Клинический диагноз и его обоснование
На основании жалоб больной во время госпитализации на слабость, сухость во рту, подташнивание, сухость кожи, запоры, слабый аппетит, периодическую боль в левой поясничной области. На основании данных из анамнеза болезни, которые свидетельствуют о наличии хронического процесса; На основании жалоб на момент курации на слабость, головокружение, незначительные периодические боли в левой поясничной области. А также на основании данных объективного анализа, - можно поставить предварительный диагноз основного заболевания: хронический пиелонефрит единственной левой почки латентное течение. План ведения: 1. Общеклиническое обследование 2. УЗИ почек 3. Внутривенная урография почек (не делали) 4. Антибактериальная терапия План проведения дополнительных лабораторных методов исследования 1. Общий анализ крови + Эритроциты. 2. Кровь на RW и ВИЧ. 3. Общий анализ мочи 4. Кровь на сахар. 5. Биохимический анализ крови + лейкоформула 6. Исследование на гемостаз 7. Исследование фильтрационной и реабсорционной функции почек Данные лабораторных и инструментальных исследований: 1. Общий анализ крови от 17.06.08г. Гемоглобин - 115 г/л Эритроциты – 4,4 *1012/л Лейкоциты – 9*10-9/л Эозинофилы - 0% Метамиелоциты – 5% Палочкоядерные нейтрофилы - 8% Сегментоядерные нейтрофилы - 63% Лимфоциты - 21% Моноциты - 12% РОЭ - 13 мм/час
2. Исследование крови на RW и ВИЧ от 17.06.08г. Результат отрицательный.
3. Исследование мочи от 17.06.08г.. Цвет соломенно-желтый Белок – 0,143 Сахар - отрицательно Эпителиальные клетки плоские –1-2 в поле зрения Лейкоциты – 2-3 в поле зрения Эритроциты – 10 – 15 в поле зрения Реакция – кислая Плотность: 1,011
4.Сахар крови от10.02.06г. 5,2 ммоль\л.
5.Биохимические исследования крови от13.02.06г.: Общий билирубин –16,0 мг % (до20.5) Непрямой билирубин –12,0 мг %(до 5.2) Прямой билирубин – 4,0 мг %(до 5.1) Мочевина 19,6 ммоль\л Креатинин 0,234 ммоль\л Тимоловая проба 1,7 ед.
6.Коагулограмма: ПТИ – 95% Фибриноген – 5,4 г\л
Исследование фильтрационной и реабсорционной функции почек от 18.06.08г. Креатинин крови – 0,239 ммоль\сутки Креатинин мочи 12 ммоль\сутки Клубочковая фильтрация – 31 мл\мин Реабсорбция – 96% Суточный диурез – 1760 мл.
УЗИ почек от 18.06.08г: Взаиморасположение: лоцируются раздельно Локализация: в обычной проекции Размеры: справа удалена. Слева 132*56 мм. Контуры: слева неровные нечеткие Соотношение эхозон( паренхима – почечный синус): Граница между слоями различная. Эхоструктура неоднородная слева за счёт: В области в\п анэхогенное образование, 26*25 мм, на лат Конт. – 22*26 мм, на границе слоев – 18*17 мм, 21*27 мм, в области н\п – 15*16 мм, н\п медиальный конт. – 26*23 мм. Синусы почек без деформаций. Конкременты: множественные слева – 3-4 м. Заключение: Единственная левая почка – кисты, микроконкременты.
Заключительный диагноз и его обоснование На основании жалоб больной во время госпитализации на слабость, сухость во рту, подташнивание, сухость кожи, запоры, слабый аппетит, периодическую боль в левой поясничной области, а также данных из анамнеза болезни, которые свидетельствуют о наличии хронического процесса и на основании жалоб на момент курации: слабость, головокружение, незначительные периодические боли в левой поясничной области. Можно поставить диагноз: хронический пиелонефрит единственной левой почки, латентное течение. На основании данных объективного анализа и данных лабораторных и инструментальных исследований проведенных на момент госпитализации: снижение гемоглобина, повышение уровня мочевины и креатинина в моче и в крови, повышение белка в моче, снижение плотности мочи, снижение клубочковой фильтрации и реабсорбции почек, а ткаже принимая во внимание сопуктсвующее заболевание гипертоническую болезнь иналичие кист и микроконкреметов в почках делаем вывод о наличии ХПН III-IV. Таким образом можно поставить заключительный диагноз основного заболевания: хронический пиелонефрит единственной левой почки латентное течение "ХПН III-IV".
