Первый шаг формирования устойчивой к ошибкам культуры авиакомпании – создание правильного отношения к ОШИБКЕ.

Санкт-Петербургский Университет Гражданской Авиации

Факультет Авиационного Менеджмента

 

Реферат по предмету «Организация летной и технической эксплуатации ВС»

 

Программы подготовки летного персонала: CRM, LOFT, CFIT, ALAR

 

CRM – Crew Resources Management

 

По определению, CRM (Управление Ресурсами Экипажа) – это система управления, ориентированная на оптимальное использование всех доступных ресурсов – оборудования, процедур, людей – для обеспечения безопасности и повышения эффективности летной эксплуатации.

CRM – имеет отношение не столько к техническим знаниям и навыкам, необходимым для управления ВС, сколько к познавательным и межличностным, необходимым в условиях современной авиационной транспортной системы, (АТС) для управления летной эксплуатацией в целом.

 

CRM вырос из Человеческого Фактора, ставшего актуальным с первых дней авиации. Уже во время Первой Мировой Войны, когда большинство пилотов погибали, не справившись с «пилотированием», а не из-за неисправности авиатехники или действий неприятеля, Союзники вели исследования по смежным направлениям: итальянцы – изучали восприятие и психомоторную деятельность, французы – эмоциональность, британцы – психофизиологические характеристики. Такие работы велись и в советском союзе, в частности Михаил Громов уделял этому большое значение и многие другие научные деятели и летчики.

 

Из истории: впервые в 40-х годах необходимость быстрого и точного отбора летных кадров привела к расширению исследований в области: «Принятия Решений», «Летной Рассудительности», «Ошибки Пилота» и др., которые заложили предпосылки CRM. 

· 1940-ые – ВОЕННАЯ АВИАЦИЯ США

· 1970-ые - СПОСОБНОСТИ И ОГРАНИЧЕНИЯ (HPL)

· 1980-ые - PILOT JUDGMENT (ЛОГИКА ПИЛОТА);

· ADM – AIRMAN DECISSION MAKING (Принятие Решений);

· 1980-ые - COCKPIT RESOURCE MANAGEMENT (Управление Ресурсами Кабины Экипажа);

· 1990-ые - CREW RESOURCE MANAGEMENT (Управление Ресурсами Экипажа);

· ADVANCED QUALIFICATION PROGRAM (Интегральная Система Сертификации ЛC);

· 2000-ые - RISK MANAGEMENT (Управление Риском); THREAT MANAGEMENT (Предупреждение Возникновения Опасных Условий); COMPANY RESOURCE MANAGEMENT (Управление Ресурсами Авиакомпании).

 

Название «CRM» впервые появилось в 1972 после катастрофы Eastern Airlines 401 (Флорида). А после катастрофы KLM и Pan Am в Тенерифе (Канарские острова, 1977), в которой в результате серии ошибок взаимодействия погибло 583 человека, KLM разработала Программу Управления Человеческим Фактором, получившую название: «Cockpit Resource Management» - «Управление Ресурсам Кабины Экипажа» и ориентированную на методы обмена информацией и взаимодействия пилотов. Постепенно акцент сместился на групповые аспекты, а название изменилось на - Управление Ресурсами Экипажа. Постоянно совершенствуясь, программа дожила до наших дней. На  текущий момент насчитывается 5 уровней CRM.

CRM в России

Сегодня в России известны программы: «CRM России: Тренинг сильного командира», СПб. Академия ГА, ставшая с 2001г официальной программой ГА РФ; «Программа управление интеллектуальными ресурсами летного экипажа», Волга-Днепр и «Программа подготовки CRM персонала авиакомпании Сибирь», созданная «на основании изучения опыта ОАО "Аэрофлот", "Волга-Днепр" и Академии ГА». Об остальных нет сведений.

 

Изначально CRM сложился, как средство от ошибок. В ходе эволюции этот аспект «размылся» и CRM пятого поколения вновь усиливает акцент на «Управление ошибками» (трехступенчатый процесс: предупредить, обнаружить, исправить).

Следующий шаг – предупреждение самой возможности ошибок с помощью Управления Риском и Угрозами (предпосылками возникновения факторов риска).

Генеральными направлениями решения проблем Человеческого Фактора последовательно были: ЧЕЛОВЕК ® ЭКИПАЖ ® ОРГАНИЗАЦИЯ.

 

Всем известные программы: РПП, Система Управления Качеством, Система Управления Риском, CRM, существующие сегодня во многих авиакомпаниях, представляют собой не что иное, как инструменты формирования культуры авиакомпании, ориентированной на безопасность.

 

Благодаря научно – техническому прогрессу, коммерческая авиация сегодня - самый надежный вид транспорта. Но дальнейший рост безопасности сдерживает ненадежность человеческого звена. Как и пол века назад, три из четырех инцидентов связаны с «ошибкой человека».

