Понятие ятрогении в судебной медицине

Медико-правовые аспекты ятрогении

 

Содержание

 

Введение

1. Понятие ятрогении в судебной медицине

2. Классификация

.   Ответственность при выявлении ятрогенной патологии

.   Расследования профессиональных преступлений, совершённых медицинскими работниками

Заключение

Список литературы

 

 

Введение

 

За многовековую историю медицины первоначальное значение ятрогении подверглось значительной трансформации, обросло, особенно в последние годы, рядом новых дополнений и включений, отнюдь не всегда логичных и оправданных.

Так, врач ныне рассматривается не только как прямой участник акта лечения и "носитель" ятрогении, но и как некий собирательный образ, включающий в себя всех медицинских работников, в том числе и из административно-управленческого аппарата, участвующих в процессе организации и проведения профилактических, диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий, связанных с поддержанием и восстановлением здоровья человека.

Объектом врачебной деятельности стал не только больной, но и здоровый человек, независимо от его возраста и социально-правового статуса. Сложившаяся ранее норма в качестве объекта ятрогении предполагала только живого человека, однако развитие биологии, генетики, трансплантологии, появившиеся новые возможности клонирования ставят вопрос о включении в ятрогении воздействий на организм на всех этапах его развития - от зачатия до смерти, а также в ближайшем постмортальном периоде. Очевидно, эти спорные положения требуют дополнительной тщательной разработки и обсуждения. Существенным моментом понятия становится точка отсчета времени возникновения ятрогении. По-видимому, следует выделять период их инициации, а также непосредственные, ближайшие и отдаленные последствия. В определение, естественно, не могут быть включены все возможные обстоятельства, ведущие к ятрогениям, но говорить об общих их механизмах, т.е. возникают ли они вследствие слов, поведения или действия субъекта ятрогении, просто необходимо. Важным элементом определения может быть наличие или отсутствие умысла. В большинстве дефиниций ятрогении эта позиция опускается, однако очевидно, что наряду с непреднамеренными возможны и случайные, и преднамеренные действия. Примером последних является участие врача в эвтаназии, уже юридически оформившееся в Голландии. Вместе с тем оценка умысла значительно сложнее. Выполняя резекцию желудка, хирург знает, что она неизбежно приведет к ряду неблагоприятных последствий (нарушение всасывания пищи, понижение секреции, падение сперматогенеза и др.).

Однако здесь нет злого умысла, имеет место "программированная ятрогения". Социальные системы, ее институты и наука в целом не стоят на месте. С 1991 г. в Дании выходит журнал "Ятрогении", создано Международное общество по предупреждению ятрогенных осложнений (ISPIC) с центром в Институте судебной медицины (Университет Копенгаген), проводятся съезды, конференции, симпозиумы. В сферу изучения и оценки ятрогений вовлекаются представители все новых специальностей: врачи, юристы, экономисты, психологи, менеджеры, политики, деятели религии, выразители интересов различных слоев общества, ведутся интенсивные научные исследования.

В мае 1990 г. в Эльсиноре (Дания) состоялся первый конгресс ISPIC. Он принял специальное "Заявление по безопасности в охране здоровья", в котором ятрогении рассматриваются как итоговый негативный результат функционирования системы здравоохранения в целом. Представленное выше перечисление лишь некоторых аспектов определения ятрогении свидетельствует о чрезвычайной важности наличия четкой дефиниции этого постоянного спутника врачебной деятельности, ее "тени". Односторонний подход к ятрогении, ее номинологии только с позиций врача не может быть продуктивным. В связи с этим предпринята новая попытка описания понятия, терминологического анализа и конструирования его с привлечением некоторых лингвистических, правовых и, конечно, медицинских обоснований.

 

 

Понятие ятрогении в судебной медицине

 

Проблема качества оказания медицинской помощи, а особенно ее правовая оценка в последние годы принимает все большую актуальность. По данным Г.А. Пашиняна и В.И. Ившина (2006), в Российском центре судебно-медицинской экспертизы в период с 1996 по 1998 гг. в стране проведено 2436 комиссионных судебно-медицинских экспертиз по так называемым «врачебным делам». Дефекты оказания медицинской помощи были выявлены в 41,3%. В различных регионах страны этот показатель составляет от 40 до 64%.

