Латентный дефицит железа

-   Широко распространен у женщин фертильного возраста;

-   Сопровождается теми же клиническими симптомами, что и железодефицитная анемия;

-   Он должен диагностироваться и подвергаться лечению!!!

 

Таблица 8. Критерии диагностики дефицита железа по показателям транспортного и запасного фондов железа

Показатели	Норма	Латентный дефицит	Анемия
Количество Нв в г/л женщины:	120-150 110-140 130-160	120 110 130	<120 <110 <130
Вне беременности
Беременные
Мужчины
Сывороточное железо в ммоль/л	12,5-30,5	12,5	<12,5
ОЖСС в ммоль/л	44,7-64,4	64,4-84,9	>85
Ферритин сыворотки крови в мкг/л	15-150	15	<15

Частота возникновения дефицита железа.

Дефицит железа зависит от пола, а также от возраста.

Практически пустые депо железа следует ожидать (г. Берлин, 1987):

-   у »13% 20-50-летних женщин;

-   у »5% 20-50-летних мужчин;

-   у »16% девушек в возрасте между 12 и 15 годами;

-   у »11% юношей в возрасте между 12 и 15 годами;

-   у »60% беременных женщин в конце беременности.

У вегетарианцев ситуация еще более обострена. Исследование 1985-1986 г.г. в г. Берлине на вегетарианцах выявило наличие железодефицитной анемии приблизительно у 11% женщин в возрасте между 20 и 39 годами и у 17% женщин в возрасте между 40 и 49 годами.

Группы риска по ЖДА во время беременности:

· Перенесенные заболевания (частые инфекции: острый пиелонефрит, дизентерия, вирусный гепатит);

· Экстрагенитальная фоновая патология (хронический тонзиллит, хронический пиелонефрит, ДБСТ);

· Меноррагии;

·Частые беременности;

· Наступление беременности при лактации;

· Беременность в подростковом периоде;

· Анемия при прошлых беременностях;

· Вегетарианская диета;

· Уровень Нв в первом триместре беременности менее 120 г/л;

· Осложнения беременности (ранний токсикоз);

· Многоплодная беременность;

· Многоводие.

 

Осложнения гестационного периода при ЖДА:

· Прерывание и недонашивание беременности;

· Хроническая фетоплацентарная недостаточность;

· Синдром задержки внутриутробного развития плода;

· Хроническая гипоксия плода;

· Снижение моторной функции матки (слабость родовой деятельности);

· Кровотечения в III триместре беременности и раннем послеродовом периоде;

· Гипогалактия;

·Гнойно-септические инфекции в послеродовом периоде (снижение иммунитета).

 

Лечение хронической железодефицитной анемии

 «В целом лечение железодефицитных анемий

 – задача легкая и благодарная»

Л.И. Идельсон.

 

Принципы терапии

1. Коррекция причин (заболеваний), лежащих в основе дефицита железа;

2. Возмещение дефицита железа в крови и тканях;

3. Диетотерапии недостаточно;

4. Не прибегать к гемотранфузиям без жизненных показаний (Нв < 40-50 г/л, анемическая, гипоксемическая прекома);

5. Применять только препараты железа (витамины В₁₂, В₆, В₂, В₁ не показаны);

6. Предпочитать прием препаратов железа внутрь;

7. Парентеральное введение ограничить абсолютными показаниями;

8. Назначать достаточные дозы препаратов железа на длительный срок и устранять не только анемию, но и дефицит железа;

9. В выборе препарата и суточной дозы исходить из знания содержания элементарного железа в препарате и степени дефицита железа у больного;

10. Проводить профилактическое лечение препаратами железа при необходимости.

 

Диета при ЖДА

Одной диетой, даже если пища будет насыщена железом, анемию не вылечить: абсорбция железа лимитирована. Обычный рацион содержит около 18 мг железа. Всасывается же, как было указано выше, только 1-1,5 мг. При дефиците железа в организме всасывание возрастает до 2,3-3 мг, но не более.

Железо пищи разделяется на гемовое (в составе гема) и негемовое. Между этими формами имеются различия (табл.8).

 

Таблица 9.

	Гемовое железо (соединено с белком)	Негемовое железо (ионизированное)
1. Доля в обычном пищевом рационе	10-15%	85-90%
2. Содержание в мясных продуктах	40%	60%
3. Содержание в растительных продуктах	Отсутствует	100%
4. Всасываемость в ЖКТ	До 20-30%!	3-5%
5. Зависимость усвоения от контролирующего влияния слизистой кишечника	Меньше	Больше
6. Взаимное влияние на усвоение железа	Усиливает всасывание негемового железа	Не влияет на всасывание гемового железа

Основной источник железа– это мясные продукты.

