Социально-бытовой и эпидемиологический анамнез

Паспортная часть

.   Ф.И.О. ХХХ

2. Дата рождения 16.06

3. Возраст 16лет

4. Пол ребенка мужской

5. Постоянное место жительства __________________

Ученик 10 класса 723 школы

6. Сведения о родителях: мать - помощник воспитателя дет. сада отец- временно не работает

7. Группа крови и резус принадлежность сведений нет

8. Аллергические реакции на лекарства и продукты питания отсутствуют.

9. Дата поступления в стационар 16.04.2011

10. Дата курации 26.04.2011

Клинический диагноз

1. Основное заболевание корректированный гидронефроз слева. Ротация правой почки по вертикальной оси.

.   Сопутствующие заболевания Хронический вторичный пиелонефрит. Оксалурия.

Анамнез

Жалобы на момент курации: жалоб не предъявляет.

Анамнез корригированный гидронефроз мочевыделительный

История настоящего заболевания ( anamnesis morbi )

 

Заключение по анамнезу заболевания

На основании данных анамнеза (имеется врожденная аномалия мочевыводящей системы (гидронефроз слева),ротация правой почки по вертикальной оси, хронические пиелонефрит, оксалурия; наблюдались: лейкоцитурия, повышение температуры тела, жалобы на боли в правом боку и животе; основным следует считать поражение мочевыделительной системы; заболевание хроническое, т.к. ребенок болен в течение 3 лет.

Анамнез жизни ( Anamnesis vitae )

Семейный анамнез

мать - помошник воспитателя детского сада 39 лет, вредных привычек не имеет, мочекаменная болезнь, группа крови I Rh-

отец- временно не работает 46 лет, вредных привычек нет, сахарный диабет II типа, группа крови IV RH+

сестра: - пиелоэктозия правой почки, нефроптоз, реноваскулярная обструкция, не токсический эндемический зоб, гипотериоз.

Число беременностей у матери до настоящей 2 ,закончились родами, в срок. На данный момент в семье 2 детей.

Антенатальный период развития

Настоящая беременность: 1ая, течение физиологическое. Сведения о протекающей беременности: гестоза выявлено не было, угроз прерывания не было, мать болеет мочекаменной болезнью. Сведения о том, наблюдалась ли женщина во время беременности в женской консультации, сведения о проведенных обследованиях (УЗИ, лаб.анализы), об использовании декретного отпуска, соблюдала ли специальную диету- отсутствуют.

Роды : порядковый номер: 1, физиологические роды в срок, продолжительностью 16 часов. Состояние околоплодных вод на момент родов и состояние плаценты - сведений не имеется.

Характеристики развития ребенка до 1-го года

Масса при рождении 3500, рост 54см. Крик сразу после родов.

Оценка по шкале Апгар : 8/9.

Срок первого прикладывания к груди: на 2ой день. Течение физиологических состояний периода адаптации соответствовало норме. Длительность пребывания в роддоме 5 дней. Характер вскармливания на 1-ом месяце: грудное. На 1-ом месяце жизни заболеваний не было. В массе прибавлял достаточно.

В физическом развитии не отставал.

Нарастание массы тела и длины, окружности головы и груди на 1ом мес.

Грудной (младенческий) период:

Нарастание массы тела и длины, окружности головы и груди на 1-ом году жизни соответствовало нормам.

Нервно-психическое развитие

Нервно-психическое развитие: ребенок начал фиксировать взор на 3ей неделе, удерживать голову на 2ом месяце жизни, переворачиваться со спины на живот на 4ом месяце, с живота на спину- на 5ом месяце, садиться и сидеть в 6 месяцев, ползать в 7 месяцев, вставать с поддержкой- в 9 месяцев, ходить без поддержки в 11 мес.; улыбаться на 1ом месяце, узнавать мать и близких в 4 месяца, гулить в 2 месяца, лепетать в 6 месяцев, произносить отдельные слоги в 7 месяцев, произносить отдельные слова в 10 мес.

Вскармливание: грудное до 4 мес.

