Правила транспортировки новорождённых с пороками развития, требующими экстренного оперативного лечения.

Критерии транспортабельности определяются после обсуждения с реаниматологом и хирургом ГБУЗ АОДКБ. 

Критерии транспортабельности новорожденного (общие принципы)

· Температура тела не менее 36.5°С

· SpO2 >90% (кроме детей с дуктус-зависимым ВПС) и рН >7.2 рСО2 <60 при параметрах ИВЛ Pin не более 25 cm, FiO2 не более 50%.

· ЧСС не более 180 в мин и АДср не менее срока гестации в неделях, в т.ч. на фоне инотропной терапии (допамин не более 10 мкг/кг/мин + добутамин не более 10 мкг/кг/мин)

· Сахар крови >3 ммоль/л

· Hb >100 г/л

· Отсутствие напряженного пневмоторакса

· Отсутствие некупированных судорог

· Положительная проба на перекладывание (отсутствие ухудшения состояния при перемещение в транспортную укладку)

При отсутствии возможности транспортировки на базу ДКБ вопрос решается коллегиально в пользу операции «на месте». 

Оценка стабильности состояния ребенка перед транспортировкой. Проба на перекладывание.

• Проба на перекладывание заключается в перекладывании больного из кровати (кувеза) на носилки (в кувез) и мониторинге АД, ЧСС, SpO2 до и после перекладывания.

• Проба считается положительной, если после ее проведения исходные показатели АД, ЧСС и SpO2 изменяются больше, чем на 25% от возрастной нормы или у больного появляются судороги (или их эквиваленты)

• Наличие положительной пробы на перекладывание является противопоказанием к транспортировке, перегоспитализации.

Общие правила. При подозрении на порок развития, требующий неотложной хирургической помощи, новорожденного из родильного дома немедленно направляют в детское хирургическое отделение без предварительного согласования с ТМО, минуя нижестоящие этапы. Вопрос о переводе согласуется через РКЦ (или санавиацию) с дежурным детским хирургом.

Транспортировка осуществляется мед. работником без сопровождения матери ребенка.

Перед транспортировкой всем детям (кроме дуктусзависимых пороков сердца!) проводят ингаляции увлажненного кислорода. По показаниям назначают кардиотропные средства. При парезе кишечника в прямую кишку вводят толстую газоотводную трубку. Обязательным является назначение АБ(полусинтетических пенициллинов) и викасола( 10 мг/сут) для профилактики воспалительных осложнений и геморрагического синдрома.

Транспортировка не должна прерывать начатых в роддоме лечебных мероприятий. Следует избегать охлаждения, для чего на конечности ребенка можно надевать теплые ватные манжетки или проводить транспортировку в специальном транспортном кувезе. Грелки следует применять с осторожностью во избежание ожога.

Действия при различных видах патологии. Перед транспортировкой ребенку необходимо оказать первую врачебную помощь.

При видимых пороках неотложной помощи требуют дети с грыжами пупочного канатика, экстрофией мочевого пузыря, спинномозговыми грыжами, осложненными опухолями. На грыжевое выпячивание накладывают в несколько слоев салфетки, смоченные раствором антибиотика или фурациллином, а при изьязвлении оболочек – с любой Аб-ной мазью. При разрыве оболочек спинномозговых грыж с ликвореей ребенку придают положение Тренделенбурга. При разрыве оболочек грыжи пупочного канатика и эвентрации кишечных петель последние в брюшную полость не вправляют. Накладывают повязки, смоченные теплым раствором новокаина с Аб, сверху слой ваты. При разрыве опухолей (тератом, гемангиом и т.д.) и возникновении кровотечения накладывают тугую повязку, проводят заместительную гемотрансфузию, при продолжающемся кровотечении прошивают и лигируют сосуд.

При пороках развития, проявляющихся ОДН необходимо немедленно осмотреть ротовую полость ребенку, удалить слизь, прозондировать носовые ходы и пищевод. При атрезии хоан, синдроме Пьера-Робена, во время транспортировки проводить постоянную оксигенацию, вставив в полость рта воздуховод. При синдроме Пьера-Робена (Синдром Робéна (аномалия Робена) — врождённый порок челюстно-лицевой области, характеризующийся тремя основными клиническими признаками: недоразвитием нижней челюсти (микрогенией), глоссоптозом (недоразвитием и западанием языка) и наличием расщелины нёба. Встречается на каждые 10—30 тыс. новорожденных.