Исходя из принятого в медицинской литературе определения дефекта оказания медицинской помощи - это ошибочное действие (бездействие) медицинского персонала, являющееся нарушением правил, действующих инструкций, руководств, положений и наставлений, директив и приказов, выразившееся в неправильном оказании (неоказании) медицинской помощи, диагностике заболеваний и лечении заболевших (при отсутствии прямого умысла причинения вреда больному) (И.В. Тимофеев, 1999). Это определение перекликается с принятым в международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) определением так называемой ятрогенной патологии. Согласно МКБ-10, ятрогении - это неблагоприятные последствия лечебных и диагностических мероприятий. Однако в сознании многих медиков и юристов твердо сложилось мнение о том, что термин «ятрогения» - это что-то обязательно имеющее криминальное значение и непременно подлежит если не уголовной, то уж во всяком случае, гражданско-правовой оценке.

Нам представляется, что в настоящее время усилия должны быть направлены на формирование более спокойного отношения к понятию «ятрогенная патология».

Врач, оказывающий медицинскую помощь, должен знать о том, что при возникновении специальной (профессиональной) и правовой оценки его действий он будет нести ответственность только в том случае, если его действия (бездействия), приведшие к осложнению, причинившему вред здоровью, были произведены в нарушение существующих норм и правил оказания медицинской помощи, а не за то, что эти осложнения были оценены как ятрогенные, поскольку, согласно самому определению, ятрогения - это «порожденное врачом», т.е. данное состояние развилось в результате проведения каких-либо медицинских манипуляций, и совсем не обязательно, что при этом имеются нарушения, допущенные врачом.

В связи с этим расширили понятие термина ятрогения, включив в него не только развитие «второй» болезни, но и различные состояния, возникающие в результате контакта пациента с врачом.

Только тогда значение ятрогении или ятрогенных заболеваний (болезней) можно расширить до термина «ятрогенные состояния», куда могут войти развитие «истинных» ятрогений, так называемые «медицинские ошибки», несчастные случаи и неблагоприятные последствия лечения.

Ятрогенные состояния - это собирательное понятие, включающее в себя осложнение основного и (или) сопутствующего заболеваний, дефекты оказания медицинской помощи, неблагоприятные последствия лечения, резвившиеся при выполнении медицинских манипуляций и приведшие к различного рода негативным последствиям у больного (при этом не имеет значения, правильно или нет были выполнены данные манипуляции), подлежащие правовой ответственности только в случаях неправильных (неадекватных) действий медицинских работников.

С целью установления наиболее значимых, с точки зрения судебно-медицинской экспертизы, причин возникновения ятрогенных состояний был проведен анализ 215 комиссионных судебно-медицинских экспертиз, связанных с оказанием хирургической и гинекологической помощи, выполненных в ГУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» Хабаровского края в период с 2004 по 2008 г. Полученные результаты были занесены в электронные таблицы и обработаны с использованием статистической программы Statgraf 5.1 путем кластерного анализа с применением метода Wards. Поскольку в отличие от многих других статистических процедур кластерный анализ используется в основном в тех случаях, когда отсутствуют априорные гипотезы относительно классов, он определяет наиболее возможное значимое решение. Проверка статистической значимости здесь неприменима

. На основе кластерного анализа была предпринята попытка разработать судебно-медицинскую модель ятрогенных состояний, в основу которой положен принцип обоснованности и адекватности действий медицинских работников при оказании ими медицинской помощи, в процессе которой развились те или иные отрицательные для больного последствия (см. схему).

