Профилактика поражений. Оказание медицинской помощи в очаге и на этапах медицинской эвакуации.

Мероприятия по профилактике поражений цитотоксическими веществами представляет довольно сложную и многоплановую задачу, поскольку многие представители этой группы прочно вошли в нашу жизнь вместе с благами достижений современной химии. Сюда следует включить всестороннее изучение влияния на здоровье человека и на окружающую среду уже известных и новых синтезируемых химических веществ, Аварийная и другая (теракты, хищения) безопасность химических производств. Разработка нормативных санитарно - гигиенических документов, организация строгого контроля по соблюдению установленных в них норм и правил.

Мероприятия по защите от массовых поражений населения токсическими веществами цитотоксического действия могут возникнуть в случае аварий на предприятиях химической промышленности, при проведении терактов. Возникновение очагов массовых поражений при авариях на транспорте для данной группы веществ - маловероятно. Нельзя так же полностью исключить опасность применения отравляющих веществ на войнах, несмотря на существующий запрет на применение химического оружия. Хотя такой вариант тоже можно назвать мало вероятным, зато он наиболее опасен по последствиям.

Мероприятия, проводимые медицинской службой гражданской обороны

при опасности или при возникновении очагов поражений токсическими веществами цитотоксического действия можно разделить на следующие разделы:

Специальные санитарно – гигиенические мероприятия:

1.Использование индивидуальных технических средств защиты (средства защиты кожи; средства защиты органов дыхания) в зоне химического заражения.

2. Участие медицинской службы в проведении химической разведки, проведение экспертизы воды и продовольствия на зараженность токсическими веществами.

3. Запрет на использование воды и продовольствия из непроверенных источников.

4. Информирование населения о возможных источниках и путях поражений, мерах предосторожности, обучение правилам поведения и способам выхода из зараженной зоны.

Специальные профилактические медицинские мероприятия:

1.Обеспечение медицинских подразделений и учреждений средствами индивидуальной и медицинской защиты от поражений токсическими химическими веществами и необходимым имуществом для проведения дегазации и санитарной обработки.

2.Проведение частичной санитарной обработки в зоне химического

заражения и полной санитарной обработки в медицинских учреждениях

(на этапах медицинской эвакуации).

Специальные лечебные мероприятия:

1.Применение антидотов и средств патогенетической и симптоматической терапии состояний, угрожающих жизни, здоровью, дееспособности пораженного, в ходе оказания первой, доврачебной и первой врачебной помощи пострадавшим;

2.Проведение и эвакуация пораженных.

 

Особенности проведения лечебных мероприятий при поражении токсическими веществами данной группы обусловлены их большим разнообразием и отсутствием специфических средств защиты и лечения для абсолютного большинства этих веществ (кроме соединений мышьяка). Другая особенность – трудность обнаружения и идентификации этих веществ, длительный скрытый период при поражении, что резко снижает эффективность проводимых лечебных мероприятий. Невозможность удаления всосавшегося яда, длительность его элиминации и токсического действия, поражение многих органов и функций организма и отсутствие специфической терапии делает лечение поражений цитотоксикантами труднейшей медицинской проблемой.

 Проведение лечебных мероприятий в очаге и на этапах медицинской эвакуации сводятся к общим принципам лечения отравлений – скорейшему и максимально полному удалению невсосавшегося яда с кожных покровов, слизистых, а так же из желудочно – кишечного тракта. Из крови – проведением форсированного диуреза, гемодиализа, гемосорбции (индивидуально, при наличии показаний), защитная терапия органов и систем (гепатопротекторы, витамины и др.), профилактика осложнений.

При поражении тиоловыми ядами и, прежде всего, соединениями мышьяка

в качестве антидота применяется унитиол, который выпускается в ампулах по 5 мл 5 % раствора для подкожного и внутримышечного введения. Имеются сообщения об эффективности и других соединений, поиски и разработки новых антидотов в этой области продолжаются. 

Специфических средств лечения при поражении диоксинами, рицином и ипритами по настоящее время не найдено. 

Профилактика поражений люизитом достигается своевременным применением средств индивидуальной защиты органов дыхания и кожи, обработкой открытых участков кожи содержимым ИПП.

