Диагностика лимфом кожи

 Она базируется на комплексной оценке клинических, морфологических и цитологических особенностей заболевания. В Республике Беларусь для практического здравоохранения разработана специальная диагностическая программа. Она предполагает установление клинического диагноза с выделением клинической формы; морфологическое подтверждение с определением структуры инфильтрата, его топики, агрессивности и клеточного состава; клинико-лабораторное обследование, включающее общие анализы крови и мочи, биохимический, ферментный и иммунологические анализы крови; инструментальные обследования жизненно важных органов (рентген, ЭКГ, УЗИ и др.), биопсию лимфоузлов, консультации смежных специалистов.

 

Дифференциальная диагностика лимфом кожи

Проводится с поражениями кожи при гемодермиях и дерматозах, патоморфологической основой которых является реактивная или воспалительная лимфоидная гиперплазия (кольцевидная центробежная эритема, эозинофильная гранулёма лица, актинический ретикулоид, лейкемиды, бляшечный парапсориаз, лепра и др.)

 

Лечение

 

Продолжительность и количество курсов лечения строго индивидуальны исходя из диагноза и состояния больного.

Лечение лимфом кожи проводится курсовым и перманентным методами. При курсовом лечении интервалы между курсами 1,5–2 месяца.

При перманентном методе происходит сочетание курсового метода и поддерживающей терапии между курсами.

При лимфомах кожи комплекс лечебных мероприятий включает в себя первично-сдерживающую, курсовую и поддерживающую терапию.

При начальных признаках нарушения дифференцировки лимфоидных клеток и при медленном прогрессировании клинических проявлений, прежде всего трехстадийная и пойкилодермическая мономорфные лимфомы кожи, назначается первично-сдерживающая терапия с целью замедления прогрессирования заболевания и сдерживания роста клона патологических клеток. Наряду с рекомендациями по улучшению труда и отдыха, ограничению инсоляции, проводится активная медикаментозная терапия. Она включает в себя гипосенсибилизирующие, общеукрепляющие препараты и витамины, адаптогены, энтеросорбенты, дезинтоксицирующие средства, иммуномодуляторы, физиотерапевтическое лечение.

При ухудшении клиники и нарастания признаков нарушения диффе-ренцировки клеток назначается курсовая терапия, включающая глюко-кортикоиды, цитостатики, интерлейкины, ароматические ретиноиды, лучевую и электронно-лучевую терапию и их комбинации. Так, на ранних стадиях
Т-клеточной лимфомы хорошим терапевтическим эффектом обладают производные преднизолона, дексаметазона, бетаметазона. Отмечена также хорошая эффективность ПУВА-терапии, при которой тормозится деление Т-хелперных клеток ввиду образования ковалентных сшивок псораленов с ДНК этих пролиферирующих клеток. Эффективной оказалась комбинированная терапия интерферонами (реаферон или интрон-А) с ПУВА или с цитостатиками, или с ароматическими ретиноидами. При узловатой форме В-клеточной лимфомы кожи московская школа дерматоонкологов рекомендует использовать различные полихимиотерапевтические режимы: ЦВП-циклофосфан, винкристин и преднизолон, или ЦАВП-циклофосфан, адриамицин, винкристин и преднизолон.

Поддерживающая терапия между курсами — это глюкокортико-стероидные препараты, иммуномодуляторы, альфа-, бета- или гамма-интерфероны, препараты-адаптогены. Больные лимфомами кожи подлежат диспансерному наблюдению. В Республике Беларусь разработана и уже внедряется такая программа диспансерного наблюдения. Экспертиза трудоспособности проводится специализированной МРЭК по месту жительства больного после представления соответствующей документации о заболевании.

 

Ситуационные задачи

№ 1

На прием к дерматологу обратилась женщина 68 лет, которая на протяжении 4 месяцев страдает мучительным кожным зудом, распространенной сыпью на коже туловища и конечностей. Несколько раз обращалась на прием к дерматологу, который диагностировал «кожный зуд», «токсидермию», «экзематиды». Назначаемое лечение антигистаминными и седативными препаратами, кортикостероидными мазями давало лишь временный эффект.

При осмотре: на коже в указанных областях множество высыпаний пятнистого характера, розово-цианотичной окраски, неправильной формы и различных размеров, некоторые с небольшой инфильтрацией.

Вопрос:

1. Какой комплекс лабораторных исследований должен быть проведен в подобном случае?

