Особенности работы бюро медико-социальной экспертизы

Государственная служба медико-социальной экспертизы функционируют на стыке здравоохранения, социального страхования и социального обеспечения. Свою деятельность медико-социальная экспертиза осуществляет во взаимодействии с органами социальной защиты населения, учреждениями здравоохранения, службой занятости и другими органами и учреждениями, осуществляющими деятельность в сфере медико-социальной реабилитации инвалидов, а также представителями общественных организаций инвалидов.

Концептуальные, методические и процедурные вопросы, возникшие за последнее время в практике медико-социальной экспертизы, предъявляют высокие требования к реабилитационно-экспертной диагностике.

Клиническая психодиагностика опирается на теоретические разработки, которые достаточно однозначно регламентируют не только процедуру психологического исследования, но и трактовку полученных результатов.

Существует несколько принципов, в соответствии с которыми психолог бюро медико-социальной экспертизы, устанавливая психологический диагноз, должен иметь в виду следующее:

Объектом диагностики является не только больной как таковой, но и вся “социальная ситуация развития”, в которой разворачивается его жизнедеятельность - преморбидные особенности личности, измененные в ходе болезни особенности личности - направленность личности, самооценка, характер внутренней картины болезни; ближайшее социальное окружение, круг общения и т. п.

Основная направленность этой работы - выявление факторов, прогностически благоприятных и неблагоприятных для реализации всей реабилитационной программы и дон психологической реабилитации в частности.

Объектом диагностики и тщательного описания должна быть психическая деятельность больного, включающая анализ состояния отдельных психических функций и состояния динамического компонента психической деятельности. Иными словами, при установлении функционального диагноза необходимо выделять ведущий психологический синдром с учетом спонтанных способов компенсации дефектов, найденных самим больным.

Психологическое обследование на этапе прохождения медико-социальной экспертизы направлено на определение не только структуры и степени выраженности психического дефекта, обусловленного самим патологическим состоянием, но и сохранных или скомпенсированных компонентов психической деятельности, которые можно использовать в реабилитационном процессе. Наряду с этим психодиагностическое обследование определяет прогноз и эффективность отдельных реабилитационных мероприятий, а также основные пути индивидуальной реабилитационной работы с больными.

При оценке психологического статуса больного, помимо анализа ограничений в том или ином виде жизнедеятельности, дается оценка реабилитационных возможностей пациента.

В зависимости от выявленной степени ограничений определяется реабилитационный прогноз.

Таким образом, психодиагностическое обследование для целей медико-социальной экспертизы предусматривает следующие моменты:

выявление актуальных индивидуально-психологических особенностей личности с целью их оценки;

прогноз развития;

степень и виды ограничений жизнедеятельности;

разработка программ психологической реабилитации;

участие в других программах реабилитации.

Построение зкспериментально-психологического исследования в клинике отличается большим многообразием применяемых методик. Как правило, большинство этих методик обладают достаточно широким диапазоном, а один и тот же дефект обнаруживается при исследовании различных проявлений психической деятельности. Однако, несмотря на это, не каждый методический прием позволяет достоверно судить о форме и степени психического нарушения, а взятая отдельно методика не имеет решающего диагностического значения.

Для всесторонней и достоверной характеристики особенностей психической деятельности обследуемого необходимо сочетание методических приемов, направленных на изучение как различных психических функций, так и близких по направленности. Каждая психическая функция в идеале исследуется с помощью ряда методик. Это позволяет, с одной стороны, верифицировать выявленный результат, исключив влияние случайных факторов, с другой стороны - дополняются, уточняются полученные данные, а в итоге появляется возможность квалифицировать симптом, выявить механизм нарушения.

Экспериментально-психологическое обследование должно дать ответ на вопрос о структуре нарушения психических процессов, определить, выпадение каких факторов психической деятельности является причиной наблюдаемой в клинике симптоматики.

В ходе экспериментально-психологического обследования предполагается обязательное обнаружение не только измененных, но и сохранных сторон психической деятельности. Это еще один важный принцип экспериментально-психологической диагностики. Необходимость такого подхода связана, во-первых, с тем, что своеобразие патопсихологических синдромов определяется не только нарушениями психической деятельности, но и сочетанием ее нарушенных и сохранных сторон, и, во-вторых, с тем, что успешность реабилитационной работы зависит от ее опоры на сохранные звенья психической деятельности [9].

