КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРОГО ГЕМАТОГЕННОГО ОСТЕОМИЕЛИТА

Постоянное накопление новых знаний и представлений о сущности, патогенезе и проявлениях острого гематогенного остеомиелита у детей влекло совершенствование классификационных схем. Согласно Международной классификации болезней, травм и причин смерти (МКБ-10), предложенной Всемирной организацией здравоохранения, остеомиелит подразделяется на острый (М 86.1), подострый (М 86.2) и хронический (М 86.6). Указанная классификация предназначена для составления отчетов лечебными учреждениями и не дает полной информации об остеомиелите (не включает в себя этиологию, форму, фазу и стадию болезни, характер вторичных осложнений). Поэтому для углубленного изучения проблемы в стационаре используют клинические классификации.

Т.П. Краснобаев (1925) предложил первую классификацию острого гематогенного остеомиелита, в которой по клиническому течению заболевание разделяется на следующие формы: 1) токсическую, или адинамическую; 2) септическую; 3) локальную (местноочаговую). Среди классификаций, основанных на принципе Краснобаева, наиболее удобной для практического применения оказалась классификация И.С. Венгеровского (1953), которая учитывала новые данные, характеризующие этиологию и патогенез. Согласно этой классификации, различают следующие формы острого гематогенного остеомиелита.

I. Сверхострые формы с преобладанием явлений общей интоксикации:

а) септикотоксическая форма с преобладанием явлений острой интоксикации;

б) септикопиемическая форма с метастатическим поражением внутренних органов и полостей, функционирование которых имеет жизненно важное значение.

II. Более благоприятно протекающие формы с метастазами (на первый план выступают множественные поражения костей, суставов, межмышечные и подкожные флегмоны и гнойники):

а) с метастазами в других костях;

б) с поражением суставов;

в) с метастазами в подкожной клетчатке, мышцах, лимфатических узлах и других тканях и органах.

III. Местноочаговые формы, при которых на первый план выступают местные симптомы:

а) с поражением одной кости;

б) с локализацией под надкостницей без видимого поражения кости.

IV. Атипичные формы, редко встречающиеся в детском возрасте:

а) острый диффузный остеомиелит;

б) склерозирующий остеомиелит;

в) альбуминозный остеомиелит;

г) внутрикостный абсцесс.

Согласно классификации А.Ф. Дронова и Ю.П. Губова (1986), остеомиелит разделяется по генезу на первичный и вторичный (метастатический). По остроте течения выделяют острое и торпидное течение болезни, интрамедуллярную и экстрамедуллярную стадии. По характеру осложнений выделяют генерализацию инфекции и местную форму патологии (поднадкостничная и межмышечная флегмоны, реактивный и гнойный артриты и др.). Эта классификация отражает новые аспекты заболевания, но не раскрывает сущности болезни, в частности, не учитывает особенности этиологических факторов и факторов риска развития острого гематогенного остеомиелита у детей.

Предложенная В.А. Шалыгиным и соавт. (2002) классификация остеомиелита основана на дополнении и унификации классификаций И.С. Венгеровского (1953), Г.Н. Акжигитова и соавт. (1998) и МКБ- 10 (2000). Согласно классификации В.А. Шалыгина, остеомиелит дезинтегрируют:

— по этиологии заболевания (монокультура, ассоциация или возбудитель не выделены);

— по форме остеомиелита (острый гематогенный, посттравматический, ятрогенный, огнестрельный, пострадиационный, хронический);

— по фазе и стадии заболевания (острая, подострая, хроническая стадии);

— по локализации патологического процесса (трубчатых костей: эпифизарный, диафизарный, метафизарный, смешанный, диффузный; плоских костей);

— по клиническому течению (генерализованный — септикотоксический и септикопиемический; очаговый — свищевой и бессвищевой);

— по осложнениям остеомиелита (местные и общие).

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

Успех лечения острого гематогенного остеомиелита у детей, особенно младшего возраста, зависит от ранней диагностики заболевания и оптимального хирургического вмешательства. Хирургическое лечение должно осуществляться еще до развития септических осложнений. Ранняя санация первичного очага (до трех суток) позволяет предотвратить септикопиемию, а последующее комплексное лечение приводит к выздоровлению у 95 % пациентов.