2. Какие дерматологические заболевания могут скрываться под описанной клиникой?

3. Тактика дерматолога при установлении диагноза «лимфома кожи».

 

№ 2

Больной 72 лет, на протяжении 3 лет страдает бляшечным парапсориазом. Заболевание характеризуется отчетливо выраженными бляшками различной величины округлой формы, застойно-розового цвета с незначительным шелушением на поверхности, на некоторых из них вырисовывается ромбовидный рисунок. При поскабливании характерной «псориатической триады» не выявляется. Локализация — туловище и конечности. После разрешения на месте бляшек остается легкая атрофия кожи с телеангиоэктазиями. Периодически беспокоит зуд. В летнее время состояние кожи несколько улучшается. Гистологическое исследование кожи не проводилось.

Вопрос:

1. Возможна ли диагностическая ошибка в данном случае?

2. Может ли у больного иметь место лимфома кожи? Если да, то какая клиническая форма?

3. Как уточнить диагноз?

4. Может ли бляшечный парапсориаз трансформироваться в лимфому кожи?

 

№ 3

Больная 38 лет. Заболевание началось 3 года назад с появления в области живота нескольких розовых пятен. Дерматолог заподозрил розовый лишай, назначенное лечение эффекта не дало. Летом пятна побледнели, осенью окраска вновь усилилась, появились новые аналогичные очаги. При возникновении новых пятен отмечался преходящий зуд. При повторном обращении к врачу диагностирован экзематид, проводилось лечение фторокортом. От применения мази пятна исчезали, но затем появлялись вновь. В течение 2 лет болезни площадь очагов постепенно увеличивалась, рисунок кожи в них стал более выраженным, поверхность шероховатой. Лабораторные анализы крови, мочи всегда были в пределах нормы. С диагнозом парапсориаз больная длительно получала витаминотерапию, смазывания очагов кортикостероидными мазями. На 3-м году болезни один из очагов на груди инфильтрировался, кожа над ним приобрела застойно-красный цвет. Из очага взята биопсия. Микроскопическое исследование выявило дермальный полосовидный инфильтрат, состоящий преимущественно из скоплений лимфоидных клеток, с четкой нижней границей и прослойкой малоинфильтрированного коллагена между инфильтратом и эпидермисом сверху. Кроме обычных лимфоцитов, обнаруживаются клетки с увеличенным ободком базофильной цитоплазмы и неравномерными по величине ядрами.

Вопрос:

1. Каким заболеванием страдает больная?

2. Почему заболевание длительное время не диагностировалось?

3. Какая терапевтическая тактика проводится при данной патологии?

 

№ 4

Больной 57 лет. Заболевание началось с покраснения кожи рук и ног, что сопровождалось зудом. Лечился в течение 3-х недель у дерматолога с диагнозом «дерматит». Несмотря на лечение состояние ухудшалось, зуд усилился, поражение кожи распространилось на другие участки, появилось мокнутие. Больному были назначены кортикостероиды, которые вызвали улучшение состояния кожи, уменьшение зуда. Через 3 недели больной был выписан в состоянии клинической ремиссии. Через 4 месяца больной поступил на лечение повторно в связи с новым обострением. Поражение кожи приобрело универсальный характер, зуд стал нестерпимым, увеличились все лимфатические узлы, стали выпадать волосы. В стационаре поставлен диагноз: «эритродермия неясной этиологии».

Вопрос:

1. О каких заболеваниях можно думать?

2. Что требуется для уточнения диагноза?

3. Может ли подобная клиническая картина наблюдаться при лимфомах кожи? Если да, то какая форма лимфомы у данного больного?

4. Какой терапевтической тактики придерживаются при быстро прогрессирующих лимфомах кожи?

 

