Дифференциальная диагностика острого аппендицита у детей.

Дифференциальная диагностика острого аппендицита у детей старшего возраста

Желудочно-кишечные заболевания — наиболее обширная и многообразная по клиническим проявлениям группа заболеваний, занимающая первое место в ошибочной диагностике острого аппендицита. К этой категории относят инфекции, вызванные кишечной палочкой, стафилококком, сальмонеллами и энтеровирусами, неспецифический язвенный колит, дизентерию, лямблиоз и тифо-паратифозные заболевания. В эту группу входят также гастродуодениты, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.

Педиатры и детские хирурги в повседневной практике довольно часто сталкиваются с тем фактом, что у детей при нарушении диеты и употреблении недоброкачественных продуктов питания возникают нарушения общего состояния, кишечная дисфункция с появлением резких болей в животе, рвота. Это иногда наводит врачей на мысль об остром аппендиците.

В дифференциальной диагностике перечисленных выше состояний необходимо всегда учитывать начальные проявления заболевания. При желудочно-кишечных инфекциях на первый план выступают диспептические расстройства, и только потом или одновременно с ними появляются болевые ощущения в животе. Быстро нарастает токсикоз, сопровождающийся рвотой, кишечной дисфункцией. В отличие от аппендицита, рвота приносит облегчение. На фоне довольно тяжёлой интоксикации объективные признаки со стороны брюшной полости минимальны: живот остаётся мягким, хотя возможно непостоянное активное мышечное напряжение передней брюшной стенки, проходящее при осторожной пальпации на вдохе. Чаще наблюдают болезненность в эпигастральной и околопупочной областях. Симптом Щёткина—Блюмберга отрицательный. Для уточнения диагноза необходимо проводить полное клиническое обследование, включая эндоскопические методы исследования (ФЭГДС, фиброколоноскопию).

Заболевания желчевыводящей системы

Заболевания жёлчных путей в детском возрасте обычно с самого начала принимают хронический характер (намного реже — острый) и в подавляющем большинстве случаев не требуют хирургического вмешательства. Холецистэктомию детям по поводу воспалительных изменений в жёлчном пузыре производят редко, в литературе приведены немногочисленные наблюдения.

Современные функциональные исследования показывают, что в патологии желчевыводящей системы у детей более чем в 70% случаев выявляют дискинезию жёлчных путей.

Широкое внедрение УЗИ и ЭРХПГ позволило установить ряд врождённых аномалий жёлчного пузыря, пузырного протока и общего жёлчного протока, играющих большую роль в развитии и поддержании воспалительного процесса и образовании конкрементов.

Для холелитиаза характерны рецидивирующие, чаще резкие приступообразные боли в животе (в правом подреберье), нередко иррадиирующие в область пупка и правую подвздошную область, что заставляет врачей в первую очередь подумать об остром аппендиците. Динамическое наблюдение за больным и использование УЗИ позволяют установить правильный диагноз.

Заболевания мочевыделительной системы

Острый аппендицит довольно часто (более чем в 15% случаев) ошибочно диагностируют при болях в животе, вызванных заболеваниями мочевыделительной системы. Появление ложного «острого живота» при заболеваниях почек связано с особенностью иннервации и рефлекторными связями между почечно-мочеточниковыми и желудочно-кишечными сплетениями.

В большинстве случаев причиной диагностических ошибок бывает неправильная оценка болевого абдоминального синдрома в результате недостаточно полного предоперационного обследования. Абдоминальный синдром у больных с урологическими заболеваниями имеет отличительные особенности. Чаще всего (до 70% случаев) отмечают непродолжительные приступообразные боли, у остальных детей они бывают интенсивными и иррадиируют в паховую область, половые органы. Преимущественно при пальпации наибольшую болезненность отмечают в правой подвздошной области. Чёткий симптом Пастернацкого определяют только у четверти больных. При урологических заболеваниях боль в животе нередко бывает единственным наиболее ранним симптомом латентно протекающего процесса. Раннее выявление истинных причин болевого абдоминального синдрома имеет большое практическое значение. Для выявления причин болей в животе, вызванных заболеваниями мочевыделительной системы, необходимо проводить целенаправленное урологическое обследование.

Гинекологические заболевания

У девочек старшего возраста (11-15 лет) при неустановившихся, нерегулярных менструациях могут появиться боли в животе, которые нередко приходится дифференцировать с острым аппендицитом.