Организационно важным следует считать раннюю диагностику острого гематогенного остеомиелита в интрамедуллярной фазе заболевания, когда воспалительный отек локализован в костномозговом канале и нет гнойного расплавления костного мозга. При выходе гнойного экссудата за пределы костномозговой полости и формировании субпериостальной флегмоны (экстрамедуллярная фаза) диагностику болезни следует считать запоздалой. Образование межмышечных и субфасциальных флегмон расценивается как последующее тяжелое осложнение болезни, приводящее к хронизации процесса. Стандартом диагностики острого гематогенного остеомиелита у детей следует считать 48 часов с момента возникновения заболевания.

Несмотря на разработанные за последние десятилетия новые специальные диагностические методики, решающее значение по-прежнему имеют тщательное изучение анамнеза и клинический осмотр больного. У подавляющего большинства детей местная симптоматика в первые дни заболевания достаточно скудная. За исключением выраженного болевого синдрома (у новорожденных и грудных детей — беспокойства) и нарушения функции, остальные признаки воспаления клинически не выявляются. Поэтому первичный осмотр больного должен проводиться с особой тщательностью. Больная конечность или плоские кости осматриваются сантиметр за сантиметром с целью выявления возможного напряжения глубоких мышц, инфильтрации тканей, точки максимальной болезненности. В случае серьезных подозрений на остеомиелит дальнейший осмотр производится под наркозом. Общее обезболивание обязательно при клинической диагностике остеомиелита костей таза. При этом глубоко расположенные воспалительные инфильтраты можно выявить при глубокой пальпации и пальцевом исследовании через прямую кишку. Во многих случаях большую помощь оказывает диагностическая пункция.

Особая сложность возникает при идентификации очага воспаления у детей первых месяцев жизни. Внимательный осмотр позволяет определить ограничение движений в пораженной конечности (псевдопарез), контрактуру суставов, беспокойство ребенка при пеленании, резкое усиление плача при попытке пассивных движений, умеренный отек сустава (обычно возникает на 3–4-й день болезни).

Традиционные способы диагностики остеомиелита недостаточно информативны в ранней стадии его развития. Это объясняется многообразием клинических проявлений, атипичным течением локальных и генерализованных форм заболевания, отсутствием патогномоничных признаков, ранних рентгенологических проявлений, особенно у детей раннего возраста. В результате большой процент диагностических ошибок допускается врачами всех уровней и специальностей как на догоспитальном, так и на госпитальном этапах диагностики. Выполнение рентгенограмм соответствующего отдела скелета в первые часы и сутки заболевания имеет значение только в дифференциальной диагностике остеомиелита с переломами костей, туберкулезом, опухолями и костными кистами. Первые рентгенологические признаки остеомиелита появляются не ранее 10–21-х суток от начала заболевания. В связи с этим надежда на рентгенодиагностику в ранние сроки заболевания является несостоятельной. Патогномоничные признаки — линейный периостит, очаг деструкции и остеопороз — будут четко видны к 21-му дню заболевания. Последующие этапы рентгенологического исследования представляются необходимым, важным и ценным методом, позволяющим подтвердить диагноз, уточнить локализацию деструктивного поражения, степень его распространенности, динамику в процессе лечения.

Важная диагностическая роль отводится бактериоскопическому и бактериологическому методам обследования с определением количества микробных тел и чувствительности к антибактериальным препаратам. Диагностические ошибки на этом этапе приводят к недостаточной эффективности комплексного лечения, хронизации процесса или развитию генерализованных форм указанной патологии, полиорганной недостаточности.

Информативными тестами в диагностике острого гематогенного остеомиелита у детей признаны послойная термометрия пораженного сегмента конечности и радиоизотопная гамма-сцинтиграфия с технеция пирофосфатом 99. В меньшей степени применяются ангиографические методы исследования: ангиография, флебография, реовазография, артериальная осциллография, продольная тетраполярная реоплетизмография [3, 5].

Ультразвуковая эхолокация может иметь решающее значение в диагностике острого гематогенного эпифизарного остеомиелита, поскольку позволяет выявить начало воспалительного процесса на ранних стадиях заболевания до появления рентгенологических признаков. Ведущими ранними сонографическими признаками остеомиелита являются снижение акустической плотности костной ткани в виде увеличения толщины кортикального слоя (в среднем более 1,5 мм), увеличение толщины надкостницы (более 1 мм), снижение ее эхогенности, отек подкожно-жировой клетчатки и нарушение типичной эхоструктуры мышц. Более поздними сонографическими признаками заболевания являются выявляемые инфильтраты и флегмоны мягких тканей, расширение полости сустава с накоплением неоднородного выпота, утолщение капсулы и синовиальной оболочки [6].

