Многоформная экссудативная эритема. Этиология, патогенез, клинические проявления в полости рта, дифференциальная диагностика, тактика врача стоматолога.

Многоформная экссудативная эритема (erythema exudativum multiforme) наблюдается в двух основных формах - идиопатической и симптоматической. Идиопатическая многоформная экссудативная эритема имеет инфекционно-аллергический генез. При этом у значительной части больных обнаруживают очаги хронической инфекции в виде тонзиллита, кариозных зубов, гранулемы, пародонтоза. Предполагают также вирусную природу этого заболевания. Характерно рецидивирующее течение заболевания (обострения в весенний и осенний периоды), наблюдающееся приблизительно у 50% больных. Заболевание может иметь многолетнее течение. Болеют чаще лица молодого и среднего возраста.

Симптоматическая (токсико-аллергическая) форма многоформной экссудативной эритемы имеет аллергический генез и связана с развитием аллергической реакции главным образом на лекарственные препараты (антибиотики, сульфаниламидные препараты, барбитураты, антипирин, амидопирин, сыворотки, вакцины и др. ).

Картина заболевания включает характерную, чаще папулезную сыпь, приобретающую в процессе эволюции за счет центробежного увеличения элементов и разрешения с центра вид «мишеней» или «двухцветных пятен». При появлении элементы имеют в диаметре 2-3 мм и за один-два дня (иногда быстрее или медленнее), увеличиваются до 1-3 см, реже до большего размера. Название «многоформная» оправдано тем, что у пациентов в том или ином количестве могут присутствовать пятна, пустулы, пузыри, реже встречаются элементы по типу «пальпируемой пурпуры» (в нашей практике мы наблюдали двух таких пациентов, у них геморрагии присутствовали наряду с типичными элементами).

Для многоформной экссудативной эритемы характерно симметричное, довольно распространенное поражение кожи, преимущественно разгибательных поверхностей конечностей, главным образом кистей, предплечий, в меньшей степени лица, шеи, голеней, тыла стоп. Нередко в процесс вовлекается слизистая оболочка полости рта. Первичным морфологическим элементом сыпи являются воспалительные пятна (или отечные папулы) с резкими границами, округлой формы, диаметром 3-15 мм, розово-красного или ярко-красного цвета (обычно с цианотической каймой), отличающиеся центробежным ростом с западением центральной части, в результате чего возникают кольцевидные элементы. По краю высыпаний образуется валик, а центр элемента, постепенно западая, приобретает цианотический оттенок. Пятна склонны к слиянию и образованию фигур с полициклическими очертаниями (гирлянды, дуги и др.). Нередко наряду с воспалительными пятнами (отечные папулы) появляются отдельно волдыри, реже пузырьки и пузыри (буллезная форма).

Дифференциальная диагностика. Многоформную экссудативную эритему необходимо отличать от фиксированной сульфаниламидной эритемы, центробежной кольцевидной эритемы Дарье, диссеминированной красной волчанки, узловатой эритемы, ознобления.

Лечение применяют: однократную инъекцию 2 мл дипроспана (раствор для инъекций, включающий бетаметазон в форме динатрия фосфата и диприпионата).

9. Изменения СОПР при заболеваниях внутренних органов и гиповитаминозах. Тактика врача стоматолога.

При заболеваниях желудочно-кишечного тракта в полости рта отмечаются достаточно яркие изменения. Характерны ранние, еще до появления болезненных ощущений в желудке, симптомы. Пациенты предъявляют жалобы на неприятные ощущения в полости рта, зуд, боль, особенно во время приема пищи. Возможно нарушение вкусовых ощущений, кислый привкус во рту. Симптомы усиливаются при наличии металлических зубных протезов. Обращает на себя внимание обильный налет на языке, который может быть белым либо иметь различные оттенки от светло-желтого до коричневого, что зависит от принимаемой пищи, медикаментов, курения и других факторов. Налет достаточно легко снимается, но быстро образуется опять. На зубах также появляется налет, вызывая или поддерживая воспаление десны - гингивит. Язык может быть отечным, и тогда на нем заметны отпечатки зубов. В некоторых случаях на языке, щеках, губах образуются трещинки, эрозии, участки повышенной десквамации.

