Гонорея как смешанная инфекция

Попадая в половые органы одновременно с другими возбудителями передающихся половым путем инфекций (хламидии, уреаплазмы, трихо-монады и т.д.), гонококки могут обусловить смешанную инфекцию мочеполовых органов. В других случаях гонококки вызывают обострение существовавшей до этого малосимптомной или латентной инфекции, обусловленной перечисленными и некоторыми другими возбудителями. Многие из них либо совсем не подавляются противогонококковыми препаратами (трихомонады, вирус герпеса, грибы рода Candida), либо малочувствительны к ним (хламидии, уреаплазмы). Таким образом, после исчезновения гонококков воспалительный процесс может иногда поддерживаться этими патогенными микроорганизмами.

Н.М.Овчинников, В.В. Делекторский (1986) утверждают, что гонорея редко является моноинфекцией, а чаще протекает как смешанная инфекция. Это обычно отражается на клинических проявлениях, течении и результатах лечения гонореи.

Например, смешанная инфекция с трихомонадами приводит к удлинению инкубационного периода, более частым осложнениям и затрудняет диагностику гонореи. У некоторых больных гонококки обнаруживаются только после излечения трихомониаза. Это имеет важное эпидемиологическое значение, поскольку среди больных трихомониазом скрываются потенциальные источники гонококковой инфекции. По-видимому, это связано с фагоцитозом гонококков трихомонадами. В фагосомах трихомонад гонококки персистируют, становясь малодоступными для противогонореиных препаратов. Возможно, гонококки могут служить резервуаром вируса простого герпеса, и эта ассоциация способна проявлять патогенные свойства.

Важнейшее значение имеет смешанная инфекция гонококков с хламидиями. После гибели гонококков хламидии служат самой частой причиной постгонорейных заболеваний.

Столь же часто, как и хламидии, в ассоциации с гонококками обнаруживаются уреаплазмы (Ureaplasma urealyticum).

При смешанной инфекции гонококками и уреаплазмами усиливается патогенность возбудителей, а возникающие микрокапсулярные субстанции мешают воздействию лекарственных препаратов на эти микроорганизмы.

К инфекции гонококками мочеполовых органов могут присоединиться гноеродные бактерии (патогенные стафилококки и стрептококки), что наблюдается значительно чаще у женщин и девочек, чем у мужчин. Это приводит к более острому течению воспаления у женщин, а при нарушениях иммунной защиты служит основой постгонорейных заболеваний.

Смешанная инфекция гонококками и гноеродными бактериями у девочек способствует более затяжному течению вульвовагинита, затрудняет диагностику и лечение.

Клинические проявления гонореи

Гонорея у мужчин выражается преимущественно в поражении мочеиспускательного канала – уретрите. Клинические признаки заболевания характеризуются появлением режущих болей при мочеиспускании и гнойных выделений из уретры, различных по степени интенсивности. В зависимости от выраженности данных симптомов уретрит может быть острым, подострым и торпидным.

Острое воспаление уретры характеризуется отеком и гиперемией губок уретры, обильными гнойными выделениями желтовато-зеленого цвета из канала в течение всего дня, режущими болями при мочеиспускании. При остром переднем гонорейном уретрите боль как реакция воспаленной слизистой оболочки появляется в начале мочеиспускания, а при остром тотальном уретрите, когда воспаление захватывает уретру на всем протяжении, боль при мочеиспускании усиливается в конце мочеиспускания (признак уретроцистита). При тотальном уретрите нередко возникают учащенные позывы на мочеиспускание, болезненные эрекции и поллюции. В случае выраженного воспаления гнойные выделения становятся кровянистыми, возникает гемоспермия.

С течением времени без лечения острое воспаление может перейти в подострую стадию, либо изначально уретрит может характеризоваться умеренно выраженными клиническими признаками. Отек и гиперемия губок уретры не выражены. Выделения в виде незначительного гнойного или серозно-гнойного отделяемого возникают преимущественно в утреннее время после ночного перерыва. Болезненность при мочеиспускании характеризуется как незначительная.