Описан французским стоматологом Пьером Робеном (фр. Pierre Robin) (1867—1950)) дети транспортируются в положении лицом вниз. Кормление – только через проведенный в желудок катетер.

При диафрагмальной грыже («асфиктическое ущемление») ребенку необходимо произвести интубацию трахеи и с интубационной трубкой отправить ребенка в специализированный центр, проводя постоянную подачу увлажненного кислорода и осуществляя вспомогательное дыхание. Производят опорожнение желадка через зонд. При напряженной кисте легкого показано наложение микродренажа по Мональди. Положение при транспортирвке полувертикальное на стороне поражения.

При атрезии пищевода ребенка также транспортируют в вертикальном положении с постоянной оксигенацией, при этом каждые 10-15 минут производят удаление слизи из ротоглотки и верхнего отдела пищевода через катетер № 8-10 (резиновой грушей или шприцем).

При пороках развития, сопровождающихся рвотой и (или)отсутствием мекония (врожденная кишечная непроходимость) ребенка не кормят, проводят трансназальное зондирование желудка. Транспортируют с открытым зондом при продолжающейся оксигенации.

 Заболеваемость и смертность среди новорожденных, находящихся в критическом  состоянии, может быть снижена, если им будет оказана помощь в специализированном отделении интенсивной терапии.

Чтобы обеспе­чить оптимальную реанимацию новорожденного, его стабилизацию и перевозку на региональном уровне должна быть создана команда (бригада), хорошо подготовленная в области интенсивной терапии новорожденных. Одной из моделей, которую нужно рассмотреть, является широкое распростране­ние базовой Программы реанимации новорожденных. Если реанимация новорож­денного проведена хорошо, его шансы выжить увеличиваются.

Первичная реанимация —> Стабилизация -> Неотложный транспорт —> Оказание помощи III уровня

Как и во многих других случаях, одна лишь первичная реанимация не улучшит показатели заболеваемости и смертности новорожденных. Многие из этих компонентов неразрывно связаны и все должны объединить усилия, направленные на улучшение качества медицинской помощи новорожденным.

Цель транспортной команды заключается в том, чтобы функционировать в качестве форпоста отделения интенсивной терапии новорожденных, оказывая высококачественную медицинскую помощь, будь-то в лечебном учреждении более низкого уровня или в транспортном средстве. Основной задачей является безопасное транспортирование ребёнка с одного уровня оказания помощи на другой.

Хотя преимущества и выгоды оказания медицинской помощи третьего уровня несомненны, ресурсы повсюду ограничены и следует приложить максимум усилий для их рационального и рентабельного использования. Поскольку регионы и лечебные учреждения могут различаться, трудно определить единые критерии транспортировки новорожденного. Лечебные учреждения должны обсудить, согласовать и выработать не только эти критерии, но и определить обязанности и ответственность каждого учреждения и его сотрудников.

Рекомендации по консультированию и организации транспорта

В следующих случаях рекомендуется получить консультацию неонатолога-реаниматолога специализированного центра:

1. У новорожденного тяжелая перинатальная асфиксия:

а) на пятой минуте балл по шкале Апгар 3 или меньше;

б) в родзале потребовалось проведение вентиляции легких более 10-15 минут;

в) нестабильное состояние в первый час жизни: нестабильное АД, тяжелый метаболический ацидоз, отклонения от нормы в результатах неврологического обследования, судороги, апноэ или брадикардия, персистирующий цианоз.

2. Новорожденные с расстройствами дыхания:

а) меконий обнаруживается ниже голосовых связок; респираторный дистресс;

б) недоношенные новорожденные с симптомами нарушения дыхания; требуется проведение оксигенотерапии на протяжении двух часов;

в) недоношенные дети с длительным безводным периодом в анамнезе и с признаками инфекции;

г) дети с врожденными аномалиями;

д) дети с осложнениями, связанными с утечкой воздуха, приводящими к респираторному дистрессу.

3. Недоношенные дети, гестационный возраст которых <34 недель.

4. Дети, масса тела которых менее 1800 г.

5. Новорожденные с дефектами центральной нервной системы, травмой или инфекцией: микроцефалия, гидроцефалия, миеломенингоцеле, менингит.