Причина не способности решить проблему, как показали научные исследования – в ложной установке: научить и заставить человека работать безошибочно.

Система, ориентированная на безошибочность, обучает, определяет нормативы, а за ошибки наказывает. Но ЧЕЛОВЕК НЕ ОШИБАТЬСЯ НЕ МОЖЕТ. Опасаясь наказания, он стремится скрыть ошибку, переложить ответственность, создавая предпосылки для новых ошибок, маскируя причины.

Современный подход, проверенный практикой успешных авиакомпаний, признает ОШИБКУ НЕИЗБЕЖНОЙ, ориентируется на формирование толерантной к ошибкам среды, способной предупреждать, обнаруживать и компенсировать ошибки, вскрывать их причины и ПРИСПОСАБЛИВАТЬСЯ К ЧЕЛОВЕКУ. В отличие от традиционного подхода человек в такой системе не виновник, а союзник.

Первый шаг формирования устойчивой к ошибкам культуры авиакомпании – создание правильного отношения к ОШИБКЕ.

 

Ошибки

Понятие об ошибке – одно из фундаментальных понятий Управления Ресурсами Экипажа (СRМ). Полностью исключить ошибки из деятельности человека невозможно. Ошибки – стиль жизни. Мы изучаем реальность методом «проб и ошибок», воспринимаем ее не объективно, под влиянием чувств, настроений, состояния. 2 тысячи лет назад Цицерон сказал: «Человеку свойственно ошибаться». 

Неизбежность ошибок означает, что мало уметь действовать правильно, необходимо научиться: 

· Предупреждать,

· Обнаруживать и

· Исправлять ошибки.

Американский ученый Джеймс Ризон считает ошибками случаи, когда плановая умственная или физическая деятельность не достигает результата. Ошибка – «незапланированное действие». Мы или делаем то, что не должны (ошибка исполнения), или не делаем то, что должны сделать (пропуски). В любом случае, результат не соответствует намерениям.

 

Исследования (Airbus), показывают, что опытные экипажи в нормальных условиях допускают 3 - 5 ошибок в час (неправильный прием информации, выбор кнопок, пропуск радиовызова или пункта ККП).

 

Таким образом, можно констатировать, что CRM направлен на предупреждение, обнаружение и исправление ошибок, причем не столько на уровне отдельного члена экипажа, но на всех уровнях функционирования авиакомпании – начиная с организации летной службы и внедряясь во все функциональные подразделения компании. Опыт показал, что CRM наиболее эффективен в тех авиакомпаниях, которые признали его на уровне Философии всей организации.

 

Учебная программа CRM

Учебная программа CRM формирует три разновидности навыков:

· Познавательные,

· Индивидуальные,

· Межличностные.

Познавательные навыки

Осознание ситуации - это понимание всех факторов и условий, влияющих на безопасность полета.

Человек воспринимает информацию органами чувств и с помощью процесса восприятия трансформирует ее в ментальный образ - модель ситуации. Процессы восприятия зависят, как от текущей ситуации, так и от эмоций, культурного и социального опыта и могут быть нарушены - отвлечением внимания, самоуспокоенностью, стрессом, скукой, усталостью и т.п.

Задача CRM – научить и ввести в практику приемы предупреждения, обнаружения и исправления нарушений Осознания Ситуации (в т.ч. и с помощью обмена информацией, обсуждением ситуации и намерений в экипаже).

 

Планирование и Принятие Решений

Одна из главных целей CRM – высокое качество принимаемых в полете решений.

Если КВС регулярно корректирует понимание плана членами экипажа и сообщает о любых его изменениях, особенно в нештатных и аварийных ситуациях, это существенно повышает общее Осознание Ситуации. В экипажах, где КВС, управляет в стиле открытости и сотрудничества и обсуждает намерения, взаимопомощь и сотрудничество выше, чем там, где КВС проявляет властолюбие и автократизм.

Межличностные Навыки

Коммуникации

Эффективное общение в экипаже – одна из главных предпосылок правильного Управления Ресурсами (CRM).

Эффективность коммуникации зависит от опыта и понимания членами экипажа своей роли и положения; а так же от задачи и контекста (нормальные условия, нештатная или аварийная ситуация).

 

Коллективная Работа

Коллективная работа считается успешной, если результат совместной деятельности лучше, чем сумма результатов деятельности отдельных членов экипажа.

Синергизм возникает в результате взаимодействия членов экипажа, каждый из которых уполномочен и поощряется к эффективному участию в решении общих задач. Очевидно, что здоровая профессиональная культура в авиакомпании, активно поддерживающая CRM, повышает качество коллективной работы.