Проявления торпидного уретрита следуют за подострой стадией или также могут возникнуть в дебюте заболевания. Клинические признаки еще менее выражены и связаны с наличием умеренного зуда при мочеиспускании, скудными выделениями, возникающими в утреннее время или при надавливании на уретру.

Осложнения гонорейного уретрита у мужчин связаны с поражением периуретральных и придаточных желез.

При распространении инфекции восходящим путем развиваются следующие осложнения.

Литтреит — воспаление находящихся в уретре альвеолярных трубчатых желез. В случае перекрытия воспалительным инфильтратом устьев желез последние могут пальпироваться в виде плотных болезненных узелков (псевдоабсцессы). Иногда псевдоабсцесс достигает значительных размеров и при гнойном расплавлении может сформироваться периуретральный абсцесс.

Морганит — воспаление лакун Морганьи. Так же как и литтреит, является наиболее частым осложнением при гонорее и характеризуется сходными клиническими проявлениями.

Тизонит — воспаление тизониевых желез, расположенных латерально от уздечки полового члена с обеих сторон. При пальпации определяются воспалительные узелки. При сдавливании из выводных протоков может выделяться гнойное содержимое. Также может сформироваться абсцесс железы при непроходимости выводного протока.

Парауретрит — воспаление парауретральных каналов, которое в острый период маскируется проявлениями уретрита. Изоляция возбудителя в парауретральных каналах может послужить причиной рецидива гонореи. Парауретрит выражается инфильтрацией в проекции парауретрального хода и гиперемии устья выводного отверстия. При закрытии отверстия может сформироваться парауретральный абсцесс.

Периуретрит развивается вследствие внедрения гонококков в периуретральную клетчатку и кавернозное тело уретры при слиянии нескольких псевдоабсцессов желез Литтре. Определяется в виде инфильтрата с нечеткими контурами, который может приводить к абсцедированию, искривлению полового члена, нарушению мочеиспускания, формирования стриктур уретры.

Колликулит возникает при распространении воспалительного процесса на область семенного бугорка и проявляется болевым синдромом различной степени выраженности с иррадиацией в поясничную область, бедра, низ живота, половой член. Нередко колликулит сопровождается половыми расстройствами в виде преждевременной или поздней эякуляции. Выделяют катаральный, интерстициальный и атрофический колликулит.

Куперит — воспаление бульбоуретральных желез. Клиническая картина в случае острого процесса характеризуется пульсирующими болями в промежности, усиливающимися при дефекации, движении и давлении, учащенным или затрудненным мочеиспусканием. Общие явления связаны с повышением температуры тела свыше 38 "С, ознобом. При хроническом куперите симптоматика связана с тяжестью и ноющими болями в промежности, которые усиливаются при длительном сидении, периодическими выделениями из уретры в утреннее время.

Простатит — наиболее распространенное осложнение при гонорее. Инфицирование простаты происходит при поражении гонококками задней уретры. При ограниченном поражении выводных протоков предстательной железы возникает катаральный простатит. При вовлечении в патологический процесс долек железы развивается фолликулярный простатит, а в случае распространения на паренхиму — паренхиматозный простатит. Простатит может протекать в острой и хронической форме. При остром простатите отмечаются симптомы, характерные для острого тотального уретрита, дизурические явления с учащением мочеиспускания при его затруднении, пульсирующие боли в промежности и над лобком. Возникают общие явления интоксикации, недомогание, лихорадка до 39 °С. При пальпации железа или одна из ее долей увеличена, инфильтрирована и уплотнена, резко болезненна. В случае гнойного воспаления может сформироваться абсцесс предстательной железы с резким усилением симптоматики, вплоть до острой задержки мочи. Хронический простатит может возникать вследствие динамики острого простатита или развиться изначально в форме хронического воспаления.