Дифференциальный диагноз: Дифференциальную диагностику хронического пиелонефрита, кроме новообразования почки, необходимо проводить с гипоплазией, туберкулезом, гломе-рулонефритом, амилоидозом почки. При сморщивании почки необходима дифференциальная диагностика с гипоплазией почки, для чего выполняют рентгенологическое исследование. На рентгенограммах при гипоплазии почки определяют миниатюрные лоханку и чашечки, но без признаков их деформации, контуры маленькой почки ровные, тогда как при сморщивании почки выявляют ее неровные контуры, деформацию лоханки и чашечек, изменение ренально-кортикального индекса, значительное снижение функции почки, а на ангиограммах — уменьшение количества сосудов и симптом «обгорелого дерева». Хронический гломерулонефрит от хронического пиелонефрита отличается преобладанием в моче эритроцитов над лейкоцитами, наличием цилиндрурии и гломерулярным типом протеинурии. При туберкулезе почки в моче обнаруживают микобактерии туберкулеза, а на рентгенограммах находят характерные для туберкулеза почки признаки. Лечение 1. Лечение хронического пиелонефрита: Фторхинолоны II поколения: ципрофлоксацин 0,5 г 2 раза в сутки (внутрь) Полусинтетические пенициллины: ампициллин 1,0 * 3 раза в день (внутримышечно) Аминогликозиды II поколения: гентамицина сульфат 80 мг 3 раза в сутки (внутримышечно) Цефалоспорины II поколения: цефуроксим 0,5 г 2 раза в сутки (внутримышечно) Ненаркотический аналгетик: р – р анальгина 50% по 2мл 2 раза в сутки (внутримышечно) 2. Лечение ХПН: Малобелковая диета: 7б ограничением белка до 0,5 г. В сутки, калия до 2,7г/сутки, фосфора до 700 мг/сутки. Таблетки фуросемида 1% 0,04г по 1 таблетке 2 раза в день. Таблетки кислоты этакриновой 0,05г. По 1 таблетке 2 раза в день Таблетки клофелина – 0,075г по 1 таблетке 1 раз в день. Таблетки миноксидила – 0,005г – по 1 таблетке – утром и вечером. Таблетки нифедипина – 0,03г по1 таблетке 3-4 раза в день. Таблетки каптоприла - 0,05г. По 1 таблетке 1 раз в день.
Рекомендации Соблюдать диету, назначенное лечение, режим сна и бодрствования, избегать тяжелых физических нагрузок, избегать низких температур и психо-эмоционального напряжения. Санитарно-курортное лечение (Железноводск, Ессентуки, Пятигорск, Боржоми). Прогноз
При правильном и своевременном проведении лечебно–реабилитационных мероприятий качество жизни данной больной можно улучшить, а состояние ремиссии продлить. Прогноз для жизни благоприятный, так как в данный момент состояние больной стабильное и угроза жизни отсутствует. Прогноз для здоровья неблагоприятный, так как выздоровление невозможно, в последующем будет наблюдаться лишь прогрессирование основных симптомов с ухудшением общего состояния. Возможные осложнения: мочекаменная болезнь, пионефроз, рак почки, гипоплазия, туберкулез, амилоидоз, гломерулонефрит почки. Список использованной литературы:
1. Машковский М.Д. Лекарственные средства, часть 1 и 2. Москва, «Медицина», 1999г. 2. Урология: Ю.А. Бобков 2005г. Учебное пособие для вузов. 3. Неймарк А.И. Урологические и нефрологические заболевания – 2005г. 4. Кукес «Клиническая фармакология». 5. Под редакцией академика РАМН А.И. Воробьёва. Справочник практического врача. Издание 7-е. Москва, «ОНИКС 21 век», «АЛЬЯНС-В», 2000г 6. А.И. Мартынов. «Внутренние болезни» в двух томах. Москва «ГОЭТАР - МЕД», 2002 год. 7. Справочник Видаль 2002. М.: АстраФармСервис, 2002г. 1488 стр.
Популярное: Как распознать напряжение: Говоря о мышечном напряжении, мы в первую очередь имеем в виду мускулы, прикрепленные к костям ... Организация как механизм и форма жизни коллектива: Организация не сможет достичь поставленных целей без соответствующей внутренней... Почему люди поддаются рекламе?: Только не надо искать ответы в качестве или количестве рекламы... ©2015-2024 megaobuchalka.ru Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. (158)
|
Почему 1285321 студент выбрали МегаОбучалку... Система поиска информации Мобильная версия сайта Удобная навигация Нет шокирующей рекламы |