№ 5

Больной 70 лет поступил в микологическое отделение кожно-венеро-логического диспансера с диагнозом «распространенный рубромикоз гладкой кожи, онихомикоз стоп и кистей». Диагноз выставлен на основании обнаружения в чешуйках гладкой кожи и ногтевых пластинках грибкового мицелия, посев на среду Сабуро дал рост Trichophyton rubrum. По словам больного, сыпь на коже существует около 8 месяцев, беспокоит мучительный зуд, поражение ногтевых пластинок возникло много лет назад. Дерматолог, к которому обращался пациент ранее, неоднократно рекомендовал госпитализацию для лечения пораженных ногтей, но больной постоянно отказывался. В домашних условиях ногтевые пластинки регулярно обрабатывались раствором йода, кожа стоп смазывалась различными фунгицидными средствами, однако заметного эффекта не было. В связи с прогрессированием поражения кожи, постоянным мучительным зудом, неэффективностью амбулаторного лечения больной госпитализирован. При осмотре обращает на себя внимание выраженная сухость кожи, очаги поражения локализуются в области ягодиц, задней поверхности бедер и голеней, внутренней поверхности запястий, вокруг голеностопных суставов, на подошвах. Кожа в очагах имеет синюшно-буроватый оттенок, шелушится, пушковые волосы отсутствуют, от расчесов видны многочисленные экскориации. Больному назначена обработка кожи салицилово-бензойной мазью, лечение онихомикоза наружными кератолитическими и фунгицидными средствами, прием антигистаминных препаратов. В течение 2-х недель заметного эффекта не получено, рекомендована биопсия кожи. В гистологическом препарате в верхней части дермы выявлен инфильтрат из лимфоидных элементов с начальными признаками нарушения дифференцировки и наличие лимфоидных клеток типа пролимфоцитов.

Вопрос:

1. Поставьте больному развернутый диагноз.

2. В чем причина запоздалой диагностики лимфомы кожи?

3. Как, по вашему мнению, должна проводиться терапевтическая тактика у данного больного?

 

№ 6

Больной 54 лет, болеет около 1,5 лет. Заболевание началось с появления на внутренней поверхности правого бедра синюшного пятна, достигшего в течение нескольких недель величины ладони, после чего рост приостановилася. Никаких субъективных ощущение в области очага поражения не было. Обращение к дерматологу было вызвано выраженным уплотнением в данном месте. Первоначальный диагноз — «бляшечная склеродермия». Назначенное лечение лидазой, сосудорасширяющими препаратами, антибиотиками эффекта не дало, процесс постепенно прогрессировал. К концу первого года болезни очаг поражения представлял собой выступающий над поверхностью кожи опухолевидный инфильтрат синюшного цвета с несколько неровной поверхностью. Был заподозрен саркоидоз, взята биопсия. При гистологическом исследовании в дерме обнаружен мощный инфильтрат, образованный пролиферацией лимфоцитов, пролимфоцитов и клеток типа лимфобластов.

Вопрос:

1. Ваш диагноз.

2. О какой форме лимфомы кожи идет речь?

3. Определите лечебную тактику.

 

№ 7

Пациентка, 68 лет, болеет более 20 лет. Заболевание началось с возникновения на коже предплечья зудящего эритематозного очага с шелушением. Затем подобные очаги появились на коже бедер. На месте старых очагов возникали атрофические участки, волосы выпадали. На протяжении нескольких лет похожие очаги появлялись на других участках кожи. Заболевание диагностировалось, как микробная и себорейная экзема, рубромикоз, идиопатическая атрофия кожи. Больная получала разнообразную терапию, но продолжалось прогрессирование процесса. Постепенно число очагов увеличивалось, стали нарастать инфильтративные изменения, зуд приобрел постоянный, иногда мучительный характер. К концу 20-го года заболевания на распространенных участках кожи сформировались инфильтративные бляшки, некоторые с мокнущей поверхностью. На волосистой части головы очаги поражения имели опухолевидный характер и находились в состоянии распада.

Вопрос:

1. Какая клиническая форма лимфомы, вероятнее всего, имеет место у данной больной?

2. Почему заболевание длительное время диагностировалось неправильно?

3. Какое лечение на данном этапе наиболее целесообразно?

№ 8

Больной 45 лет. Заболевание началось 9 месяцев назад с появления узелковых высыпаний на коже голеней, некоторые из них через 2 недели стали изъязвляться. При обращении к дерматологу диагностирован аллергический васкулит, назначено лечение ампициллином, аскорутином, глюконатом кальция, обработка элементов анилиновыми красителями. Несмотря на лечение, продолжалась генерализация процесса, очаги поражения стали возникать на бедрах, ягодицах, половых органах и верхних конечностях. Часть элементов на голенях превратилась в узлы. Общее состояние больного весь этот период было нормальным, результаты клинических анализов — без отклонений от нормы. Назначены терапевтические дозы кортикостероидов, что вызвало временную ремиссию. Через полгода после прекращения приема поддерживающих доз кортикостероидов появились признаки прогрессирования процесса, элементы стали подвергаться некрозу, усилился геморрагический оттенок в окраске, увеличились лимфоузлы в бедренных, паховых и подмышечных областях. Состояние больного продолжало оставаться нормальным, анализы — без выраженного отклонения от нормы. Впервые взята биопсия, выявившая изменения, характерные для лимфомы высокой степени злокачественности. Через 7 месяцев, несмотря на применение цитостатических препаратов и поддерживающих доз кортикостероидов, у больного наступила генерализованная лимфаденопатия, увеличились печень и селезенка, появились изменения в крови.