Для гастрита с пониженной секрецией характерна сухость в полости рта, атрофия нитевидных сосочков языка. Гиперацидный гастрит отличается обильным налетом на языке, возможна гиперсаливация, гиперплазия сосочков языка и (или) повышенная десквамация эпителия.

При язвенной болезни желудка сохраняется такой признак, как налет на языке. Он может быть более или менее обильным, пигментированным, легко удаляется. Возможны жалобы на ощущение жжения (язык как будто ошпарен или посыпан перцем), болезненность и увеличение в размерах языка за счет отечности.

На фоне воспалительных заболеваний желудка могут развиваться глосситы: десквамативный, черный «волосатый». Встречается глоссодиния.

Нередко присоединяется грибковый стоматит: обильный белый налет на фоне ярко-красной слизистой оболочки или невыраженный налет на атрофированной поверхности языка, щек.

Энтероколиты, сопровождающиеся задержкой воды в организме, характеризуются отеком слизистой оболочки щек, языка с появлением отпечатков зубов, прикусыванием щек. На СОПР в таких случаях обнаруживаются эрозии с неровными краями и обрывками эпителия.

В зависимости от механизма развития витаминной недостаточности различают несколько видов гипо и авитаминозов:

· алиментарный, возникающий вследствие нерационального подбора продуктов питания, неправильной кулинарной обработки, т. е. недостаточного поступления витаминов в организм человека;

· резорбтивный, появляющийся в связи с разрушением витаминов в желудочно-кишечном тракте, нарушением всасывания витаминов, синтеза витаминов группы В кишечной микрофлорой при определенных условиях;

· диссимиляционный, развивающийся вследствие обменных нарушений в организме.

Известно, что при гастритах, вызванных пониженной кислотообразующей функцией (особенно при ахилии), происходит значительное разрушение витаминов Вх, РР, С. У больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки отмечено нарушение обмена витамина А, каротина; витамина С и PP. Описаны эндогенные гиповитамино-зы А при заболеваниях кишечника (инфекционновоспалительных, лямблиозе, гельминтозах и др.), даже явления скорбута при полноценном питании у лиц с тяжелыми желудочно-кишечными заболеваниями.

Преобладание в пищевом рационе углеводов требует повышенного содержания витамина Вг Недостаточное содержание белка ведет к гиповитаминозу витаминов группы В. При беременности, а также при некоторых других физиологических и патологических процессах возникает повышенная потребность в витаминах, и, следовательно, недостаточное их поступление может вызвать явления гиповитаминоза. Изолированные формы недостаточности одного из витаминов встречаются крайне редко.

Гиповитаминоз В2. Недостаточность рибофлавина вызывает специфические изменения слизистой оболочки рта и глаз. Наиболее характерно образование трещин в углах рта, которым предшествуют мацерация, слущивание эпителия, трещины, покрывающиеся корочками. Отмечаются сухость, шелушение и покраснение губ, образование вертикальных трещин. Изменения губ нередко сочетаются с поражением кожи (шелушение, появление себорейных корок на крыльях носа, носогубных складках и других участках) и языка (жжение, боль, атрофия сосочков языка, гиперемия, появление афтозных элементов). Указанные изменения сочетаются с поражением глаз (светобоязнь, слезотечение, чувство жжения, васкулярный кератит, ирит, редко помутнение роговицы). Отмечены ухудшение самочувствия, похудание, слабость, потеря аппетита, понижение работоспособности, особенно у лиц, занимающихся умственным трудом.

При ранней лабораторной диагностике обнаруживается снижение выделения рибофлавина с мочой (с 800 - 500 до 100 мкг/сут) и содержания его в крови.

Гиповитаминоз PP. Развивается преимущественно при недостаточном поступлении витамина с пищей. Отмечаются диспепсические расстройства (понос, потеря аппетита, тошнота), жжение слизистой оболочки щек, языка. Язык увеличен в объеме за счет отека, видны отпечатки зубов, цвет языка ярко-красный, сосочки гипрертрофированы, а затем сглажены. Возможно одновременное проявление гиповитаминоза в виде кожных поражений (пятна), нервных расстройств (апатия, ухудшение памяти и др.), особенно при пеллагре. Последнее заболевание характеризуется появлением симметрично расположенных эритем (на коже рук, ног, лица, шеи). Кожа сухая, темно-красного цвета, шелушится. Кожные поражения возникают преимущественно на открытых частях тела, что связано с ее повышенной реактивностью к солнечной инсоляции.