Лечение поражений люизитом имеет ряд особенностей, которые заключаются прежде всего в необходимости срочного проведения частичной санитарной обработки (при этом наряду с использованием ИПП для этой цели применяются растворы йода), а также в возможности использования специфического антидота (унитиол), лечебное действие которого основано на химической нейтрализации яда, высвобождении блокированных SH-групп, ускоренной элиминации ОВ из организма, повышении содержания в тканях сульфгидрильных групп (антидот в этом случае является донатором SH-групп).

При попадании капель люизита на кожу необходимо зараженный участок обработать содержимым ИПП или 5% спиртовой йодной настойкой; в последующем наложить 2% димеркаптопропаноловую мазь.

В случае поражения глаз необходимо промыть орган зрения 2% раствором натрия гидрокарбоната или водой, затем заложить за веко 30% унитиоловую мазь на ланолине.

При пероральном отравлении требуется промыть желудок 0,05% раствором калия перманганата, ввести в желудок 10 –20 мл 5% раствора унитиола с последующим приемом жженой магнезии (5 г одномоментно и затем до 2 г с 2-часовым интервалом).

Для лечения резорбтивных форм отравления применяют унитиол по 5 мл 5% раствора внутримышечно, а при тяжелых поражениях — внутривенно по следующей схеме: первые сутки — 4— 6 раз, вторые сутки – 2 –3 раза и далее в течение первой недели 1—2 раза в день.

При поражении глаз используют 30% унитиоловую мазь.

Лечение поражений люизитом состоит в продолжении курса антидотной терапии и одновременном применении симптоматических средств (лечебные мероприятия аналогичны описанным для лечения поражений ипритом).

При острой сосудистой недостаточности проводят инфузионную терапию (400 мл полиглюкина внутривенно), назначают симптоматические средства (2 мл 5% раствора эфедрина гидрохлорида подкожно с 1 мл 1% раствора мезатона или 1 мл 0,02% раствора норадреналина гидротартрата внутривенно капельно, стероидные гормоны — преднизолон 60 — 90 мг внутривенно).

При острой сердечной недостаточности показаны сердечные гликозиды (коргликон, строфантин), поляризующая смесь.

Лечение токсического отека легких при люизитной интоксикации предусматривает: мероприятия, направленные на снижение гидростатического давления в сосудах малого круга кровообращения (диуретики, α-адрено-блокаторы, нитропрепараты, ганглиоблокаторы и т.п.); ликвидацию альвеолярной гипоксии и пеногашение (ингаляции кислородо-воздушной смеси в сочетании с пеногасителями – этиловый спирт, антифомсилан); предотвращение повышения проницаемости и стабилизацию альвеолярно-капиллярной мембраны (глюкокортикоиды, препараты кальция, аскорбиновая кислота, витамин Е и другие антиоксиданты); снижение воспалительного потенциала тканей (спиронолактоны, противовоспалительные препараты); улучшение микроциркуляции и восстановление нормальной реологии крови (антикоагулянты, антиагреганты, кровезаменители на основе низко- и среднемолекулярных декстранов, ангиопротекторы и др.); коррекцию КОС (ощелачивание плазмы). Кровопускание в отличие от лечения отека легких при поражении фосгеном противопоказано! При неэффективности консервативной терапии перевести пораженного на ИВЛ.

Лечение местных поражений глаз, кожи, органов дыхания идентично терапии ипритных поражений.

Медицинская сортировка пораженных осуществляется с выделением двух групп:

К первой группе относятся пораженные, которые нуждаются воказании неотложной помощи:

лица с тяжелыми признаками поражения (резорбция с возникновением острой сосудистой недостаточности, судорожного синдрома, токсического отека легких, в случае попадания ОВ в желудок) подлежат эвакуации в первую очередь, в положении лежа;

при попадании в глаза капельно-жидкого ОВ (угроза потери зрения) подлежат эвакуации во вторую очередь, в положении сидя;

при распространенном эритематозно-буллезном дерматите (болевой синдром, сильный зуд, состояние крайнего беспокойства) подлежат эвакуации во вторую очередь;

Ко второй группе относятся пораженные, помощь которым может быть отложена:

лица с умеренно выраженными местными признаками поражения подлежат эвакуации во вторую очередь;

лица, имевшие контакт с капельно-жидким ОВ и после применения медицинских средств защиты сохранившие боеспособность– эвакуации не подлежат, в дальнейшем нуждаются в наблюдении в течение суток.

