать методом исключения.

У данного пациента в б/х анализе крови на 09.11.19г. имеются показатели нарушения липидного обмена (повышение ЛПНП), что характерно для ИБС.

На ЭКГ имеются изменения, что свидетельствующие о перенесенном инфаркте миокарда в 2018г. и стойкой ишемии с того времени, ухудшение состояния и повторные ИМ не наблюдались, что говорит о стабильном течении заболевания. Не имеются повторные изменения сегмента ST и зубца Т ,что характерно для недавнего перенесенного ИМ и нестабильной стенокардии напряжения.

Также стабильность течения доказывает данные ЭХОКС :уменьшение сократимости миокарда – 45% , гипокинезия передней стенки желудочка,свидетельствующее о перенесенном ИМ ( 2018г.)

Учитывая исключения синдромосходных заболеваний, лабораторных и инструментальных данных, мы можем выставить диагноз: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения III ФК