6. Дети со значительными врожденными аномалиями.

7. Дети с врожденной внутриутробной инфекцией.

8. Новорожденные с гипербилирубинемией, полицитемией, которые нуждаются в заменном переливании крови.

9. Дети с персистирующей прямой гипербилирубинемией, более 3 мг/дл на протяжении первых 28 суток жизни.

10. Новорожденные с метаболическими расстройствами.

11. Новорожденные, матери которых принимали опасные медикаменты.

12. Новорожденные с симптомами кровопотери в перинатальном      или неонатальном периодах.

13. Дети от матерей, страдающих диабетом.

14. Дети с симптомами обструкции или воспаления кишечника.

Рекомендации по проведению неотложного неонатального транспорта:

Гестационный возраст < 30 -32 недель (< 35 недель в лечебном учреждении I уровня).

1. Масса тела при рождении <1250 г (<1750 г в лечебном учреждении I уровня).

2. Расстройства дыхания, требующие проведения искусственной вентиляции легких.

3. Серьезные врожденные аномалии, в том случае, когда патологическое состояние не является потенциально летальным.

4. Судороги новорожденного, в зависимости от их тяжести и имеющихся на месте диагностических возможностей.

5. Патологические состояния, требующие хирургического вмешательства.

6. Кровоизлияние или другие виды кровотечения.

7. Гипербилирубинемия, требующая заменного переливания крови.

8. Асфиксия с поражением многих систем.

9. Персистирующий цианоз/гипоксия.

10. Септический или гиповолемический шок.

11. Персистирующая гипогликемия.

Разработка программы неотложного неонатального транспорта

Оборудование. Обычно программа наземного транспортирования является наиболее эффективной для большинства мест и ее легче всего воплотить в жизнь. Транспортирование по воздуху имеет собственный набор инструкций и проблем и ограничивается несколькими избранными регионами. Оно очень сильно зависит от расстояния и, конечно же, учитываются финансы и местные особенности. Даже в случае транспортирования по воздуху необходима наземная резервная система на случай неблагоприятных погодных условий. Кроме того, при наземном транспортировании имеется возможность остановки при возникновении неотложной (экстренной) ситуации, как, например, пневмоторакс, экстубация, в то время как транспортировка по воздуху такой возможности не предоставляет.

Б. Машины скорой помощи должны удовлетворять обычным требованиям для обеспечения базового поддержания жизненно важных функций организма.

1. Воздух, кислород.

2. Приспособление для фиксации кювеза в машине.

3. Все необходимое оборудование должно быть надежно укреплено.

4. Автономный источник питания, поскольку большая часть оборудования, используемого при транспортировании, работает на аккумуляторных батареях.

5. Условия окружающей среды для снижения риска нестабильности температуры, шума и вибрации.

6. В случае необходимости - быстрое и необходимое транспортирование.

7. Ремни безопасности для сотрудников.

8.Освещение для беспрерывного наблюдения за новорожденным.  

Оборудование и расходные материалы для транспортирования

1. Транспортный кювез, предпочтительно с сервосистемой тепловой защиты - регулировка температуры чрезвычайно важна, легкий доступ к ребенку, ремни безопасности для ребенка.

2. Пеленки, шапочки, носочки и другие средства, используемые для согревания.

3. Переносные источники кислорода и воздуха.

4. Аппарат искусственной вентиляции легких.

5. Основная следящая аппаратура - монитор сердечной деятельности и дыхания с возможностями определения также насыщения гемоглобина кислородом и кровяного давления.

6. Основное дыхательное оборудование для подачи свободного потока кислорода, кислородная палатка, эндотрахеальные трубки, а также набор дыхательного оборудования для неотложных ситуаций - реанимационный мешок с масками.

7. Оборудование для обеспечения проходимости дыхательных путей, включая приборы для отсасывания содержимого дыхательных путей новорожденного.

8. Оборудование для проведения инфузионной терапии.

9. Оборудование для начального обследования на сепсис и медикаментозные препараты для его лечения.

10. Набор основных медикаментов.

11. Предтранспортная подготовка

12.  

13. А. При осмотре больного на месте должны быть уточнены данные АНАМНЕЗА и произведена ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ БОЛЬНОГО. Оценивается функция жизненно важных органов, причем основное внимание уделяется не данным, позволяющим установить точный диагноз, а способности пациента безопасно перенести транспортировку.