Основные клинические признаки также связаны с наличием симптомов хронического тотального уретрита. Пациенты предъявляют жалобы на периодические, незначительные выделения из уретры, учащенное мочеиспускание, парестезии. Нередко хронический простатит протекает бессимптомно и диагноз может быть установлен только на основании данных лабораторного исследования. Хроническое воспаление в предстательной железе связано с наличием нейродистрофических нарушений, присоединением вторичной инфекции, развитием аутоиммунных процессов. Часто субъективные ощущения могут сохраняться и после эрадикации возбудителя. Нередко у пациентов, особенно при длительном течении заболевания и неоднократном лечении, могут развиться невротические состояния с наличием многочисленных жалоб на различные половые расстройства.

Везикулит — это воспаление семенных пузырьков, которое часто сопровождает простатит. Острая форма встречается редко и характеризуется общими явлениями интоксикации, лихорадкой, гематурией, гемоспермией. Чаще диагностируется хронический везикулит, который может протекать бессимптомно и определяется при клиническом и инструментальном обследовании. При обострении возникают тазовые боли с иррадиацией в уретру, промежность и прямую кишку, болезненные поллюции, гемоспер-мия, преждевременная эякуляция.

Эпидидимит — воспаление придатка яичка, как правило, односторонний процесс. Гонококковая инфекция — наиболее частая причина возникновения данного состояния. Развитию эпидидимита способствуют антиперистальтические движения семявыносящего протока. Одновременно с придатком в воспалительный процесс вовлекается семявыносящий проток (деферентит) и окружающая семенной канатик клетчатка (фуникулит).

Острый процесс характеризуется наличием общих явлений интоксикации, лихорадкой с температурой до 39 — 40/С. Возникает гиперемия, отек и болевой синдром с пораженной стороны мошонки. Одновременно присутствуют клинические признаки острого тотального уретрита с наличием выделений и дизурических явлений. Пальпируется увеличенный и болезненный придаток яичка, само яичко при этом может быть не изменено. В случае наличия выпота в оболочки яичка возможно формирование гидроцеле и периорхита, а при вовлечении в воспалительный процесс ткани самого яичка формируется орхоэпидидимит. Нередко эпидидимит изначально протекает подостро или торпидно с отсутствием общих явлений и стертой клинический эпидидимит — это конечная фаза острого процесса. Происходит излечение воспалительного процесса с исходом в фиброз и рубцевание. Следствием этого может стать рубцовая обструкция семявыносящего протока и формирование обтурационного бесплодия.

Баланопостит и фимоз чаще возникают при наличии удлиненной и узкой крайней плоти. Клинические проявления данных осложнений не отличаются от аналогичных процессов негонококковой этиологии.

Поражение кожи проявляется в виде слегка болезненных эрозий или язв, покрытых корочкой, с венчиком гиперемии по периферии. Высыпания располагаются преимущественно на головке и коже полового члена, лобке, бедрах.

Гонорея у женщин характеризуется малосимптомным течением и многоочаговостью. Данные особенности связаны с анатомическими отличиями мочеполовых органов. У женщин гонококковое поражение может возникнуть одновременно в нескольких локализациях (уретрит, эндоцервицит и т.д.) и не сопровождаться субъективными ощущениями.

Различают следующие клинические разновидности гонорейной инфекции у женщин:

1) гонорея нижних отделов мочеполового тракта (уретрит, эндоцервицит, бартолинит, вестибулит, вульвит, вагинит);

2) гонорея верхних отделов мочеполового тракта или восходящая гонорея (гонококковый эндометрит, сальпингит, оофорит, пельвиоперитонит).

В зависимости от давности заболевания, наличия и выраженности клинических проявлений выделяют свежую (острую, подострую, торпидную), хроническую и латентную гонорею.