В ходе проведения анализа вся генеральная совокупность была разделена на 8 кластеров (групп):

· 1-я группа больных с тяжелой сопутствующей патологией, повлиявшей на течение основного заболевания и оказание медицинской помощи (36 случаев, 16,74%);

·   2-я группа - ятрогенные состояния как следствие позднего обращения за медицинской помощью (52 случая, 24, 23%);

·   3-я группа - ятрогенные состояния, развившиеся у больных при оказании медицинской помощи по жизненным показаниям («операции отчаяния», осложнения химио- и лучевой терапии) (31 случай, 14, 42%);

·   4-я группа - это, как правило, больные, которым оказывалась экстренная медицинская помощь в условиях участковых больниц, где в большинстве случаев отсутствовала необходимая современная диагностическая и лечебная аппаратура, а возможности для экстренной эвакуации не было (31 случай, 14, 42%);

·   5-я группа - ятрогенные состояния как следствие дефектов оказания медицинской помощи (26 случаев, 12,13%);

·   6-я группа - грубое нарушение технологии оказания медицинской помощи: оставление инородного тела во время операции, интраоперационное повреждение крупных кровеносных сосудов и органов (21 случай, 9,7%);

·   7-я группа - наличие признаков необоснованного отказа в оказании медицинской помощи (2 случая,0,93%);

·   8-я группа - отсутствие каких-либо признаков ятрогенных состояний (16 случаев, 7,43%)

Чтобы выяснить отношение к возможности использования термина «ятрогенные состояния» в выводах судебно-медицинских экспертных комиссий и возможного негативного влияния на принимаемое правовое решение, был проведен социологический опрос 100 следователей органов внутренних дел и Следственного комитета при прокуратуре РФ по Хабаровскому краю, 40 федеральных судей и 100 адвокатов Хабаровска.

Результаты социологического опроса приведены в таблице.

Как видно из данных проведенного социологического исследования, обеспокоенность ряда клиницистов и патологоанатомов тем, что более широкое применение термина «ятрогения» окажет негативное влияние на юристов в оценке действий врача, не разделяют правоприменители.

 

Судебно-медицинская модель ятрогенных состояний

 

Классификация

 

В современной медицинской литературе существует большое количество различных классификаций ятрогенной патологии, большая часть из которых основана на разделении ятрогении, развывшейся при оказании различных видов медицинской помощи (хирургические, лекарственные, диагностические, профилактические). С точки зрения судебных медиков, нам представляется наиболее соответствующей интересам и задачам судебной медицины, классификация, предложенная В.В. Некачаловым (1998), который предложил подразделить ятрогении на следующие три категории:

· Ятрогении I категории - патологические процессы, реакции, не связанные патогенетически с основным заболеванием или его осложнением и не играющие существенной роли в общей танатологической оценке случая.

· Ятрогении II категории - патологические процессы, реакции и осложнения, обусловленные медицинским воздействием, проведенные по обоснованным показаниям и выполненные правильно.

·         Ятрогении III категории - патологические процессы, необычные смертельные реакции, в том числе обусловленные неадекватными, ошибочными или неправильными медицинскими воздействиями, явившиеся причиной летального исхода.

Большой интерес, с точки зрения судебной медицины, представляет собой медико-правовая классификация ятрогении, предложенная Ю.Д. Сергеевым и соавторами (2001). В ней с точки зрения современного российского законодательства авторы подразделили ятрогенную патологию по следующему принципу:

1. Виновный риск - ятрогении, влекущие за собой уголовную ответственность или смешанную ответственность в сочетании с гражданской.

2. Естественный риск

а) Влекущие гражданскую ответственность

б) Не влекущие ответственность

Сформировавшееся на протяжении длительного времени негативное отношение к термину ятрогения приводит к тому, что многие, действительно ятрогенные, процессы принято маскировать под различными формулировками.

Наиболее распространенным является:

· осложнение - трактующееся как новое патологическое состояние, не характерное для обычного течения основного заболевания и не являющееся следствием прогрессирования основного заболевания. Это вторичный по отношению к имеющейся болезни патологический процесс, возникающий либо в связи с особенностями патогенеза первичного (основного) заболевания у данного больного, либо как непредвиденное следствие проводившихся диагностических и лечебных мероприятий. Конечно, в том случае, когда осложнение имеющегося заболевания развилось в результате особенностей течения основного заболевания, без проведения каких-либо медицинских мероприятий, это истинное осложнение и никакого отношения к ятрогении оно не имеет.