14. Б. ГЕМОДИНАМИКА. Диагностика заключается в подсчете ЧСС, по возможности измеряется АД (или определяется на каких сосудах определяется пульс), определяется симптом «белого пятна», гематокрит.

15. При наличии гиповолемии, тяжелой анемии, острой сердечной недостаточности начинается их коррекция до компенсированной стадии.

16. По окончании предтранспортной подготовки определяется объем лечебных мероприятий, необходимых во время транспортировки: продолжение коррекции гиповолемии, применение инотропных средств и др.

17. В. ОКСИГЕНАЦИЯ И ВЕНТИЛЯЦИЯ. Оценка частоты, характера одышки, цианоза, SаО2, при возможности - газов крови, характера респираторной терапии. На основании этих данных определяется наличие, степень, и тип ОДН и производится выбор варианта респираторной терапии. С учетом прогноза динамики состояния больного, условий транспортировки избирается тот вид респираторной терапии, который не будет изменяться в процессе транспортировки. В процессе предтранспортной подготовки следует ликвидировать гипоксию и тяжелую гиперкапнию. Если они имелись (р О2-50-80 мм рт.ст., р СО2-35-55 мм рт.ст.). Если необходима ИВЛ, то желательно (при наличии возможности) проводить ее еще в больнице тем аппаратом ИВЛ, который будет использован при транспортировке.

18. Г. УГЛЕВОДНЫЙ ОБМЕН. Следует определить содержание сахара крови и при наличии гипогликемии ее устранить.

19. Д. ТЕМПЕРАТУРНЫЙ БАЛАНС. Следует измерить кожную и ректальную температуру. Если ребенок переохлажден, начинайте согревание с температуры, которая превышает температуру передней поверхности живота не более чем на 1,5 градуса. При развитии во время согревания апноэ, следует перевести пациента на ИВЛ. При ректальной температуре 35С и менее перевод на ИВЛ обязателен. Оптимальным является согревание ребенка в кювезе или с использованием открытой реанимационной системы. Кювез и реанимационный столик должны быть предварительно подогреты. Возможно использование для согревания грелок, но они не должны иметь прямого контакта с кожей. Особое внимание следует уделять температурному и жидкостному балансу у новорожденных с гастрошизисом и миеломенингоцеле. В этом случае на повреждение накладывается сухая или влажная стерильная повязка, которая накрывается гермитичной стерильной пластиковой пленкой (или фольгой).

20. Е. ДЕКОМПРЕССИЯ И ЗОНДИРОВАНИЕ ЖЕЛУДКА. Если у ребенка имеется патология желудочно-кишечного тракта (в том числе и динамическая непроходимость), он дышит под постоянным положительным давлением через носовые канюли и маску, при диафрагмальной грыже или если имеются какие-либо другие факторы, предраспологающие к аспирациии, то ему должен быть веден назо-или орогастральный зонд большого диаметра для декомпрессии желудка. Зонд должен оставаться на месте и процессе транспортировки.

21. Ж. НАЛИЧИЕ ИЛИ ПОДОЗРЕНИЕ НА ИНФЕКЦИЮ. У таких новорожденных желательно взять все посевы еще до транспортировки или сразу же после поступления в специализированный центр. Этим пациентам, а также с катетерами в сосудах, следует до транспортировки ввести бактерицидные антибиотики.

22. Для перевода пациентов из лечебных учреждений региона при реанимационно-консультативных центрах новорожденных (РКЦН) на базе центров 3-го уровня создаются транспортные бригады.

23. Количество таких бригад определяется числом консультированных больных и длительностью транспортировки. В условиях регионального центра одна бригада необходима при числе консультированных больных равном, в среднем, 450-500 и радиусом транспортировки 200-250 км. Кроме того, играет роль число ЛУ низкого уровня, т.к. при большом их количестве нагрузка на бригаду увеличивается.

24. Новорожденные дети должны переводиться в специализированные центры (даже не реанимационные) только силами транспортной бригады!

25. Транспортировка автотранспортом осуществляется в радиусе 200-250 км. Для транспортировки на более дальние расстояния используется авиатранспорт.

