Глава 1. Анализ литературы о применении различных методов диагностики

Различают инвазивные и неинвазивные методы клинической диагностики.

Инвазивные методы диагностики - собирательное обозначение методов, предназначенных для визуализации внутренних структур организма и сопровождающихся опасностью инфекции, кровотечения, механических повреждений органов и т. д. (чаще вследствие связанного с ними повреждения внешних покровов тела - кожи или слизистых оболочек). К инвазивным могут быть отнесены также инструментальные методы с глубоким внедрением по естественным путям (например колоноскопия). Методы визуализации с внутривенным введением рентгеноконтрастного вещества относят к малоинвазивным.

Неинвазивные методы - без внедрения в полости тела.

Рассмотрим некоторые из вышеперечисленных методов.

Электрокардиография (ЭКГ) - является неинвазивным тестом, проведение которого позволяет получать ценную информацию о состоянии сердца. Суть данного метода состоит в регистрации электрических потенциалов, возникающих во время работы сердца и в их графическом отображении на дисплее или бумаге.

В 1887 году голландский физиолог Эйтховен предложил располагать электроды на руках и ногах, что используется и по сегодняшний день. Он ввел понятие отведения, предложив три так называемых стандартных отведения от конечностей, т. е. измерение разницы потенциалов между левой и правой рукой (I отведение), между правой рукой и левой ногой (II отведение) и между левой рукой и левой ногой (III отведение).

В двадцатых годах прошедшего века, Гольдбергер предложил еще три отведения, назвав их усиленными. При регистрации этих отведений одним из электродов служит одна из конечностей, а другим - объединенный электрод от двух других (индифферентный электрод). Разница потенциалов, измеренная между правой рукой и объединенными левой рукой и левой ногой, между левой рукой объединенными правой рукой и левой ногой и между левой ногой и объединенными руками.

В дальнейшем, Вильсоном были предложены грудные отведения ЭКГ, в которых одним из электродов является точка на поверхности грудной клетки, а другим - объединенный электрод от всех конечностей. Иногда используются и дополнительные отведения, когда общепринятые отведения оказываются недостаточными. Необходимость в этом возникает, например, при аномальном расположении сердца, при регистрации некоторых нарушений сердечного ритма и т. п. В этом случае используются правые грудные отведения (симметричные по отношению к левым), высокие грудные отведения (расположенные на одно межреберье выше стандартных) и отведения V7-9, являющиеся как бы продолжением основных отведений. Кроме общепринятой системы отведений, используются также отведения по Небу, обозначаемые буквами: D (dorsalis - спинальное), А (anterior - переднее) и (I inferior - нижнее).

ЭКГ является очень информативным недорогим и доступным тестом, позволяющим получить информацию о сердечной деятельности.

ЭКГ является записью электрической активности сердца. Запись производится с поверхности тела пациента (верхние и нижние конечности и грудная клетка) используются специальные присоски и манжеты (10 штук). Снятие ЭКГ занимает 5-10 минут.

ЭКГ является ценным диагностическим инструментом. По ней можно оценить источник (так называемый водитель) ритма, регулярность сердечных сокращений, их частоту. Все это имеет большое значение для диагностики различных аритмий. По продолжительности различных интервалов и зубцов ЭКГ можно судить об изменениях сердечной проводимости. Изменения конечной части желудочкового комплекса (интервал ST и зубец Т) позволяют врачу определить наличие или отсутствие ишемических изменений в сердце (нарушение кровоснабжения).

ЭКГ, вне всякого сомнения, весьма мощный и доступный диагностический инструмент, однако стоит помнить о том, что и у этого метода есть слабые места. Одним из них является кратковременность записи - около 20 секунд.

УЗИ диагностика.

В ходе УЗИ оцениваются размеры органов, их структура, взаимное расположение, наличие дополнительных образований, воспалительных очагов, выявляются изменения, характерные для острых, хронических заболеваний и травматических повреждений. Узи диагностика является неинвазивным тестом.

Современные успехи клинической диагностики во многом определяются совершенствованием методов исследования. Значительный скачек в этом вопросе был достигнут благодаря разработке и внедрению в практику принципиально новых способов получения медицинского изображения, в том числе ультразвукового метода. Чрезвычайно ценным является способность эхографии визуализировать внутреннюю структуру паренхиматозных органов, что было недоступно традиционному рентгенологическому исследованию. Благодаря высокой информативности и достоверности ультразвукового метода диагностика многих заболеваний и повреждений поднялась на качественно новый уровень. В настоящее время, наряду с компьютерной томографией и другими более современными методами, ультразвуковая диагностика используется повсеместно являясь одним из ведущих диагностических методов во многих разделах клинической медицины.

В последние годы в связи с очень широким распространением ультразвуковой аппаратуры, ее доступностью для любых даже очень небольших медицинских учреждений.

Ультразвуком называются звуковые колебания, лежащие выше порога восприятия органа слуха человека. С точки зрения физики ультразвука ткани человеческого тела близки по своим свойствам жидкой среде, поэтому давление на них ультразвуковой волны может быть описано как сила, действующая на жидкость.

Изменение давления в среде может происходить перпендикулярно в плоскости вибрации источника ультразвука. В этом случае волну называют продольной. В ультразвуковой диагностики основную информацию несут преимущественно продольные волны. В твердых телах, например, в костях или металлах, возникают поперечные волны.

Звуковые волны являются механическими по своей природе, так как в основе их лежит смещение частиц упругой среды от точки равновесия. Именно за счет упругости и происходит передача звуковой энергии через ткань. Упругость - это возможность объекта после сжатия или растяжения вновь приобретать свой размер и форму. Скорость распространения ультразвука зависит прежде всего от упругости и от плотности ткани. Чем больше плотность материала, тем медленнее должны распространяться в нем (при одинаковой упругости) ультразвуковые волны. Но к этому физическому параметру следует подходить с осторожностью.