Применительно к реабилитации принципиально важным является определение реабилитационного потенциала обследуемого, представляющего ресурс для компенсации дефекта. Сохранные когнитивные функции выступают здесь скорее в качестве материала для постройки (или перестройки) взамен нарушенной. Основным же условием успешной реабилитации является сохранность наиболее интегративного уровня психической организации человека - личности. Нарушение (или определенные особенности) личностно-мотивационной сферы значительно снижает возможность включения больного в деятельность по преодолению собственного дефекта.

Структура экспертно-психологического эксперимента дает возможность оказывать больному дозированную помощь, позволяющую определить зону его ближайшего развития. Подобные данные могут быть информативны как для диагностики (попытка объективной оценки нарушения функции, выявление сохранного звена, на которое можно опереться), так и для коррекции, восстановления психических функций (возможность развитии данной компенсаторной стратегии).

Психологическая реабилитационно-экспертная диагностика должна состоять из оценки трех компонентов психической деятельности человека:

оценки состояния высших психических функций и динамики умственной деятельности;

оценки эмоционально-волевой сферы;

оценки особенностей личности.

Психологический диагноз должен ответить на вопросы о том, какова структура дефекта познавательной деятельности у инвалида (с указанием на то, что нарушено и что сохранено); какое отношение или реакция инвалида на ситуацию, связанную с заболеванием и инвалидизацией; как изменилась структура мотивов, интересов, потребностей в связи с этой ситуацией и как воспринимает и оценивает себя человек в новой социальной роли.

Таковы основные принципы психологического изучения больных для целей медико-социальной экспертизы.

Патопсихологическое исследование детей имеет задачи как общие с патопсихологией взрослого возраста, так и специфические именно для детского возраста.

Общность задач определяется тем, что патопсихолог изучает психические нарушения, связанные непосредственно с данным заболеванием.

В патопсихологической характеристике больного ребенка будут наблюдаться два вида симптомов: первые - непосредственно связанные с болезнью и специфичные для нее, вторые - являющиеся результатом нарушения под влиянием текущего или завершившегося болезненного процесса (В. В. Лебединский, В. В. Ковалев).

Чем меньше ребенок, тем больше на первый план будут выступать явления нарушения развития. При этом чем раньше произошло поражение мозга, тем чаще в картине дизонтогенеза будут проявляться признаки психического недоразвития. Помимо общего недоразвития в условиях болезни процесс онтогенеза характеризуется явлениями неустойчивости, асинхронии. Своевременно не создаются необходимые взаимодействия между отдельными системами. Для многих нарушений развития характерна фиксация патологических, в первую очередь аффективных образований, например страхов, тормозящих не только формирование эмоциональной сферы, но и других сторон психической жизни ребенка.

При этом необходимо учитывать, что генез эмоциональных нарушений имеет сложный характер, включающий психогенную реакцию больного ребенка на трудности адаптации к коллективу, на невыполнимые для него требования семьи и т. д.

Признаками нарушения развития могут быть симптомы ретардации и патологической акселерации в формировании отдельных психических функций. Так, например, при детской шизофрении нередко наблюдается очень раннее развитие аффективной речи при резком отставании формирования моторной сферы.

Нередко отмечаются и явления регресса функции и поведения в целом

возврат к уже пройденным стадиям развития. При этом необходимо учитывать, что временный регресс под влиянием соматических и психологических факторов может наблюдаться и у психически здоровых детей. Стойкий же регресс - симптом болезненного нарушения психики.

Таким образом, в процессе патопсихологического изучения детей психолог решает следующие вопросы:

выявляет и систематизирует патологическую симптоматику и дает ей патопсихологическую квалификацию;

проводит структурный анализ выявленных расстройств, выделяет первичные симптомы, связанные с болезнью, и вторичные нарушения (по Л. С. Выготскому), обусловленные аномальным развитием в условиях болезни;

разрабатывает программу коррекционных мероприятий, дифференцированную в зависимости от характера, природы и механизма нарушений и направленную на их предупреждение, снятие или ослабление.

Основной путь решения этих задач - экспериментально - психологическое исследование детей.