Боли чаще бывают у астеничных инфантильных подростков. Предменструальные боли, как правило, довольно длительны, схваткообразны. Возможны рвота и диарея. Отмечают эмоциональную лабильность и вегетативные нарушения. Живот болезненный в нижних отделах, часто активно напряжён, но напряжение исчезает при длительной и осторожной пальпации, особенно на вдохе.

У менструирующих девочек могут появиться боли в животе, связанные с фолликулярными и лютеиновыми кистами яичников. Боли при этом не длительные, возникают обычно в период овуляции или за 2—3 дня до менструации. В связи с этим всем девочкам, обращающимся к врачу по поводу боли в животе, необходим тщательный сбор гинекологического анамнеза (первая менструация, их характер, периодичность, цикличность). Обязательны также УЗИ и проведение пальцевого ректоабдоминального исследования, при котором обнаруживают резко болезненные матку и придатки.

Копростаз

Задержка стула более 2 сут может сопровождаться болями в животе, однако общее состояние остаётся удовлетворительным. Лишь в очень запущенных случаях могут быть выражены явления каловой интоксикации. Повышение температуры тела при копростазе наблюдают редко (в пределах 37^3—37,6 °С). Количество лейкоцитов, как правило, нормальное. При обследовании ребёнка часто можно наблюдать некоторое вздутие живота и разлитую болезненность с преимущественной локализацией в левой подвздошной области. В этой ситуации очистительная клизма имеет не только диагностическое, но и лечебное значение. При копростазе после очистительной клизмы удаётся получить обильный стул; боли уменьшаются или совсем исчезают, а живот становится мягким, безболезненным, доступным при пальпации во всех отделах. Очистительная клизма при остром аппендиците облегчения не приносит и даже провоцирует боль.

Геморрагический капилляротоксикоз (болезнь Шёнляйна-Геноха)

Абдоминальная форма капилляротоксикоза нередко симулирует клинику острого аппендицита. Болевой синдром при капилляротоксикозе связан с кровоизлияниями в брюшину и стенку кишечника.

Важный отличительный признак этого заболевания — обнаружение геморрагических экзантем в типичных местах (на разгибательных поверхностях конечностей, ягодицах, голеностопных суставах).

Боль в животе при капилляротоксикозе, как правило, носит разлитой характер. Помогают установлению правильного диагноза указания в анамнезе на повышенную кровоточивость и предшествовавшие кровоизлияния. В сомнительных случаях необходимо наблюдение хирурга до стихания острых явлений со стороны брюшной полости.

Другие заболевания

Дифференциальную диагностику острого аппендицита иногда приходится проводить с такими заболеваниями, как острый панкреатит, кисты и опухоли брюшной полости, врождённые аномалии кишечника и др. Правильная дифференциальная диагностика острого аппендицита с перечисленными выше заболеваниями часто представляет значительные трудности, требует специальных методов исследования, а нередко истинный диагноз устанавливают только во время оперативного вмешательства. В этой ситуации необходимо во всех случаях сначала проводить УЗИ и только при получении недостаточно убедительных данных выполнять лапароскопию.

Дифференциальная диагностика острого аппендицита у детей раннего возраста

Несмотря на то, что острый аппендицит в грудном и ясельном возрасте встречают значительно реже, чем в старших возрастных группах, дифференциальная диагностика его у маленьких детей намного сложнее. Самые разнообразные заболевания в раннем возрасте сопровождаются такими симптомами, как повышение температуры тела, рвота, расстройства стула. Хотя жалобы на боли в животе, как правило, отсутствуют или недостаточны, исключить болевой абдоминальный синдром не представляется возможным. Родители и врачи, сопоставляя перечисленные выше симптомы с беспокойным поведением ребёнка, не без основания предполагают заболевание органов брюшной полости, чаще всего острый аппендицит. Диагностика в этом возрасте усложняется в связи с трудностями выявления объективных симптомов (локальная болезненность, пассивное мышечное напряжение).

Острые респираторно-вирусные инфекции

Анализ материалов детских учреждений (яслей, домов ребёнка, детских поликлиник и стационаров) свидетельствует, что ОРВИ имеют наибольший удельный вес в структуре детской заболеваемости. Особенно высока восприимчивость к этим инфекциям у детей в возрасте от 6 мес до 3 лет. В связи с этим не случайно ОРВИ прочно занимают первое место среди заболеваний, послуживших причиной ошибочной диагностики острого аппендицита у детей первых лет жизни. Чаще всего причиной, приведшей к ошибочному направлению детей в хирургическую клинику, служит наличие в анамнезе абдоминального синдрома (болей в животе, рвоты), повышения температуры тела.