Сроки прорезывания молочных зубов: на 7ом месяце первыми прорезались 2а нижних средних резца, на 9ом месяце- 2а верхних средних резца, на 10ом месяце- 2а верхних боковых резца, на 11 месяце- 2а нижних боковых резца, таким образом, к году у ребенка было 8 молочных зубов.

На первом году жизни ребенок не болел.

Особенности последующих этапов развития(после 1-го года жизни)

Физическое развитие соответствовало возрасту.

Нервно-психическое развитие: развитие речи, становление навыков самообслуживания происходило в нормальные сроки, о взаимоотношениях с окружающими, особенностях характера и поведения, успеваемости сведений нет.

Сроки появления молочных зубов соответствовали норме, смена молочных зубов происходит в нормальные сроки; кариес отсутствует.

Об особенностях питания ребенка (перевод на общий стол, переносимость пищи, особенности аппетита) сведений нет.

Ребенок посещает 11 класс в школе.

Диспансерные осмотры врача-педиатра и специалистов проводятся регулярно.

Перенесенные заболевания и операции:краснуха 4года, ветрянка - 5лет. Плановая операция в 2004г - гидронефроз почки.

Профилактические прививкипроведены по принятой схеме. Сведения о результатах пробы Манту отсутствуют.

Аллергический анамнез не отягощен.

Социально-бытовой и эпидемиологический анамнез

Семья полная

Состоит из 4человек (мать, отец, сын и дочь.) Семья проживает в коммунальной квартире, в 2х комнатах. Обстановка в семье спокойная, доброжелательная.

Материальное обеспечение семьи достаточное.

Успеваемость в школе хорошая.

Эпидемиологический анамнез: контакты ребенка с инфекционными больными отсутствуют.

Режим дня ребенка.

- подъем

- завтрак(бутерброды с чаем)

- начало занятий в школе

- школьный завтрак

- ребенок возвращается домой из школы

- прогулка

- возвращается домой начинает делать д/з

- ужин

- ложиться спать.

Предпочитает национальную кухню.

Заключение по анамнезу жизни

Заключение по анамнезу жизни:

Семейный анамнез отягощен. У отца - сахарный диабет 2го типа; раннее искусственное вскармливание с 3 месяцев.

Социально-бытовой анамнез не отягощен.

Режим дня неправильный.

Настоящее состояние

Жалобы на день курации отсутствуют.

Оценка тяжести состояния пациента на момент курации -удовлетворительное, т.к. отсутствуют проявления ведущей патологии и симптомы интоксикации.

Самочувствие хорошее.

 

Общий осмотр

Сознание ясное.

Положение пациента активное.

Поведение, реакция на осмотр, настроение: доброжелателен, выражение лица спокойное, общителен

Двигательная активность и характер бодрствования: активен.

Сон спокойный, крепкий.

Аппетит сохранен.

Температура тела: 36,4`С

Стигмы дисморфогенеза - деформация 8 ребра слева .

Оценка физического развития .

.   Определение возрастной группы: на момент осмотра календарный возраст ребенка составляет 16 лет 10 месяцев 10дней, поэтому относится к 16 возрастной группе

Осмотр.

Визуальная оценка - внешний вид ребенка соответствует календарному возрасту. Рост ребенка соответствует возрасту.

Масса соответствует росту.

Степень развитости подкожно-жирового слоя: 2 балла -умеренное жироотложение, развитие костяка: умеренное, степень развития мышц 2 балла. Телосложение пропорциональное.

3. Антропометрия:

рост (длинна) - 178 см

масса - 61 кг

окружность головы - 57см

окружность груди - 93см

 

4. Оценка антропометрических показателей по таблицам стандартов перцентильного типа.

показатель	Результаты измерений	Центильный интервал, коридор	Оценка показателя
Рост, см	178	75-90 центилей 6-й коридор	Выше среднего
Масса, кг	61	50центилей 5-й коридор	средняя
Окружность головы, см	57	75-90 центилей 6-й коридор	Выше среднего
Окружность груди, см	93	75-90 центилей 6-й коридор	Выше среднего

Заключение: физическое развитие выше среднего, т.к. рост ребенка выше среднего. Гармоничное т.к. разница коридоров длинны и массы не превышает1, т.е. масса тела соответствует длине. Оценочная группа основная, вариант нормы.