Гонорея нижних отделов мочеполового тракта. Уретрит у женщин по клиническим проявлениям напоминает аналогичный процесс у мужчин (болезненность и жжение при мочеиспускании). При распространении инфекции по ходу уретры возникают симптомы уретроцистита — дизурические явления в виде учащенного и болезненного мочеиспускания.

Выраженность симптомов у женщин может быть весьма вариабельна, но отмечено, что частота торпидных и бессимптомных форм значительно выше, чем у мужчин. При свежем остром гонорейном уретрите губки уретры гиперемированы, отечны, после массажа из наружного отверстия отделяется капля гноя. В случае свежей торпидной и хронической гонореи гиперемия и отечность губок могут отсутствовать, при пальпации определяется инфильтрация по ходу уретры.

Вагинит (вульвовагинит) встречается у девочек, беременных и женщин в менопаузе на фоне соответствующих гормональных особенностей. У взрослых женщин явления вестибулита и вагинита могут развиться при острой гонорее в случае присоединения вторичной инфекции (стафилококк, кишечная палочка). Происходит поражение плоского эпителия с десквамацией и эрозированием слизистой оболочки, вследствие чего возникают клинические проявления. Острый процесс характеризуется наличием обильных выделений, боли, жжения, зуда. Стенки влагалища отечны, гиперемированы, болезненны. При торпидном и хроническом течении вульвовагинита клинические проявления могут быть выражены в меньшей степени или отсутствовать.

Бартолинит — воспаление больших вестибулярных желез. Процесс обычно возникает с обеих сторон. Клиническая картина определяется степенью распространения воспалительного процесса. Поражение может быть ограничено выводным протоком, захватывать железу в целом, выходить за ее пределы. В случае нарушения оттока секрета железы может сформироваться ложный абсцесс, который не вызывает нарушений общего состояния и через некоторое время самопроизвольно вскрывается. В случае присоединения вторичной инфекции возникает расплавление стенки железы с распространением воспаления на окружающую клетчатку и развитием истинного абсцесса. Данное состояние сопровождается возникновением симптомов интоксикации, нарушением общего состояния, резкой болезненностью очага поражения.

Эндоцервицит — воспаление слизистой оболочки шейки матки. Цилиндрический эпителий, выстилающий цервикальный канал, поражается в первую очередь. При остром и подостром процессе гнойные выделения из цервикального канала способствуют мацерации многослойного плоского эпителия влагалища, что приводит к появлению белей. При осмотре в зеркалах определяется гиперемия и отечность влагалищной части шейки матки, эрозия наружного зева, гнойные выделения из цервикального канала. В случае хронического течения процесса выделения незначительные или отсутствуют, шейка матки может быть деформирована, на поверхности наружного зева отмечается эрозия, при взятии материала нередко возникает кровоточивость.

Восходящая гонорея характеризуется следующими клиническими формами.

Эндометрит — следствие восходящей инфекции из цервикального канала, приводящей к поражению слизистой оболочки шейки матки. В случае острого процесса появляются схваткообразные боли внизу живота, повышение температуры тела до 39 °С, обильные кровянисто-гнойные выделения, нарушается менструальный цикл. При хроническом процессе беспокоят тупые боли внизу живота, периодические кровянистые «мажущие» выделения, шейка матки зияет, выделения скудные, слизисто-гнойные.

Сальпингит — воспаление маточных труб, при распространении воспалительного процесса на яичники возникает саль-пингоофорит. Острое воспаление в данных локализациях характеризуется выраженным болевым синдромом внизу живота, усиливающимся при движении, мочеиспускании, дефекации. Присутствуют симптомы общей интоксикации, лихорадка до 39 °С, нарушается стул, менструальный цикл, учащается мочеиспускание. Хронический процесс сопровождается умеренным болевыми ощущениями в подвздошной области, нарушением менструального цикла, скудными слизистыми выделениями.