Из говядины, баранины, свинины и мяса кролика усваивается от 15 до 30% гемового железа. Меньше (10-20%)- из куриного мяса и печени. Больше всего гемового железа в телятине, кровяных колбасах и зельцах.

Лечение препаратами железа

Из истории известно, что железо стали прописывать больным с малокровием около 1660 года – с целью «укрепления сил», еще ничего не зная о его роли в патогенезе анемии.

В настоящее время общепринята трехэтапная схема терапии препаратами железа (табл. 9).

Таблица 10. Этапы лечения

Этап	Цель терапии	Длительность терапии	Средние суточные дозы железа
I. Купирование анемии	Восстановление нормального уровня гемоглобина	1,5-2 месяца	120-150 мг
II. Терапия насыщения	Восстановление запасов железа в организме	От 3 до 5-6 месяцев	40-60 мг
III. Поддерживающая терапия	Сохранение нормального уровня всех фондов железа	При невозможности устранить кровотечения любой локализации – первые 7-10 дней каждого месяца (или курсы по 1,5-2 месяца 2-3 раза в год)	40-60 мг

Большинство больных ЖДА необходимо лечить пероральными препаратами железа (короткодействующими или пролонгированными). Суточная доза определяется этапом терапии. Количество таблеток, капсул, капель подбирается с учетом содержания элементарного железа в одной таблетке или капсуле. Короткодействующие препараты обычно принимаются 3 раза в день, пролонгированные – 1, реже 2 раза в день.

Краткая характеристика некоторых препаратов железа представлена в таблице 10.

Таблица 11. Основные лекарственные препараты железа для приема внутрь

Название препарата	Вид соединения железа	Содержание элементарного железа ( Fe ++)	Дополнительные компоненты	Лекарственная форма	Суточное количество табл.
Ферроплекс	Сульфат железа	10 мг	Аскорбиновая кислота	Драже	8-10
Ферроградумент	Сульфат железа	105 мг	Пластическая субстанция (градумет) высвобождает железо в зависимости от потребности организма	Таблетки с оболочкой	1-2
Тардиферон	Сульфат железа	80 мг	Мукопротеоза (улучшает биодоступность и пререносимость ионов Fe), аскорбиновая кислота	Таблетки	1-2
Фенюльс	Сульфат железа	45 мг	Аскорбиновая кислота, Витамины гр-пы. В Никотинамид	Капсулы	2
Сорбифер Дурулес	Сульфат железа	100 мг	Аскорбиновая кислота Пластиковая матрица	Таблетки с оболочкой	2
Гемофер-пролангатум	Сульфат железа	105 мг		Драже	1-2
Гемофер	Хлорид железа	44 мг/мл		Капли	1-2 мл
Ферронал	Глюконат железа	35 мг	Низкая константа ионизации	Таблетки с оболочкой	4-6

 

Внимание!!!

Подбор дозы препаратов железа осуществляют исходя из следующих данных:

· При содержании железа в сыворотке крови в пределах 10-12 мкмоль/л для восстановления транспортного железа достаточно назначения 23-25 мг элементарного железа в сутки в течение 2-х месяцев, что составляет на курс 1355 мг железа;

· При содержании железа в сыворотке крови » 8 мкмоль/л, суточная доза железа должна составлять 46-51 мг, а курсовая – 3100-3200 мг;

· При этом же показателе ниже 8 мкмоль/л требуется назначение в среднем до 70-100 мг элементарного железа в сутки при оптимальной курсовой дозе в 6500-7000 мг на протяжении 3-х месяцев. Лечение по этой схеме обеспечивает восстановление и запасного фонда железа;

· В случаях недостаточной эффективности ферротерапии при устранении источника потери крови в настоящее время применяют антиоксиданты, значительно улучшающие эффект ферротерапии (витамины С, Е);

· При тенденции к снижению показателей транспортного фонда и тем более при рецидиве анемии показано проведение повторного курса лечения в течение 1-2 мес.

Критерии нормального ответа на терапию препаратами железа при хронической железодефицитной анемии.