·   могут быть и ошибочные врачебные действия, предпринятые по так называемым объективным причинам. Например, при ошибочно выставленном диагнозе - тяжелый ушиб головного мозга, наличие субдуральной гематомы - проводится трепанация черепа, а во время операции выясняется, что кровоизлияния под твердой мозговой оболочкой нет. Конечно, в условиях крупного городского специализированного стационара, с наличием современной диагностической аппаратуры, такие случаи практически не встречаются, а как быть хирургам районной больницы, где такой диагностической аппаратуры нет. В данном случае также имеет место ятрогенная патология, но развившияся в результате правильных действий врача и не подлежащая правовой оценке.

Известный детский хирург проф. С.Я. Долецкий предложил, на наш взгляд, наиболее совершенную классификацию (2), хотя положительно были отмечены и другие (3).

Автор (2) выделяет следующие формы ятрогений:

· ятрогения от общения - составная: часть деонтологии;

·         алиментарная - нерациональное питание больных и как следствие развитие или возникновение болезней от нерационального питания;

·         медикаментозная - возникает наиболее часто и может выражаться в побочном действии лекарственных средств: от аллергических реакций и шока до медикаментозных язв ЖКТ и кровотечений из него;

·         манипуляционная - обусловленная обилием инвазивных диагностических методов диагностики и приемов: биопсии, эндоскопии;

·         наркозно-реанимационная - это все осложнения, которые возникают или регистрируются в этой области медицины: остановка сердца, дыхания, повреждение мозга и т. д.;

·         хирургическая - в ней концентрируются все сложные и самые трагические проявления ятрогений. Мы склонны эту группу ятрогений относить к врачебным ошибкам;

·         лучевая - патологическое воздействие на организм при повышении дозировок лучей рентгена, радиоизотопов, лазерного излучения и т.д.

Как видно из приведенной классификации утверждается тенденция рассматривать ятрогении и ятрогенные заболевания «как разнообразие негативных моментов в процессе контакта врача или медицинского персонала с больным» (2). Было бы целесообразным, на наш взгляд, сейчас включить в число ятрогений и выделить в отдельную группу ятрогении от заражения ВИЧ инфекцией, сифилисом, а также врачебный патернализм - чрезмерный диктат, полное отрицание собственных желаний пациента, категорическое вмешательство без согласия больного или его родственников нате или иные диагностические или лечебные действия. Это неприемлемое, нежелательное, недопустимое и опасное явление, нарушающее права пациента.

Близким и по сути идентичным понятием по отношению к ятрогении является дефект оказания медицинской помощи.

Под дефектом оказания медицинской помощи понимают ненадлежащее осуществление диагностики, лечения больного, организации процесса оказания МП, которое привело или могло привести к неблагоприятному исходу медицинского вмешательства (4).

Существует два основных вида классификации дефектов оказания МП:

) классификации, фиксирующие этапы ее оказания (стационарный, внестационарный, эвакуации, диагностики, лечения) или причины, вызвавшие дефекты оказания МП (неправильная транспортировка больного, несвоевременно оказанное лечение, неправильный выбор методов лечения и т.д.); медицинский помощь ятрогения ответственность

2) классификации, содержащие правовую оценку дефектов оказания МП. По некоторым видам дефектов оказания МП существуют соответствующие рубрики в МКБ - 10: Y60-Y69 («Случайное нанесение вреда больному при выполнении терапевтических и хирургических вмешательств») и Т80-Т88 («Осложнения медицинских вмешательств»).

В связи с этим наиболее приемлемой является следующая классификация дефектов оказания МП, представляющая собой прямое следствие медицинского вмешательства (ятрогении, ятрогенные патологии):

) умышленные ятрогении (умышленный дефект) - дефекты оказания МП, связанные с умышленным преступлением;

) неосторожные ятрогении (неосторожный дефект) - дефекты оказания МП, содержащие признаки неосторожного преступления;

) ошибочные ятрогении (медицинская ошибка) - дефекты оказания МП, связанные с добросовестным заблуждением медицинского работника, не содержащие признаков умысла или неосторожности;

) случайные ятрогении (несчастный случай) - дефекты оказания МП, связанные с непредвиденным стечением обстоятельств при правомерных действиях медицинских работников (5).