Воспалительные заболевания органов малого таза могут привести к бесплодию вследствие нарушения проходимости маточных труб, развития спаечного процесса в области придатков. Хронический воспалительный процесс в данной локализации становится причиной внематочной беременности.

Пельвиоперитонит — грозное осложнение гонококковой инфекции, связанное с воспалением тазовой брюшины. Характеризуется резкими, схваткообразными болями внизу живота. Возникают диспепсические явления, запоры, метеоризм, нарушения мочеиспускания. Отмечается повышение температуры тела до 39 °С, возникают явления интоксикации, при пальпации передняя брюшная стенка напряжена, присутствует положительный симптом Щеткина-Блюмберга, в клиническом анализе крови увеличенное СОЭ при нормальном количестве лейкоцитов.

Гонорейные проктит и фарингит — это формы эктрагенитальной гонореи. Гонорейный проктит возникает у девочек и женщин при затекании гнойного отделяемого из влагалища либо у лиц мужского и женского пола при анальном варианте половых контактов. Острый гонорейный проктит характеризуется болями при дефекации, зудом в области заднего прохода. В случае образования эрозий и трещин может возникнуть примесь крови к калу. Область анального отверстия гиперемирована, в складках скапливается гной. При свежих торпидных и хронических формах жалобы могут отсутствовать и признаки воспаления в виде гиперемии, отечности и эрозий слизистой прямой кишки обнаруживаются только при ректоскопии. Гонококковый фарингит и тонзиллит возникают как следствие орогенитальных контактов и не имеют характерных отличительных признаков от других воспалительных процессов в данной локализации. Диагноз устанавливается только на основании бактериологического исследования.

Диссеминированная гонококковая инфекция возникает в случае проникновения возбудителя в кровяное русло, чему способствует деструкция слизистой оболочки первичного очага инфекции. В крови гонококки, как правило, погибают под воздействием факторов естественного иммунитета. Но в отдельных случаях, попадая в кровоток, гонококки способны размножаться и попадать в различные органы и ткани, вызывая поражение суставов, эндокарда, печени, мозговых оболочек, кожи.

Течение диссеминированной гонококковой инфекции не зависит от характера первичного очага и вирулентности микроорганизма. Диссеминация возникает при длительной нераспознанной инфекции, нерациональном лечении, иммунодефицитных состояниях, менструациях, беременности, а также травмах слизистой оболочки при инструментальных манипуляциях и половых контактах.

Диссеминированная гонококковая инфекция встречается в двух формах. Тяжелая форма протекает с выраженными признаками интоксикации — лихорадка, озноб, тахикардия. Характерен полиартрит с гнойным выпотом в полость суставов, при поражении кожи преобладают везикулезно-геморрагические высыпания с некрозом. При тяжелой форме может развиться сепсис, сопровождаемый эндо-, мио- и перикардитами, менингитом, гепатитом. При легкой форме поражение ограничивается суставным синдромом.

Клинические проявления гонорейных артритов сходны с другими бактериальными воспалительными процессами в полости суставов. Наличие первичного очага инфекции и выявление гонококков в суставной полости подтверждают диагноз.

Гонорея глаз — частое проявление гонококковой инфекции у новорожденных: гонококковый конъюнктивит, иридоциклит, гонококковая офтальмия новорожденных.

Инфицирование происходит при прохождении через родовые пути или внутриутробно. Случаи передачи инфекции от медицинского персонала являются казуистическими. Инкубационный период варьирует от 2 до 5 дней. При внутриутробном заражении заболевание проявляется в первый день жизни.

Гонококковый конъюнктивит характеризуется отеком и гиперемией обоих век, светобоязнью, обильным гнойным отделяемым из глаз. В отсутствие лечения процесс распространяется на роговицу, происходят ее отек, инфильтрация, помутнение и изъязвление. Офтальмия новорожденных возникает в случае проникновения инфекции в зону внутренних оболочек глаза. Возникающее изъязвление с последующим рубцеванием может привести к слепоте.