Для различных типов ультразвуковых исследований применяются разные виды ультразвуковых волн. В системах медицинской ультразвуковой диагностики обычно используются частоты 1; 1,6; 2,25; 3,5; 5 и 10 МГц.

Распространение ультразвука в биологических средах сопровождается механическим, термическим, и физикохимическими эффектами. В результате поглощения ультразвука тканями акустическая энергия превращается в тепловую. Другим видом механического действия является кавитация, которая приводит к разрывам в месте прохождения ультразвуковой волны.

Все эти явления происходят при воздействии на биологические ткани ультразвука высокой интенсивности, и в известных условиях они желательны, например, в физиотерапевтической практике. При диагностике эти эффекты не возникают в результате использования ультразвука небольшой интенсивности - не более 50 мВт*см2. Конструктивно приборы для ультразвуковой медицинской диагностики надежно защищают пациента от возможного вредного воздействия звуковой энергии.

Компьютерная томография

Современная лучевая диагностика является одной из наиболее динамично развивающихся областей клинической медицины. В значительной степени это связано с продолжающимся прогрессом в области физики и компьютерных технологий. Авангардом развития лучевой диагностики являются методы томографии, компьютерной (КТ) и магнитно-резонансной (МРТ), позволяющие неинвазивно оценить характер патологического процесса в теле человека.

В основе КТ лежит количественный анализ степени поглощения рентгеновского излучения различными тканями. Рентгеновская трубка вращается в аксиальной плоскости вокруг тела пациента и испускает тонкий пучок излучения, который, проходя через исследуемый слой, ослабляется в разной степени для каждой точки и регистрируется блоком детекторов. Регистрация прошедшего через тело излучения осуществляется при разных положения системы «трубка-детекторы», что позволяет создать плоскостное изображение исследуемого среза. Спиральная томография позволяет непрерывно сканировать тело пациента во время постоянного линейного движения стола (спиралевидное движение веерообразного луча через тело пациента) и исследовать одну анатомическую область за один период задержки дыхания с получением тонких соприкасающихся срезов. Многосрезовая модификация основана на сочетании спиральной томографии и многорядных детекторов, что позволяет в несколько раз увеличить скорость обследования.

ПреимуществаÓ высокое пространственное разрешение, быстрота обследования, возможность трехмерной и многоплоскостной реконструкции изображений, низкая оператор-зависимость метода, возможность стандартизации исследования, относительная доступность оборудования (по количеству аппаратов и стоимости обследования).

НедостаткиÓ использование ионизирующего излучения и контрастных препаратов.

Преимущества КТ по сравнению с другими диагностическими методами очевидны и компенсируют имеющиеся недостатки, что определяет высокую клиническую значимость метода. С появлением компьютерной томографии все больше неинвазивных диагностических обследований стало выполняться специалистами по лучевой диагностике. Соответственно, снизилась потребность в инвазивных диагностических манипуляциях (в т.ч. ангиографии). КТ существенно изменила алгоритмы клинической.

Эндоскопия - метод инвазивного исследования внутренних органов с помощью специальных приборов - эндоскопов. Эндоскопические операции проводят или через анотомические отверстия, или через несколько незначительных по длине разрезов (примерно 0,5 см). В операционную область вводится устройство, к которому подключена видеокамера и источник света. Изображение выводится на монитор, а хирург оперирует с использованием специальных инструментов. Такое вмешательство позволяет оценить состояние внутренних органов и диагностировать изменения в них.

Эндоскопия широко используется с диагностическими и лечебными целями в хирургии, гастроэнтерологии, пульмонологии, урологии, гинекологии и др.

В зависимости от исследуемого органа различаютÓ

бронхоскопию (эндоскопия бронхов),

эзофагоскопию (эндоскопия пищевода),

гастроскопию (эндоскопия желудка),

интестиноскопию (эндоскопия тонкой кишки)

колоноскопию (эндоскопия толстой кишки),

ректороманоскопию (эндоскопия прямой и сигмовидной кишки),

вагиноскопию (эндоскопия влагалища),

цистоскопию (эндоскопия мочевого пузыря) и др.

Применяют также

медиастиноскопию (эндоскопия средостения),

торакоскопию (эндоскопия плевральной полости),

лапароскопию (эндоскопия брюшной полости).

Эндоскопы - металлические или гибкие пластиковые трубки с осветительной и оптической системой. В современных эндоскопах применяется волоконная оптика, позволяющая получать истинное неискаженное изображение внутренней поверхности органа. Важным преимуществом метода является то, что сразу в момент диагностики заболевания возможно хирургическое лечение.

Возможные лечебные манипуляции: взятия материала для гистологического исследования (биопсия), удаления инородного тела или небольшой опухоли слизистой оболочки (полипэктомия); с помощью специальных устройств можно проверить проходимость впадающего в данный орган, прижечь язву, остановить кровотечение из мелкого сосуда и т. д. Для этой цели в современных эндоскопах применяются также лучи лазера или радиоволны.

Для регистрации обнаруженных изменений обычно используют фото- и киносъемку.

Эндоскопия обычно хорошо переносится больными и не сопровождается осложнениями. Некоторые неприятные ощущения, возникающие иногда после эндоскопии, не требуют лечебных воздействий. Такой метод исследования повысил возможность ранней диагностики многих заболеваний.

Появление эндоскопической техники в арсенале хирургов позволило уменьшить количество рубцов и ускорить процесс заживления. Пациентам практически не требуется перевязок, проведения обезболивания и интенсивной терапии, что уменьшает стоимость лечения. Они быстро возвращаются к нормальной жизнедеятельности.