Вопрос:

1. О какой клинической форме лимфомы кожи идет речь?

2. Почему длительное время не было настороженности в отношении данного диагноза?

3. Какая наиболее рациональная терапевтическая тактика в подобных случаях?

 

№ 9

Больная 79 лет. Заболевание началось с возникновения зуда в области живота, где позднее появилась гиперемия. Затем стали появляться аналогичные пятна на соседних участках кожи. Назначение антигистаминных препаратов и кортикостероидных мазей привело к исчезновению пятен, но вскоре высыпания возобновились, и довольно быстро стали формироваться синюшные, нерезко очерченные узлы плотной консистенции. В течение 5 месяцев узлы сформировались на животе, молочных железах, в пахово-бедренной области. Через месяц один из узлов у основания левой молочной железы распался с образованием поверхностной язвы. Общее состояние, несмотря на обильные высыпания, оставалось нормальным, изменений в крови не было, лимфатические узлы не пальпировались. Все время больная оставалась без диагноза и лечилась кортикостероидными мазями. После консультации на кафедре кожных и венерических болезней медицинского университета проведена диагностическая биопсия. При гистологическом исследовании обнаружена мощная полиморфно-клеточная инфильтрация в дерме и гиподерме, среди клеток преобладали лимфоидные элементы с выраженным клеточным атипизмом, наблюдалось много митозов. Несмотря на комбинированную цитостатическую терапию, больная спустя 2 месяца умерла при явлениях генерализации опухолевого процесса.

Вопрос:

1. Какая форма лимфомы кожи, медленно или быстропрогрессирующая, имела место у данной больной?

2. Можно ли при подобном варианте заболевания проводить: хирургическое лечение; лучевую терапию?

 

№ 10

Какие из нижеперечисленных методов лечения используются и какие не используются при лимфомах кожи? Выберите методы лечения, которые целесообразно применять при медленно и быстропрогрессирующих формах заболевания:

- адаптогены;

- поливитаминотерапия;

- антигистаминные препараты;

- кортикостероиды;

- УФО;

- антибиотики;

- ПУВА-терапия;

- цитостатики;

- препараты интерферона;

- лучевая терапия;

- ароматические ретиноиды;

- хирургическое лечение.

 

ЛИТЕРАТУРА

 

 Основная

1. Кожные и венерические болезни. Под редакцией проф. О.Л. Иванова. – М.: «Шико». 2002. – С. 261–270.

2. Секреты дерматологии (Джеймс Е. Фитцпатрик, Джон Л. Элинг.). / СПб.: Невский диалект. – 1999. – С. 357–367.

Дополнительная

1. Дерматовенерологический справочник. (А.Т. Сосновский, Н.З. Яговдик,
И.Н. Белугина). – Мн.: Вышэйшая школа, 2001. – С. 558–570.

2. Основы дерматовенерологии в вопросах и ответах:Руководство для врачей. Под редакцией проф. А.В. Самцова. СПб.: СпеЛит. – 2000. – С. 243–252.

3. Кожные и венерические болезни. Т. 3. Руководство для врачей. Под редакцией Ю.К. Скрипкина – М.: Медицина. – 1996. – С. 83–106.

 

ОГЛАВЛЕНИЕ

 

Цель и задачи .................................................................................................. 3

Учебный материал.......................................................................................... 3

Лимфомы кожи ........................................................................................ 3

История учения о лимфомах кожи.......................................................... 4

Этиология и патогенез ............................................................................ 4

Классификация лимфом кожи ................................................................. 5

Т-клеточные лимфомы кожи ......................................................... 6

В-клеточные лимфомы кожи ......................................................... 8

Диагностика лимфом кожи ................................................................... 10

Дифференциальная диагностика лимфом кожи ................................... 10

Лечение .................................................................................................. 10

Ситуационные задачи .................................................................................. 11

Литература .................................................................................................... 16