Для ОРВИ типично острое начало. Весьма характерен и внешний вид ребёнка: одутловатость лица, сонливость, отсутствие интереса к окружающему. К наиболее постоянным симптомам ОРВИ относят ринит, гиперемию и разрыхлённость слизистой оболочки зева, возможен конъюнктивит, а иногда и отёк век. На первый план выступают явления интоксикации и нарушения общего состояния. Уже само наличие описанных выше катаральных симптомов не характерно для острого аппендицита. Нарушение общего состояния и явления интоксикации при респираторных заболеваниях не соответствуют выраженности местных симптомов со стороны живота. Диагностические ошибки связаны с трудностями, возникающими при обследовании ребёнка: чаще всего активное напряжение мышц принимают за defense musculaire. В случаях, когда удаётся войти в контакт с ребёнком, можно выявить болезненность при пальпации в области пупка или по всему животу. Чёткой болезненности при пальпации в правой подвздошной области и пассивного мышечного напряжения не бывает.

Копростаз

У детей первых 3 лет жизни дисфункция кишечника возникает значительно чаще, чем в более старшем возрасте. Она может проявляться как склонностью к запорам, так и учащением стула. Задержка стула у детей раннего возраста, даже в течение 1—2 сут, сопровождается болями в животе, вызывает беспокойство ребёнка, однако общее состояние, как правило, остаётся удовлетворительным.

Лишь в очень запущенных случаях возможны явления каловой интоксикации. Повышение температуры тела бывает крайне редко. Обычно не отмечают и увеличения количества лейкоцитов. При обследовании всегда удаётся выявить равномерное вздутие живота. Его пальпация болезненна за счёт растяжения петель кишечника газом. Боль чаще локализуется в левой половине живота. После очистительной клизмыобычно в большом количестве отходят кал и газы, а живот становится мягким, безболезненным, доступным пальпации во всех отделах.

В тех случаях, когда после очистительной клизмы остаются сомнения в отношении острого аппендицита, необходимо обследовать ребёнка в состоянии медикаментозного сна.

Заболевания мочевыделительной системы

У детей раннего возраста пороки развития мочевыводящей системы — одна из самых частых причин возникновения неясных болей в животе. Дифференциальная диагностика ещё сложнее, чем у старших детей. Следует обращать внимание на патологические изменения в моче. Если при этом местные признаки аппендицита сомнительны, показано срочное проведение УЗИ, а при необходимости — дополнительные методы исследования (внутривенная урография, почечная сцинтиграфия). Важно помнить, что в этом возрасте не очень редко встречаются опухоли почек, в основном злокачественные. Клиническое течение их стёртое, довольно часто ранняя диагностика затруднена.

Желудочно-кишечные заболевания

Известно, что в раннем детском возрасте вследствие быстрого развития деструктивных изменений в червеобразном отростке и вовлечения в процесс органов брюшной полости также возможны стреми­

тельно нарастающие признаки токсикоза и эксикоза с частой рвотой, учащением стула и др. Таким образом, при диспепсии и энтероколите приходится исключать тяжёлые формы острого аппендицита.

В дифференциальной диагностике имеет значение то обстоятельство, что при аппендиците явления токсикоза и эксикоза развиваются обычно не в первый день заболевания, в то время как при желудочно-кишечных инфекциях рвота и расстройство стула — начальные и доминирующие симптомы. Решающим нужно считать исследование брюшной полости, при котором в случае острого аппендицита выявляют местные симптомы, не характерные для желудочно-кишечного заболевания.

Таким образом, при желудочно-кишечных инфекциях отмечают расхождение между общей тяжестью состояния и степенью выраженности местных симптомов воспаления органов брюшной полости.

Наиболее часто диагностические ошибки происходят в летнее-осенний период, когда количество кишечных заболеваний резко возрастает. Нередко детей с острым аппендицитом при наличии жидкого стула длительное время лечат на дому или даже в условиях стационара по поводу кишечных инфекций. Истинное же заболевание устанавливают поздно, при явлениях запущенного гнойного перитонита.

Отит

Заболевание часто встречают в раннем детском возрасте, особенно среди грудных детей. Этому способствуют физиологические и анатомические особенности: короткая и широкая евстахиева труба, частые нарушения нормального носового дыхания вследствие гиперплазии лимфатического аппарата носоглотки, частые срыгивания. Всё это приводит к проникновению инфекции в барабанную полость.