Первая помощь, оказываемая в очаге поражения, включает проведение следующих мероприятий;

промывание глаз водой из фляги;

надевание противогаза;

обработка зараженной кожи и прилегающего обмундирования содержимым ИПП;

при раздражении дыхательных путей — ингаляцию фицилина.

За пределами химического очага рекомендуется повторное промывание глаз водой, проведение частичной санитарной обработки (ЧСО) с помощью ИПП, полоскание рта и носоглотки, а при подозрении на попадание ОВ в желудок — беззондовое промывание желудка.

Доврачебная помощь включает:

дополнительную обработку открытых участков кожи и прилегающего к ним обмундирования с помощью ИПП; при отсутствии ИПП используются 5—15% растворы хлораминов и дихлораминов, кашица хлорной извести (1 часть хлорной извести, 3 части воды);

при попадании в глаза капель ОВ и раздражении конъюнктивы — обильное промывание глаз водой или 2% раствором натрия гидрокарбоната; закладывание за веки лечебных мазей;

при пероральном отравлении — беззондовое промывание желудка, дача адсорбента внутрь;

при раздражении дыхательных путей — ингаляция фицилина;

при показаниях — введение сердечно-сосудистых средств;

при поражениях люизитом — введение внутримышечно 5 мл 5% раствора унитиола.

При оказании первой врачебной помощи в процессе внутрипунктовой сортировки выделяют следующие группы:

нуждающихся в специальной обработке;

нуждающихся в первой врачебной помощи (с выделением нуждающихся в неотложной помощи);

не нуждающихся в первой врачебной помощи.

Первая врачебная помощь включает неотложные и отсроченные мероприятия:

К неотложным мероприятиям относятся:

частичная санитарная обработка со сменой обмундирования (по возможности);

при поражении глаз – применение глазных мазей (после пред-варительного промывания глаз 2% раствором гидрокарбоната натрия, 0,25% раствором хлорамина): 5% левомицетиновая – при поражении ипритом; 30% унитиоловая — при поражении люизитом;

при подозрении на попадание ОВ в желудок – промывание желудка с помощью зонда 0,02% раствором калия перманганата и введение адсорбента (25 г активированного угля на 100 г воды);

при поражении люизитом — применение антидота (5 мл 5% раствора унитиола внутримышечно);

при острой сосудистой недостаточности, отеке легких, острой сердечной недостаточности – применение мезатона – 1% раствор 1 мл; преднизолона – 30 – 60 мг; хлорида кальция 10% раствор 10 мл; коргликона 0,06% раствор 1 мл; диуретиков, ингаляций кислорода;

отсроченные мероприятия включают:

при эритематозных дерматитах — наложение влажно-высы-хающих повязок с противовоспалительными средствами (3% раствор борной кислоты, 0,5 – 1% раствор резорцина, раствор фурацилина 1:5000) и кортикостероидных мазей (0,5% преднизолоновая мазь) или мазей цинково-салициловой, метилурациловой, мефенаминовой и др.;

при тяжелых поражениях – профилактическое введение антибиотиков;

введение антигистаминных препаратов и других симптоматических средств; щелочные и масляные ингаляции.

На этапе оказания квалифицированной медицинской помощи при сортировке выделяют группы пораженных:

нуждающихся в полной санитарной обработке (которые до того прошли лишь ЧСО);

нуждающихся в квалифицированной медицинской помощи: (с выделением нуждающихся в неотложной помощи);

не нуждающихся в квалифицированной медицинской помощи: (лица с неподтвержденным диагнозом или лица, у которых симптомы легкой интоксикации устранены на предыдущих этапах); агонирующие.

Пораженных, которым оказана неотложная квалифицированная помощь, временно госпитализируют в отдельный медицинский батальон по нетранспортабельности на 1—3 сут.

После проведения неотложных мероприятий пораженных направляют: в госпитальное отделение;

в противошоковое отделение (пораженных с микстными формами, нуждающихся в противошоковых и реанимационных мероприятиях);

в операционно-перевязочное отделение (пораженных с микстными формами, при наличии распространенных эритематозно-буллезных или буллезно-некротических изменений);

в изолятор (при наличии реактивных состояний).

При расширении объема медицинской помощи в группу нуждающихся в квалифицированной медицинской помощи включают и легкопораженных.

Квалифицированная медицинская помощь включает две группы мероприятий – неотложные и отсроченные.

