Психотерапия в лечении больных легочными заболеваниями

Т.В. Жукова в 2004 г. проводила исследование, в результате которого подтвердилась важность применения в лечебной практике терапевтами и пульмонологами психотерапевтического подхода, включающего в себя оказание эмоциональной поддержки в наиболее значимые моменты лечебно-диагностического процесса, а также рациональную психотерапию при сообщении диагноза, прогноза и тактики лечения.

Целью исследования являлось изучение особенностей психологических изменений у больных хроническими заболеваниями легких и их целенаправленная психотерапевтическая коррекция.

С помощью методики многостороннего исследования личности (СМИЛ) в модификации Ф.Б. Березина (1986 г.) Т.В. Жукова оценила психологический статус 78 больных хроническими заболеваниями легких легкой и средней степени тяжести в возрасте от 35 до 55 лет. Для них было характерно повышение личностного профиля по 1, 2, 3, 4, 8-й и F-шкалам.

C учетом выявленных изменений 36 больным был проведен курс позитивной психотерапии. Контролем служили 40 больных, сопоставимых по возрасту и полу, не получавших психотерапию. Эффективность групповой позитивной психотерапии оценивалась по нескольким критериям. Из физиологических критериев были выбраны изменения в клинической картине болезни, показатели функции внешнего дыхания. Психологические изменения оценивались с помощью СМИЛ.

Анализ усредненного профиля СМИЛ у больных выявил достоверное уменьшение количества Т-баллов по шкалам невротической триады, по 7-й и 4-й шкале по сравнению с контрольной группой. После лечения отмечено уменьшение тревожных и депрессивных тенденций, ассоциированных с состоянием здоровья и повышение степени социальной активности, что позволяет рассматривать снижение профиля на шкалах невротической триады и 4-й шкале как неспецифический признак улучшения соматического состояния. Кроме того, уменьшение количества Т-баллов на 7-й шкале после лечения характеризует уменьшение тревожно-фобических тенденций в поведении пациентов, что также можно связать с клиническим улучшением течения болезни, а следовательно и с улучшением качества жизни больных.

Данное исследование свидетельствует о том, что сеансы психотерапии могут достоверно улучшать качество жизни больных легочными заболеваниями, что доказывает необходимость психологической помощи при легочной патологии.

Психосоматический взгляд

Психосоматическое направление является в настоящее время одним из самых интенсивно развивающихся направлений клинической психологии [17]. Все больше исследователей обращаются к проблеме психосоматических явлений, в том числе - к проблеме влияния соматической болезни на психическую деятельность человека. Особенно актуальным в этой области становится изучение самосознания больного человека: его самооценки, отношения к себе, внутренней картины болезни. С другой стороны, не менее актуальной является проблема развития личности ребенка, подростка в условиях соматического заболевания.

Стремление учитывать всю совокупность психических и соматических явлений в норме и патологии человека привело к появлению такой области знаний, как медицинская психология, в основе которой лежит психосоматический подход. Согласно этому подходу, любое соматическое нарушение всегда так или иначе связано с изменениями в психическом состоянии. В некоторых случаях психическое состояние становится главной причиной заболевания, в других случаях они являются толчком, ведущим к болезни. Часто особенности психики влияют на протекание болезни, а физические недуги вызывают психологический дискомфорт, поэтому родителям, врачам нужно уделять внимание коррекции психологического состояния и формированию активной позиции по отношению к болезни. В исследованиях роли психологических факторов, обуславливающих возникновение и течение соматических заболеваний у детей наиболее патогенетически значимыми считаются:

1. Невротические и ипохондрические расстройства

2. Акцентуации характера

3. Нарушение механизмов межличностного и социального общения

4. Астенический синдром

В литературных источниках есть предположения о существовании общих характеристик для подростков с легочной патологией, но нет их подробного описания. Хорошо исследованы бронхиальная астма, бронхит, туберкулез и ОРЗ.

Бронхиальная астма

Бронхиальная астма характеризуется неоднократно повторяющимися приступами затруднения дыхания вследствие сужения бронхов даже самого мелкого калибра из-за спазма мышц воздухоносных путей, чрезмерного выделения слизи и отека слизистой оболочки. Причину бронхиальной астмы видят в аллергии – повышенной чувствительности бронхов к бактериям, вирусам, бытовым аллергенам, аллергенам животных, грибковым, пыльцевым, пищевым, лекарственным, химическим аллергенам. Заболеванию нередко предшествуют неоднократно повторяющиеся инфекции органов дыхания, которые делают их очень ранимыми и облегчают проникновение аллергенов в ткань бронхов.

