У больных артериальной гипертензией

Лечение

Цель лечения больных АГ – максимальное снижение общего риска сердечно-сосудистой заболеваемости и летальности, которое предполагает не только снижение АД, но и коррекцию всех выявленных факторов риска.

Основным критерием для назначения медикаментозной терапии является принадлежность к определенной группе риска, а не степень повышения АД. При высоком риске терапию начинают немедленно. При низком и среднем риске ей должна предшествовать немедикаментозная программа снижения АД продолжительностью от 3 до 12 мес. При наличии сердечной и/или почечной недостаточности или сахарного диабета у пациентов с верхней границей нормального АД (130–139/85–89 мм рт. ст.) показано медикаментозное лечение.

Целью лечения является достижение оптимальных или нормальных показателей АД (<140/90 мм рт. ст.) (табл.7).

   При экспертной оценке качества коррекции АД может быть использован уровень 150/90 мм рт. ст. У пациентов молодого и среднего возраста установлена безопасность и дополнительная польза для дальнейшего снижения сердечно-сосудистой заболеваемости при достижении уровня АД < 130/85 мм рт. ст. Наиболее убедительно доказана польза дальнейшего снижения АД (<130/85 мм рт. ст.) у больных сахарным диабетом. Для пожилых пациентов в качестве целевого рекомендуется уровень АД 140/90 мм рт. ст. Смена тактики гипотензивной терапии при условии ее хорошей переносимости рекомендуется не ранее чем через 4–6 нед. Продолжительность периода достижения целевого АД 6–12 нед.

Для определения целевого значения АД чрезвычайно полезна стратификация больных по риску: чем выше риск, тем важнее добиться адекватного снижения АД и устранения других факторов риска. Однако следует подчеркнуть недопустимость достижения в большинстве ситуаций жестких целевых значений АД в короткие сроки, с использованием короткодействующих средств и особенно при появлении и/или усугублении симптомов регионарной недостаточности кровообращения. Особого внимания требуют пожилые больные, прежде всего не получавшие ранее лечения, пациенты с цереброваскулярной и коронарной болезнью. Тактика достижения целевых значений АД в России крайне актуальна ввиду высоких сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, так как дает большой экономический эффект.

 Принципы немедикаментозного лечения АГ

Немедикаментозные меры направлены на снижение АД, уменьшение потребности в антигипертензивных средствах и усиление их эффекта, на первичную профилактику АГ и ассоциированных сердечно-сосудистых заболеваний на популяционном уровне. Немедикаментозную программу снижения АД следует рекомендовать всем пациентам независимо от тяжести АГ и медикаментозного лечения.

Отказ от курения является одним из наиболее значимых изменений образа жизни в плане предотвращения как сердечно-сосудистых, так и заболеваний других органов.

Снижение избыточной массы тела. Избыточная масса тела является важным фактором, предрасполагающим к повышению уровня АД. Большинство пациентов с АГ страдают избыточной массой тела. Уменьшение массы тела у большинства гипертоников ведет к снижению АД и оказывает благоприятное воздействие на ассоциированные факторы риска, в том числе инсулинорезистентность, диабет, гиперлипидемию, гипертрофию левого желудочка. Снижение уровня АД при уменьшении массы тела может быть усилено за счет одновременного увеличения физической активности, уменьшения потребления алкоголя и поваренной соли.

Уменьшение потребления поваренной соли. Эпидемиологические данные свидетельствуют о взаимосвязи потребления поваренной соли с пищей и распространенностью АГ. Наиболее чувствительными к снижению потребления соли являются пациенты с избыточным весом и пожилые люди. Рандомизированные контролируемые исследования показали, что снижение потребления соли с 10 до 4,5 г в сутки снижает уровень систолического АД на 4–6 мм рт.ст. У пожилых людей снижение потребления соли до 2 г в день не сопровождается нежелательными явлениям и приводит к существенному уменьшению потребности в медикаментозном лечении гипертонии. Ограничение соли повышает эффективность гипотензивной терапии, в частности диуретиками и ингибиторами АПФ.

Уменьшение потребления алкоголя. Существует линейная зависимость между потреблением алкоголя, уровнем АД и распространенностью АГ в популяции. Кроме того, алкоголь ослабляет эффект антигипертензивных средств. Больным АГ следует рекомендовать уменьшение потребления алкоголя по крайней мере до 20–30 г чистого этанола в день для мужчин (соответствует 50–60 мл водки, 200–250 мл сухого вина, 500–600 мл пива) и 10–20 г в день для женщин.

Комплексная модификация диеты. Комплексная модификация диеты включает в себя увеличение потребления фруктов и овощей, продуктов, богатых калием, магнием, кальцием, рыбы и морепродуктов, ограничение животных жиров.

Увеличение физической активности. Рекомендуется умеренная аэробная физическая нагрузка, например, быстрая ходьба пешком, плавание в течение 30–45 мин 3–4 раза в неделю. Более интенсивная физическая нагрузка (бег) обладает менее выраженным антигипертензивным эффектом. Изометрические нагрузки, такие как поднятие тяжестей, могут вызвать повышение АД.

 Принципы медикаментозного лечения АГ

Резкое увеличение числа клинических исследований в последние десятилетия привело к накоплению огромной, часто противоречивой информации, особенно в области фармакотерапии. В начале 90-х годов в медицинской литературе была сформулирована концепция нового клинического мышления – доказательная медицина (evidence-based medicine), которая является новым подходом к сбору, анализу и трактовке научной информации. Система медицины, основанной на доказательствах, призвана обеспечить достижение максимального эффекта наиболее безопасным и экономически выгодным путем. Наиболее ценным источником информации являются крупномасштабные, рандомизированные слепые контролируемые исследования.

Общими принципами медикаментозного лечения АГ являются следующие:

• начало лечения с минимальных доз одного препарата;

• переход к препаратам другого класса при недостаточном эффекте лечения (после увеличения дозы первого) или плохой переносимости;

• использование препаратов длительного действия для достижения 24-часового эффекта при однократном приеме. Применение таких препаратов обеспечивает более мягкое и длительное гипотензивное действие, более интенсивную защиту органов-мишеней, а также высокую приверженность пациентов лечению;

• использование оптимальных сочетаний препаратов для достижения максимального гипотензивного действия и минимизации нежелательных проявлений.