1. Субъективное улучшение через 48 часов после начала лечения;

2. Максимальный ретикулоцитоз через 9-12 дней;

3. Нормализация гемоглобина через 6-8 недель;

4. Нормализация показателей железа сыворотки крови через 3-6 месяцев;

5. Рефрактерность железодефицитной анемии обусловлена неадекватностью назначаемой терапии.

Критерии эффективности лечения на 1 этапе

1. Клиническое улучшение (уменьшение мышечной слабости в результате активации дыхательных ферментов) может наступить к 5-6 дню;

2. Повышение уровня ретикулоцитов чаше наблюдается на 8-12 день;

3. Нарастание уровня гемоглобина у многих больных начинается через 3-3,5 недели терапии;

4. Эффективность лечения считается достаточно высокой, если концентрация гемоглобина еженедельно возрастает в среднем на 5 г/л;

5. Нормализация уровня гемоглобина происходит примерно через 1,5 месяца;

6. Контроль содержания гемоглобина необходимо проводить на фоне лечения каждые 10 дней;

7. Исследование железа сыворотки крови ежемесячно (после 7-10 дневного перерыва в приеме препаратов железа).

В случае замедленного наступления положительного эффекта:

1. Добавить к терапии антиоксиданты, например, витамин Е в дозе от 100 до 300 мг в сутки;

2. Для улучшения белкового метаболизма подключить так называемую белково-синтетическую терапию (оротат калия, витамин В₆);

3. Для лучшего усвоения препараты железа не следует совмещать с приемом пищи: их лучше принимать за час до еды или через 2 часа после еды. Если возникают диспепсические явления, то можно уменьшить дозу или сменить препарат;

4. Целесообразно сочетать прием препаратов железа с аскорбиновой кислотой, которая улучшает его всасывание. Аскорбиновая кислота включается в состав некоторых препаратов железа; в других случаях ее можно принимать отдельно в таблетках (по 0,1 три раза в день), лучше совмещая с приемом препаратов железа).

 

Таблица 12. Факторы, влияющие на всасывание железа.

Усиливают всасывание железа	Тормозят всасывание железа
1. Аскорбиновая кислота; 2. Органические кислоты (лимонная, яблочная). Усвоение железа из хлеба, овощей усиливается при добавлении цитрусовых (полезно пить за едой апельсиновый сок); 3. Животные белки (мясо и рыба).	1. Растительные волокна, отруби; 2. Таннины: не следует употреблять много крепкого чая; комплексирование таннинов с ионами железа уменьшает их всасывание на 50%; 3. Жиры (следует ограничить до 70-80 г/сутки); 4. Оксалаты и фосфаты; 5. Соли кальция, молоко.

 

ЖДА у беременных является самым частым патогенетическим вариантом анемий, возникающих во время беременности. Чаще всего ЖДА диагностируется во II – III триместре и требует коррекции. Целесообразно назначать препараты, содержащие аскорбиновую кислоту (ферроплекс, сорбифер дурулес и др.). Содержание аскорбиновой кислоты должно превышать в 2-5 раз количество железа в препарате. С учетом этого оптимальными препаратами могут быть ферроплекс и сорбифер дурулес. Суточные дозы двухвалентного железа у беременных с нетяжелыми формами ЖДА могут не превышать 50 мг, так как при более высоких дозах вероятно возникновение различных диспептических расстройств, к которым и без того склонны беременные. Комбинации препаратов железа (ПЖ) витамином В₁₂ и фолиевой кислотой, а также ПЖ, содержащих фолиевую кислоту (фефол, ирровит, мальтоферфол), не оправданы, так как фолиеводефицитная анемия у беременных возникает редко и имеет специфические клинико-лабораторные признаки.

Парентеральный путь введения ПЖ у большинства беременных без специальных показаний следует считать нецелесообразным. Лечение ПЖ при верификации ЖДА у беременных должно проводиться до конца беременности. Это имеет принципиально важное значение не только для коррекции анемии у беременной, но главным образом, для профилактики дефицита железа у плода.

По рекомендации ВОЗ все беременные на протяжении II-III триместров беременности и в первые 6 месяцев лактации должны получать препараты железа в профилактической дозе (см. табл. 9).

Лечение ЖДА легкой степени проводится в женской консультации, средней и тяжелой степени – в стационаре (совместно с терапевтом, в случае необходимости – с гематологом!). В этом случае возникает необходимость тщательного обследования, углубленного анализа полученных данных, проведения комплексной терапии с динамичным контролем показателей со стороны матери и плода, подготовки беременной к родоразрешению.