Никотиновая кислота и ее препараты используются не только при пеллагре и гиповитаминозе РР, но находят широкое применение в стоматологии, в частности при расстройствах периферического кровоснабжения, для улучшения окислительно-восстановительных процессов в тканях (при красном плоском лишае, патологии пародонта, хейлите, парестезиях, медикаментозном стоматите и др.). Никотиновую кислоту назначают при колитах и энтероколитах, болезни Боткина, сахарном диабете, невритах, невралгиях, особенно в случаях, когда болевые ощущения вызваны спазмом мелких сосудов.

Гиповитаминоз В12. Физиологическое значение цианокоба-ламина в организме состоит в обеспечении нормального гемопоэза (фазы созревания кровяных элементов в костном мозге). Влияние витамина В12 на этот процесс связано с обменом фолиевой кислоты (цианокобаламин стимулирует превращение фолиевой кислоты в фолиновую). Цианокобаламин оказывает влияние на иммунологический статус организма: повышает фагоцитарную активность лейкоцитов, стимулирует деятельность РЭС, продукцию антител, активизирует синтез белка и, тем самым, стимулирует рост, кроме того, он благоприятно действует на обмен углеводов и липидов.

Суточная потребность в витамине В12 2 - 3 мкг.

При недостатке витамина В12 возникает мегалобластический тип кроветворения, развивается анемия Аддисона - Бирмера (В12-дефицитная анемия). Клиническая картина анемии Аддисона - Бирмера характеризуется нарушением функций пищеварительного тракта, нервной системы и кроветворения. К ранним признакам относится поражение языка, что проявляется жжением, покалыванием при внешне неизмененном его виде, атрофией сосочков кончика, боковых его поверхностей и спинки («полированный» язык). Одновременно отмечается сухость во рту. Такой язык описан под названием глоссита Меллера, или гунтеровского глоссита. В выраженной стадии анемии Аддисона-Бирмера характерны общая слабость, головокружение, быстрая утомляемость, боль в языке при еде. Нарушение нервной системы проявляется фуникулярным миелозом - дегенерацией и склерозом задних и боковых столбов спинного мозга. Степень выраженности этих изменений различна - от парестезии и анестезии до потери способности к передвижению, нарушения функции тазовых органов.

Значительны изменения картины крови: уменьшение количества эритроцитов и гемоглобина. Цветовой показатель превышает 1, анемия носит гиперхромный характер. Появляются мегалоциты, уменьшается количество лейкоцитов. Для лечения анемии Аддисона - Бирмера используют витамин В12 в комплексе с другими витаминами группы В. Витамин В12 вводят по 100 - 200 мкг 1 раз в 2 дня; при явлениях фуникулярного миелоза - по 400 - 500 мкг 1 раз в 2 дня.

Назначают витамин В12 также при агастритических анемиях, лучевой болезни, при болезнях печени (болезнь Боткина, гепатиты, цирроз и др.), полиневрите, невралгии тройничного нерва, диабетических полиневритах, парестезии языка, слизистой оболочки рта, красной волчанке. Цианокобаламин вводят внутримышечно, подкожно, внутривенно и внутрь. При приеме внутрь витамин плохо всасывается, поэтому его назначают вместе с фолиевой кислотой.

Комплекс витаминов группы В широко используется в стоматологии при заболеваниях пародонта, аллергических состояниях, многоформной экссудативной эритеме, парестезии слизистой оболочки рта и других заболеваниях. Обычно назначают пангексавит, декамевит и другие поливитаминные комплексы. В некоторые из указанных комплексов входят, кроме витаминов группы В, также ретинол и аскорбиновая кислота.

Гиповитаминоз С. Аскорбиновая кислота необходима для нормального осуществления жизненно важных процессов. Она стимулирует синтез коллагена, регулирует проницаемость стенок кровеносных сосудов, принимает активное участие в окислительно-восстановительных процессах, контролирует отдельные фазы белкового обмена, оказывает активное влияние на резистентность организма к инфекции. Суточная потребность в нем 70-80 мг.