Определенную особенность представляют семьи детей, страдающих бронхиальной астмой. В подавляющем большинстве случаев родители в той или иной степени обнаруживали несостоятельность как воспитатели, не умели устанавливать гармоничные отношения в семье.

Для больных бронхиальной астмой характерны следующие личностные особенности: чувствительность, тревожность, возбудимость, пугливость, раздражительность, быстрая смена настроений, жажда успеха, демонстративность.

Приступ бронхиальной астмы у детей впервые возникает после острой вирусной инфекции, пищевых погрешностей, психических и физических травм. Часто этому предшествуют повторные воспалительные заболевания носа, глотки, трахеи, бронхов. Приступ может развиться среди полного здоровья. Перед приступом изменяется поведение ребенка, он жалуется на слабость, раздражительность, головную боль, кожный зуд, насморк, обострение эксудативного диатеза. Приступ удушья чаще развивается в вечернее и ночное время и сопровождается затруднением дыхания, которое вызывает испуг и резкое беспокойство ребенка.

В развитии острого приступа психический фактор играет большую роль у всех больных. Подтверждением этого может служить успешное использование для купирования приступов суггестивной терапии или плацебо-эффекта. Другое убедительное доказательство – возможность вызвать приступ удушья гипнотическим внушением эмоционально значимой для больного ситуации.

На сегодняшний день существует огромное количество рекомендаций по использованию разного рода немедикаментозных методов лечения бронхиальной астмы. В ряде случаев наблюдаются положительные субъективные результаты от применения этих методов. Однако все эти подходы, по сути, не являются патогенетическими, то есть не воздействуют на процесс хронического аллергического воспаления.

Уменьшая степень спазма бронхов, вырабатывая у больного выносливость к имеющимся нарушениям бронхиальной проходимости, эти подходы дают возможность улучшить субъективное самочувствие или повысить качество жизни астматика, но не могут заменить ему необходимого минимального количества лекарств.

Бронхит

Хронический бронхит - самое распространенное заболевание. Именно этой патологией обусловлена первичная инвалидизация 50 процентов больных заболеваниями легких. В России хронический бронхит встречается у 10-20% населения.

Бронхит вполне может развиться как самостоятельное заболевание (первичный бронхит), однако чаще всего он является осложнением острой респираторной инфекцией или простуды (вторичный бронхит), причем особенностью воспаления бронхов является опасность присоединения еще и бактериальной инфекции.

Главным признаком бронхита является кашель со светлой, желтовато-серой или зеленоватой мокротой. В некоторых случаях мокрота бывает с примесью крови. Кроме кашля, симптомами бронхита являются болезненность и ощущение спазма в горле, затрудненное дыхание, хрипы и небольшое повышение температуры.

Бронхит бывает острый, хронический и обструктивный:

Появлению острого бронхита предшествует повышение температуры, головная боль, слабость, насморк, подкашливание и саднение в горле, хриплый голос, боль за грудиной, сухой болезненный кашель, конъюктивит. Основным проявлением острого бронхита является кашель, вначале сухой, затем более мягкий, влажный. Дети в отличие от взрослых мокроту не откашливают.

Хронический бронхит чаще всего становится следствием острого бронхита, лечение которого началось несвоевременно и не было доведено до конца, или является следствием того, что не выполнялись предписания врача. Бронхит можно называть хроническим, если в течение двух лет подряд кашель продолжается не менее трёх месяцев в году.

Обструктивный бронхит можно распознать по удлиненному, свистящему выдоху, слышимому на расстоянии, по сухим хрипам. При этом могут быть колебания интенсивности кашля, общего состояния, температуры тела. О затяжном течении бронхита говорят, когда он продолжается более месяца. Типичным осложнением бронхита являются синуситы, отиты. Наиболее частое осложнение – пневмония.

Если бронхит не лечить, то возможен переход к хроническим обструктивным заболеваниям легких, которые характеризуются необратимостью процесса.

