Методы поведенческой психотерапии

Учитывая многообразие подходов поведенческой терапии, а так же ее приверженность науке, можно отметить многообразие методов, используемых поведенческими психотерапевтами, но так же их определенность и процедурность. Опишем некоторые из методов поведенческой психотерапии.

Определение и оценка проблемы. Первая задача поведенческого терапевта - установить и понять проблемы, предъявляемые клиентом. Терапевт, исходящий из бихевиоральной теории, делает это посредством сбора детальной информации о конкретных аспектах проблемы. Затем терапевт переходит к функциональному анализу проблемы клиента, стремясь выявить конкретные средовые и личностные переменные, которые могут вносить вклад в наличие дезадаптивных мыслей, чувств или поведения. Особый акцент на текущих факторах, способствующих сохранению проблемы, не означает игнорирование прошлой истории клиента. Однако количество внимания, которое уделяется событиям из жизненного опыта клиента в прошлом непосредственно зависит от их вклада в тот дистресс, который переживается клиентом в настоящем.

Методы оценки. В поведенчески-ориентированном интервью терапевт редко задает клиенту вопросы типа «Почему?». Для выявления релевантных личностных и ситуативных переменных, способствующих сохранению проблем клиента, более полезны вопросы типа как, когда, где и что. Терапевт во многом опирается на самоотчеты клиента, особенно при изучении мыслей, фантазий и чувств последнего. Как свидетельствуют исследования, самоотчеты клиентов лучше предсказывает поведение, чем клинические суждения или результаты личностных тестов.

Направленное воображение. Полезный метод оценки реакций клиентов на конкретные обстоятельства связан с символическим воссозданием ими проблемной жизненной ситуации. Вместо того, чтобы просто попросить клиента рассказать о событии, можно предложить ему представить, что это событие с ним реально происходит. После того, как он вызвал в своем воображении картину ситуации, ему предлагается словесно описывать все мысли, приходящие ему в голову. Это очень эффективный способ выявления конкретных идей, ассоциированных с определенными событиями.

Ролевая игра. Другая альтернатива - предложить клиенту разыграть ситуацию, вместо того, чтобы описывать или воображать ее. Этот путь хорош для оценки межличностных проблем.

Мониторинг физиологических реакций. Технологический прогресс в регистрации различных психофизиологических реакций открыл возможности объективного измерения ряда симптомов. Одним из примеров использования средств физиологической регистрации для поведенческой оценки и разработки терапевтической стратегии может служить мониторинг сексуального возбуждения клиента в ответ на специфические стимулы.

Само-мониторинг. Клиентам дается инструкция ежедневно подробно описывать конкретные события или психологические реакции. Благодаря этому становится возможным выявление поведенческих паттернов в жизни клиентов, функционально связанных с их проблемами и, возможно, не осознаваемых ими.

Наблюдение поведения. В идеале оценка явного проблемного поведения должна основываться на актуальном наблюдении поведения клиента в естественной среде, где оно имеет обыкновение происходить. Чаще всего подобные процедуры используются с детьми в классе или дома, а также с госпитализированными пациентами.

Психологические тесты и опросники. Как правило, поведенческие терапевты не используют стандартизованные психодиагностические тесты, которые нередко основываются на сомнительных идеях теории личностных черт. Однако некоторые анкеты и опросники все же используются. Так, для диагностики уровня страха используются опросник Маркса и Матеуса; для диагностики депрессии - тест Бека. Существует средство для оценки ассертивности1) – анкета Ратуса; наконец, тест графической оценки удовлетворенности браком – метод оценки супружеской адаптации Локе и Уайласа. Эти инструменты оценки помогают определить исходную тяжесть проблемы и контролировать терапевтическую эффективность в процессе терапии.

Техники, основанные на воображении. При использовании систематической десенсибилизации терапевт, выделив специфические события, которые запускают нереалистическую тревогу, выстраивает иерархию стимулов, в которой различные ситуации, вызывающие у клиента страх, упорядочены на оси от мягко стрессовых до очень угрожающих. Клиент получает инструкцию: в состоянии глубокой релаксации он должен представить четкий и яркий образ рассматриваемой в данный момент ситуации.

Когнитивная реконструкция. Методы терапии данной категории основаны на идее, что эмоциональные расстройства порождаются дезадаптивными мыслительными паттернами. Задача терапии - изменение этих ошибочных когниций.

Тренинг ассертивности и социальных навыков. Общей клинической проблемой являются неассертивные клиенты, которые не в состоянии выражать свои чувства и отстаивать свои законные права. Неассертивные люди испытывают тревогу в социальных ситуациях и страдают от низкой самооценки, другие зачастую используют их. Посредством поведенческой репетиции терапевт может смоделировать адекватное ассертивное поведение и предложить клиенту воспроизвести его. Внимание при этом уделяется формированию как невербальных, так и вербальных характеристик экспрессивного поведения. Затем, с целью генерилизации данного поведения, терапевт побуждает клиента к ассертивным поступкам в реальном мире.

Процедуры самоконтроля. В поведенческих программах лечения как дети, так и взрослые клиенты обучаются тому, что они должны играть активную роль в определении терапевтических целей и выполнении терапевтической программы. Поведенческие терапевты используют ряд процедур самоконтроля. Фундаментальным условием успешной саморегуляции поведения является само-мониторинг - процесс, позволяющий клиентам достигать большего осознания своих конкретных проблем и действий. Терапевт помогает клиенту поставить цели или определить стандарты, которые управляют его поведением. Тренинг самоинструктирования, описанный выше, часто применяется в качестве метода обучения самоконтролю для преодоления таких проблем, как импульсивность, стресс, чрезмерная агрессивность, боль. Аналогично, для уменьшения различных симптомов стресса, включая бессонницу, головные боли, напряжения и гипертония, в качестве метода самоконтроля широко применяется тренинг прогрессивной релаксации. Методы биологической обратной связи, применявшиеся для лечения ряда психофизиологических расстройств, также подпадают под категорию процедур самоконтроля.

Техники, основанные на осуществлении в реальной жизни. Все вышеописанные методы используются в ходе терапевтических сессий, причем большинство из них обычно дополняется домашними заданиями - конкретные задачи, которые должны выполняться клиентами в реальном мире между терапевтическими сессиями. Существуют также терапевтические методы, реализация которых происходит главным образом в естественной среде клиента. Примером такой техники, основанной на осуществлении в реальной жизни, может служить поведенческая терапия агорафобии.

Итак, поскольку применение принципов оперантного обусловливания возможно в самом широком контексте - от обычного класса до учреждений для душевнобольных и умственно отсталых, мы обнаруживаем громадное разнообразие методов поведенческой терапии, включая радикально отличные от конвенциальной практики.