Таким образом, наиболее информативными и доступными методами диагностики острого гематогенного остеомиелита у детей являются:

1) данные анамнеза и объективного клинического обследования;

2) комплексное лабораторное обследование;

3) идентификация бактериального возбудителя;

4) ультразвуковое обследование пораженной и здоровой (контралатеральной) конечностей;

5) рентгенологическое исследование.

Принципы комплексного лечения острого гематогенного остеомиелита у детей были разработаны Т.П. Краснобаевым еще в 1925 г., однако до настоящего времени не утратили своего практического значения. Лечебные мероприятия состоят из трех компонентов: 1) местное лечение — хирургическая санация всех очагов воспаления; 2) антибактериальная терапия с учетом вида патогенного возбудителя и его чувствительности к химиопрепаратам; 3) воздействие на макроорганизм — коррекция нарушенных параметров гомеостаза.

Местное лечение предусматривает раннюю санацию остеомиелитического очага. Несмотря на отсутствие единства взглядов относительно характера и объема оперативного вмешательства, основным хирургическим методом лечения остается фрезевая остеоперфорация. Основная цель остеоперфорации — ликвидация повышенного внутрикостного давления. У новорожденных и грудных детей с метаэпифизарным остеомиелитом используют пункционный метод местного лечения гнойного артрита с эвакуацией экссудата и промыванием полости сустава раствором антибиотика. Однозначного мнения о необходимости вскрытия внутрикостного очага (остеоперфорации) при метафизарной локализации процесса у детей до 5 лет нет. Тем не менее остеоперфорация в ранние сроки заболевания (до 3 недель) у детей старше года возможна и эффективна. Операция должна быть выполнена максимально щадящим образом и в наименьшей степени разрушать структуру сустава и кости.

Иммобилизация является важной составной частью комплексного лечения острого гематогенного остеомиелита, особенно у детей младшего возраста. Однако применение строгой иммобилизации при благоприятном течении болезни должно быть кратковременным (4–8 недель), чтобы избежать нарушения кровообращения, атрофии мышц, явлений остеопороза, снижения репаративных процессов.

Касаясь принципов антибактериальной терапии, следует отметить, что выбор антибактериального препарата определяется чувствительностью микрофлоры, тропностью, совместимостью с другими препаратами и токсичностью для организма ребенка. До идентификации возбудителя рекомендуется прибегать к антибиотикам цефалоспоринового ряда третьего или четвертого поколения в сочетании с препаратами нитазола. В последнее время появилось множество антибиотикорезистентных форм микроорганизмов, что объясняет факт атипичного течения острого гематогенного остеомиелита у детей раннего возраста. Последний принимает характер подострого, существенно затрудняя своевременную диагностику при отсутствии четких клинических и рентгенологических проявлений.

Коррекция гомеостаза включает восстановление системной гемодинамики и перфузии тканей (инотропная и волемическая поддержка для увеличения сердечного выброса и доставки кислорода); респираторную поддержку; нутритивную поддержку; коррекцию иммунологического состояния; интенсивную дезинтоксикационную терапию.

В комплексе детоксикационных мероприятий применяется широкий спектр активных методов интенсивной экстракорпоральной терапии. Предпочтение различных методов гравитационной хирургии обусловлено многими причинами, основные из них — доступность и техническая оснащенность лечебного учреждения. Значение имеют сложившиеся традиции в научных медицинских школах: использование обменных (цитоферез, плазмаферез) либо мембранных технологий (гемодиализ, ультрафильтрация, гемодиафильтрация и др.), физических и химических методов интракорпоральной и экстракорпоральной деструктуризации токсических веществ, начиная от фотомодификации крови и биологических жидкостей вплоть до непрямого электрохимического окисления крови.

Комплекс лечебных мероприятий может быть дополнен физиотерапией и дифференцированной иммунокоррекцией, направленной на различные звенья системы антиинфекционной резистентности, что сокращает фазу экссудации, стимулирует пролиферацию, активирует Т-систему лимфоцитов, нормализует калликреин-кининовую систему. В качестве целенаправленной коррекции активации процессов свободнорадикального окисления и антиоксидантной системы в комплекс лечебных мероприятий включают витамины Е, С, унитиол и мембраностабилизаторы (жировые эмульсии, эссенциале и др.).