Развивающаяся при бронхите гипоксия, влияние медикаментов дополнительно действуют на нервную систему с развитием ответной реакции в виде астенических и психопатологических состояний. С другой стороны, в развитии и течении бронхообструктивных заболеваний психологические особенности и нервно-психические расстройства сами по себе играют роль усугубляющего обстоятельства. Наряду с приоритетом воспалительного компонента в патогенезе бронхообструкции, большое значение для симптома бронхоспазма заключается в личностных особенностях и межличностных отношениях пациентов.

При использовании госпитальной шкалы тревоги и депрессии, разработанной A. S. Zigmond и R. P. Snaith было установлено, что у здоровых людей суммарный показатель тревожности оказался равным в среднем 6,1, а депрессии – 4,1, что соответствует норме. Выявлено, что в группе больных бронхитом показатель тревожности равен 10,2, а депрессии – 9,1. В группе больных бронхиальной астмой показатель тревожности оказался равен – 9,3, а депрессии – 7,2. Таким образом, у больных хроническим бронхитом, и у больных бронхиальной астмой показатели тревожности и депрессии оказались значительно выше, чем у здоровых лиц.

Туберкулез

Ежегодно туберкулезом заболевает более 20 млн людей и умирает около 4 млн. В России зарегистрировано 350 тыс. больных туберкулезом, и, вероятно, еще больше не известно противотуберкулезной службе.

Позднее выявление туберкулеза связано с особенностями его клинических проявлений. Туберкулез не имеет "собственного лица" и протекает под масками разнообразных заболеваний, при этом самочувствие больных почти не страдает. Токсины возбудителя туберкулеза, воздействуя на центральную нервную систему больного, вызывают некоторое возбуждение — эйфорию, и поэтому самочувствие больного обычно не отражает болезненного процесса: больной туберкулезом не считает себя больным. Чаще всего туберкулез, особенно неосложненные его формы, выявляется при плановых обследованиях.

Возбудитель туберкулеза — микобактерия туберкулеза (МБТ) — открыт в 1882 г. Робертом Кохом. Из разных типов МБТ патогенными для человека являются человеческий и бычий типы. Источники инфекции: больной активным туберкулезом человек или животное (чаще крупный и мелкий рогатый скот). Пути передачи инфекции: воздушно-капельный и пылевой, реже — алиментарный (через продукты и посуду больного или через молочные продукты от больной коровы). Ворота инфекции: носоглотка, миндалины, слизистая верхних дыхательных путей, бронхов, реже — поврежденная кожа, глаза, плацента.

Интоксикационные проявления туберкулеза: повышенная утомляемость, сниженная работоспособность у взрослых и ухудшение успеваемости в школе у детей, периодическое повышение температуры, ухудшение аппетита и сна. Это универсальные жалобы для различных форм легочного и внелегочного туберкулеза, связанные с активностью процесса. Боль в боку при туберкулезе связана обычно с поражением плевры. В легочной ткани болевых рецепторов нет, поэтому даже обширные разрушения легких с образованием каверн не сопровождаются болевым синдромом.

Таким образом, туберкулез легких протекает обычно без яркой клинической симптоматики, редко вызывает жалобы, заставляющие больных обратиться к врачу. Перечисленные выше жалобы отмечаются лишь при остро текущих или запущенных хронических формах туберкулеза с осложнениями, большинство форм туберкулеза протекает скрыто, незаметно, без явного нарушения самочувствия.

В отличие от первичного туберкулеза, вторичный туберкулез может развиваться без участия экзогенной инфекции от больных туберкулезом; для его возникновения обычно достаточно собственной (эндогенной) инфекции, сохраняющейся в организме после давнего первичного заражения. Вторичный туберкулез формируется при срыве иммунитета под влиянием различных факторов: переохлаждение или гиперинсоляция, нарушение питания и усвоения полноценных белков, обменные и гормональные нарушения и т. д.

Сама постановка диагноза туберкулез и включение больного в длительный процесс лечения с изменением привычного образа жизни - мощный фактор стресса. После заболевания туберкулезом в 19,5% случаев происходит разрыв отношений больных со знакомыми и родственниками,у каждого десятого больного происходит уменьшение контактов, 23,4% больных отметили появление мер предосторожности со стороны окружающих. В связи с этим 28,6% больных скрывают свое заболевание, остальные не скрывают, но и не афишируют. Проведение психотерапевтических мероприятий позволяет в 2,5 раза сократить случаи преждевременного прекращения лечения и в 4 раза увеличить число больных, лечившихся более 4 мес. Не установлено корреляции между формой туберкулеза и типом психологического ответа, который определялся особенностями личности и не трансформировался в процессе болезни. Интоксикация, гипоксия, нейротоксическое действие препаратов негативно усугубляли личностные характеристики больного.