Недостаток витамина С ведет к нарушению обменных процессов в организме, снижению реактивности (уменьшению фагоцитарной активности лейкоцитов, нарушению образования антител и др.), нарушению синтеза коллагена, процессов роста и развития, резкому повышению проницаемости капилляров и соединительнотканных структур, что и определяет клинические симптомы гиповитаминоза. Повышенная проницаемость капилляров сопровождается признаками геморрагического диатеза: кровоточивостью десен, появлением петехиальных кровоизлияний в различные участки слизистой оболочки рта. Эти симптомы возникают одновременно с кровоизлияниями в подкожную клетчатку, суставы и т. д. В условиях длительно существующего авитаминоза или тяжелой формы гиповитаминоза патологические изменения в полости рта прогрессируют: развиваются язвенный гингивит и стоматит. Значительно ухудшается общее состояние больного: появляются резкая слабость, быстрая утомляемость, боли в мышцах. На коже видны кровоизлияния, она становится сухой, шершавой.

Основным методом лечения является прием внутрь аскорбиновой кислоты по 100 мг 5 раз в день или парентеральное введение по 200 - 1000 мг, в зависимости от тяжести гиповитаминоза. Следует назначать аскорбиновую кислоту с витамином Р (50 - 100 мг 2 - 5 раз в сутки) или рутином (30 - 40 мг 3 - 4 раза в сутки). Эти препараты усиливают действие витамина С. При кровотечениях назначают также кальция хлорид, витамин К, полноценное питание.

В настоящее время гиповитаминоз С встречается редко, однако в связи с широким биологическим действием витамина С (стимуляция регенераторных процессов, десенсибилизирующее действие, уменьшение проницаемости капилляров, образование коллагена и др.) его назначают при многих заболеваниях, в том числе при медикаментозных стоматитах, болезнях пародонта, вирусных заболеваниях, аллергических состояниях.

Назначают аскорбиновую кислоту внутрь после еды в виде порошка, драже, таблеток по 0,05 или по 0,1 г, внутримышечно и внутривенно в виде 5 % раствора натриевой соли по 1 - 5 мл. Выпускается аскорбиновая кислота вместе с рутином по 0,05 г (таблетки «Аскорутин»).

Широко используют в стоматологической практике препараты плодов шиповника: масло шиповника - для стимуляции заживления язв, эрозий различного происхождения, а также каротолин, галаскорбин (комплексное соединение аскорбиновой и галловой кислот).

Гиповитаминоз А. Физиологическое значение витамина А разнообразно: он необходим для роста организма, поддержания нормального состояния кожи (обеспечивает нормальную дифференциацию эпителиальной ткани). При недостатке витамина наблюдается кератинизация, т. е. метаплазия эпителия различных органов в многослойный плоский ороговевший эпителий. Считают, что витамин А является единственным антагонистом веществ, вызывающих кератинизацию, обеспечивает нормальную функцию органов зрения, слюнных, потовых и других желез. Суточная потребность в нем 1,5 мг.

Клинические проявления гиповитаминоза А обусловлены снижением барьерных свойств кожи и слизистых оболочек, нарушением нормальной дифференциации эпителиальной ткани. При гиповитаминозе А наблюдаются сухость кожи и слизистой оболочки рта, усиление процессов ороговения. Одновременно развивается поражение глаз (гемералопия, ксерофтальмия и др.), отмечаются похудание, бледность кожи, шелушение, волосы теряют блеск и становятся редкими, а ногти - ломкими с поперечной исчерченностью. Замедляется заживление ран вследствие угнетения образования грануляционной ткани. Лечебные дозы витамина А 10 000-25 000 МЕ/сут.

Витамин А назначают внутрь после еды в форме драже (3300 ME); масляного раствора (в 1 мл содержится 100 000 ME) по 5 - 10 капель; 3,44 % раствора ретинола ацетата в масле для внутримышечных инъекций в ампулах. Каротолин - провитамин А - применяется для ускорения заживления эрозий, язв различного характера. Масло облепиховое - смесь каротолина, каротиноидов, токоферолов и глицеридов, олеиновой, линолевой и других кислот - применяют как средство, стимулирующее эпителизацию при многих заболеваниях слизистой оболочки рта.