Клиническая картина отита у детей первых 2 лет жизни в некоторых проявлениях сходна с острым аппендицитом: обычно ребёнок становится беспокойным, капризным, отказывается от еды, повышается температура тела до 38 °С и выше, присоединяется одно- или двукратная рвота. Дети этого возраста не могут указать локализацию боли, в связи с чем у врача при осмотре ребёнка создаётся впечатление о наличии катастрофы со стороны брюшной полости.

При всём сходстве общих симптомов у больного с острым отитом можно отметить некоторые признаки, характерные для этого заболевания: дети становятся беспокойными, особенно ночью, вздрагивают во сне, часто просыпаются, крутят головой. Важно, что при пальпации живот у этих детей мягкий и безболезненный во всех отделах. Пассивного напряжения и локальной болезненности, как правило, не наблюдают. В то же время надавливание на козелок уха вызывает боль, что выражается резким усилением беспокойства и плачем. В некоторых случаях, даже при подтверждённом диагнозе отита, невозможно полностью исключить острый аппендицит из-за беспокойства ребёнка и сложности дифференцировки характера мышечного напряжения. В этой ситуации показан осмотр ребёнка во время естественного или медикаментозного сна.

Пневмония

У детей первых 3 лет жизни проводить дифференциальную диагностику между острым аппендицитом и пневмонией приходится чаще, чем в старшем возрасте. Это связано с тем, что пневмонии в младшем возрасте протекают тяжело, нередко с развитием деструктивно-гнойных изменений и вовлечением плевры в воспалительный процесс.

Наиболее часты диагностические ошибки в начальной стадии развития пневмонии, когда симптомы дыхательной недостаточности выражены не очень отчётливо. В этих случаях чрезвычайно важно обращать внимание на внешний вид ребёнка и его поведение.

При пневмонии чаще всего удаётся обнаружить одышку, раздувание крыльев носа и цианоз носогубного треугольника. Общее состояние довольно тяжёлое. Вместе с тем мышечное напряжение брюшной стенки непостоянно и при отвлечении внимания полностью исчезает. При объективном исследовании часто удаётся выявить ослабленное дыхание на стороне поражения, иногда выслушивают влажные хрипы.

При малейшем подозрении на пневмонию показано срочное рентгеновское исследование, как правило, играющее решающую роль в уточнении диагноза.

Ангина

Дифференциальную диагностику с острым аппендицитом приходится проводить реже, чем с указанными выше заболеваниями, хотя ангины у детей первых 3 лет жизни по частоте занимают второе место, уступая лишь ОРВИ.

Как правило, ангина начинается остро. Внезапно повышается температура тела до 38-39 °С. Дети становятся вялыми, беспокойными, капризными. Они отказываются от еды, что объясняется болью при глотании и общим тяжёлым состоянием. Однако у маленьких детей жалобы на боли при глотании отсутствуют, а наличие общих симптомов вызывает подозрение на острый аппендицит. Кроме того, нередко выявляют негативную реакцию на пальпацию живота.

Следует подчеркнуть, что при подозрении на острый аппендицит всегда необходимо тщательно исследовать состояние полости рта и зева. Это позволяет при ангине обнаружить гиперемию, отёчность дужек, рыхлость миндалин и наличие наложений. Преобладание этих признаков над местными симптомами со стороны живота позволяет исключить острый аппендицит.

Инвагинация кишечника

Несмотря на то, что инвагинация кишечника — одно из распространённых хирургических заболеваний у детей раннего возраста (на первом году жизни — до 85%), дифференциальную диагностику этого заболевания с острым аппендицитом приходится проводить относительно редко. Это связано с тем, что кишечная инвагинация в большинстве случаев имеет довольно яркую клиническую картину (схваткообразные боли в животе, кровянистые выделения из прямой кишки).

Объективное обследование позволяет отметить отсутствие пассивного напряжения мышц живота и симптомов раздражения брюшины. Наибольшие диагностические трудности представляют атипичные формы инвагинации, особенно когда это заболевание возникает у детей старше года. Во всех сомнительных случаях необходимы УЗИ и рентгенологическое исследование брюшной полости с введением воздуха в толстую кишку.

Детские инфекционные заболевания

У детей раннего возраста детские инфекционные заболевания (корь, скарлатина, ветряная оспа, эпидемический паротит) и гепатит А сопровождаются клинической картиной, симулирующей острый аппендицит с такой же частотой, как и в более старшем возрасте. В дифференциальной диагностике имеют значение признаки, описанные ранее. Гораздо труднее при этом правильно оценить местные объективные симптомы. Большое значение приобретают эпидемиологический анамнез, тщательный осмотр кожных покровов, слизистых оболочек и т.д.