Существует зависимость результатов лечения от психологического типа отношения к болезни. Прогноз течения и эффективность лечения в определенной мере обусловлены типом личности больного.

Общая оценка больных туберкулезом, независимо от формы заболевания, может быть представлена такими характеристиками больных как раздражительность и неверие в благополучный исход заболевания. Наряду с расстройствами невротического круга у больных отмечено нарастание аффективно-поведенческих нарушений; при этом патохарактерологические реакции (они зафиксированы у 29% обследованных) часто протекают на фоне акцентуаций характера (в основном — истероидного, неустойчивого, эпилептоидного типов). Высокий уровень тревожности отмечен у 12% больных.

Острое респираторное заболевание (ОРЗ).

ОРЗ - это группа болезней, похожих друг на друга. Все они имеют две типичные черты. Первая - это проникновение возбудителя в организм через дыхательные пути. Вторая - при всех ОРЗ поражаются органы дыхания - нос, глотка, гортань, трахея, бронхи. Обе главные черты ОРЗ очень тесно связаны с дыханием, отсюда и название болезни - острое респираторное заболевание. Ключевое слово "респираторное" означает "относящееся к дыханию".

Начинаются ОРЗ обычно остро, неожиданно. Между заражением и заболеванием в среднем проходит около 2 дней. Перед заболеванием человека могут беспокоить: чувство разбитости, слабость, раздражительность. В дальнейшем эти симптомы нарастают, появляется головная боль, сильная слабость, ломота в мышцах, может повышаться температура, развиваться потливость. В зависимости от вида возбудителя, вызвавшего ОРЗ, могут появляться: насморк, боль в горле или кашель. В некоторых случаях совместно с поражением дыхательных путей могут возникать симптомы конъюнктивита — поражения глаз.

Это на первый взгляд безобидное заболевание может давать серьезные осложнения, такие, как пневмония, отит, синусит, поражения сердца и даже менингит. На фоне ОРЗ очень часто обостряются другие имеющиеся у человека заболевания.

Общими чертами подростков с частыми ОРЗ являются эмоциональная возбудимость и чувствительность, тревожность, раздражительность, склонность к уединению, индивидуализм.

Психологические особенности часто болеющих детей достаточно подробно описаны разными авторами (Баранов А. А., Альбицкий В. Ю., Пуртов И. И., 1986; Веселое Н. Г., 1996; Исаев Д. Н., 2000); они всегда связаны со стойким эмоциональным напряжением ребенка.

Веселое Н. Г. утверждает, что частые заболевания ребенка являются факторами риска хронической патологии в подростковом периоде и у взрослых.

Рассмотрев вышеизложенные исследования, проведенные другими авторами, мы посчитали нужным рассмотреть проблему более детально, затронув не только психологические или физиологические стороны заболевания, но их совокупность.

Опираясь на результаты вышеприведенных исследований, мы выделяем следующие особенности, характерные для легочных больных:

Для больных бронхиальной астмой: чувствительность, тревожность, возбудимость, пугливость, раздражительность, быстрая смена настроений, жажда успеха, демонстративность.

Для больных бронхитом: тревожность, депрессия, эмоциональная неустойчивость.

Для больных туберкулезом: раздражительность и неверие в благополучный исход заболевания, черты истероидного, неустойчивого, эпилептоидного типов.

Для больных ОРЗ: эмоциональная возбудимость, чувствительность, тревожность, раздражительность, склонность к уединению, индивидуализм, стойкое эмоциональное напряжение.

Общими для легочных больных являются следующие особенности: тревожность, эмоциональная неустойчивость, раздражительность, чувствительность.

Также можно выделить характеристики, специфические для каждой патологии: для больных бронхиальной астмой – демонстративность, для больных бронхитом – склонность к депрессии, для больных туберкулезом – пессимистичность, для больных ОРЗ – индивидуализм.

Исходя из контекста психосоматического подхода и вышеуказанных особенностей легочных больных, мы предполагаем, что эмоциональное состояние, личностные особенности могут играть такую же значительную роль и в патогенезе пневмонии.