Особенности транспортировки средствам санитарной авиации

Следует учитывать эффект дисбаризма (эффект снижения парциального давления газов с увеличением высоты в негерметичных воздушных судах) и увеличивать концентрацию кислорода в полете. В связи с тем, что на высоте происходит увеличение объема свободного газа, находящегося в полостях, следует обязательно проводить декомпрессию желудка путем постоянного его зондирования. Если нет самолетов и вертолетов, оборудованных как санитарные, транспортировка осуществляется автотранспортом, кювезы, респираторы, мониторы и инфузионные помпы должны иметь автомномное питание.

Выездная бригада

26.       Обычно реанимационно-консультативная бригада (РКБН) состоит из врачей реаниматолога, специализированного по неонатологии и фельдшера (медицинской сестры). Последняя должна быть знакома с особенностями работы в условиях транспортировки, ей следует владеть навыками и знаниями по реанимации интенсивной терапии новорожденных. При необходимости в состав бригады включаются врачи других специальностей (хирурги невропатологи и др.)

27. Для транспортировки детей не реанимационного профиля, но из группы высокого риска (например, недоношенные) могут создаваться сестринские бригады. Обязательным условием при этом является специальная квалификация этих сестер, причем одна из них должна владеть знаниями и навыками по реанимации новорожденных в полном объеме.

28. А. Перед транспортировкой все новорожденные заворачиваются в одеяло из полиэтиленовой пленки или фольгу. Все катетеры и трубки надежно фиксируются, проверяется стабильность работы мониторов. Во время транспортировки показана инфузия глюкозы в дозе 4-6 мг/кг/мин и более, если у пациента не было гипогликемии и как минимум 8 мг/кг/мин, если она была. Уровень сахара в крови при транспортировке контролируется индикаторными полосками и поддерживается на уровне 3-6 ммоль/л. По показаниям проводится инфузия и других инфузионных сред.

29. Б. Требования к ИВЛ при транспортировке менее жесткие, чем в отделении реанимации, но при времени в пути, превышающим 1,5-2 часа, очень желательно увлажнение и согревание газовой смеси. Ларингоскоп, интубационные трубки, дыхательный мешок и резервный источник кислорода должны быть легко доступны.

30. В. В пути следует контролировать частоту дыхания, ЧСС, температуру тела, при возможности - АД, проводить электрокардиографиюи пульсовую оксиметрию. Эти данные заносятся в карту транспортировки. Кроме того, в карту транспортировки заносятся параметры ИВЛ (или FiО2 при оксигенотерапии), другие лечебные мероприятия.

31. Г. В неонатальный центр ребенок должен доставляться в транспортном инкубаторе, на фоне адекватной его состоянию респираторной и медикаментозной терапии.

Транспортная команда

В транспортную команду могут входить разные специалисты. Необходимо, чтобы состав команды мог обеспечить качественное наблюдение и мониторинг клинического состояния новорожденного, и проведение всех необходимых вмешательств. На Западе существуют такие варианты состава транспортной бригады:

- врач (неонатолог), медсестра, респираторный терапевт;

- практикующая медсестра-неонатолог, медсестра, респираторный терапевт;

- 2 медсестры, респираторный терапевт.

Члены команды являются наиболее ценным ресурсом транспортной программы.

При отборе членов команды необходимоучитывать:

1) тяжесть состояния новорожденного;

2) расстояние и продолжительность транспортировки;

3) профессиональную подготовку членов команды.

Подготовка и опыт команды

1. Согласно современным стандартам России необходима специальная подготовка.

2. Теоретическая подготовка по всем аспектам проведения транспорта - безопасность, оборудование, патофизиология и обычные протоколы оказания медицинской помощи, роль каждого члена команды, принципы обучения, работа в команде.

3. Подготовка по первичной реанимации новорожденных.

4. Владение специфическими практическими навыками – обеспечение проходимости дыхательных путей, проведение внутривенных вливаний, введение эндотрахеальной грудной трубки.

5. Опыт практической работы в отделении интенсивной терапии новорожденных (минимум 1 год).

Работать вместе, чтобы создать новорожденному оптимальную окружающую среду.

Кто несет ответственность за пациента?

1. С момента вызова до транспортировки несёт ответственность - направляющее лечебное учреждение.

2. Во время транспортировки - транспортная бригада.

3. С момента доставки несёт ответственность принимающее учреждение.