К неотложным мероприятиям относятся:

полная санитарная обработка;

срочная дезинтоксикационная терапия (инфузии дезинтоксикационных кровезаменителей, гипертонических и изотонических растворов глюкозы, изотонического раствора натрия хлорида, 4— 8% раствора гидрокарбоната натрия, 30% раствора тиосульфата натрия, «тиоцита»);

симптоматическая терапия;

купирование острого отека легких, острой сосудистой и сердечной недостаточности, явлений шока;

ликвидация болевого и судорожного синдромов, снятие нестерпимого зуда

продолжение лечения поражений глаз (глазные мази – 5% синтомициновая, 30% унитиоловая);

при поражении люизитом — антидотная терапия унитиолом по схеме;

Отсроченными мероприятиями являются:

назначение антибиотиков и других антибактериальных средств, препаратов, корригирующих иммунную реактивность организма и стимулирующих неспецифические механизмы защиты;

щелочные и масляные ингаляции;

при эритематозных поражениях кожи — наложение влажно-вы-сыхающих повязок и местных ванн из 1—2% растворов хлорамина, 3% раствора борной кислоты или фурацилина 1:5000;

при буллезных дерматитах — асептическое опорожнение пузырей (в случае наполнения пузыря — удаление его оболочки) и наложение влажно-высыхающей повязки; смазывание эрозий 1—2% водным раствором красок (метиленовый синий, бриллиантовый зеленый); после подсыхания эрозий — наложение повязок с дезинфицирующими мазями (5% синтомициновой, 5% борнонафталановой); создание коагуляционной пленки растворами перманганата калия, азотнокислого серебра, танина; открытый способ лечения в стадии экссудации; при кожном зуде — обтирания кожи 1% спиртовым раствором ментола или димедрола;

лечение конъюнктивитов легкой и средней тяжести (до выздоровления).

По эвакуационному признаку на данном этапе медицинской эвакуации всех пострадавших делят на группы:

подлежащих эвакуации в терапевтические госпитали — пораженных ипритом с явлениями общей интоксикации, с преимущественным поражением органов дыхания или желудочно-кишечного тракта;

подлежащих эвакуации в хирургические и дерматологические госпитали — пораженных с эритематозно-буллезными и буллезно-некротическими формами поражения кожи и всех пострадавших с комбинированными поражениями;

подлежащих эвакуации в специализированный военно-полевой госпитальдля раненых в голову – пораженных с тяжелыми формами поражения глаз ипритом, люизитам;

подлежащие эвакуации в ВПГЛР — легко пораженных парообразным ипритом, лиц с нераспространенным эритематозно-бул-лезным дерматитом в сочетании с незначительными явлениями общей интоксикации;

подлежащих оставлению для лечения в отдельном медицинскомбатальоне — пораженных ипритом с явлениями конъюнктивита, ларинготрахеита и с ограниченными формами дерматита, если после оказания им помощи симптомы ин­токсикации были устранены.

Специализированная медицинская помощь в первые дни поступления пораженных заключается в завершении курса антидотной терапии при люизитных поражениях (по 5 мл 5% раствора унитиола внутримышечно 1—2 раза в день в течение недели) и в проведении комплексной интенсивной терапии и реабилитации пострадавших.

В зависимости от возможностей лечебного учреждения, принятых сроков пребывания в нем и складывающейся ситуации специализированная медицинская помощь предусматривает:

продолжение комплексной дезинтоксикационной терапии (при необходимости) с использованием различных методов экстракорпорального очищения;

полное устранение разнообразных проявлений резорбции яда, прежде всего острой несостоятельности дыхания, кровообращения, острых отеков легких и мозга, шока;

купирование декомпенсированного ацидоза;

целенаправленное, в соответствии с нарушенным равновесием в свертывающей и антисвертывающей системе крови, лечение коагулопатий (в частности, ДВС-синдрома), неизбежно сопутствующих тяжелой интоксикации;

восстановление гормонального и витаминного гомеостаза;

коррекцию белкового дисбаланса (инфузии белковых гидролизатов, аминокислотных смесей, альбумина и др.);

восстановление полноценной микроциркуляции (антикоагулянты, антиагреганты, инфузии низко- и среднемолекулярных декстранов, ангиопротекторы);

стимуляцию пластических процессов и кроветворения (цистамин, пентоксил, натрия нуклеинат, метилурацил, анаболические препараты, кортикостероиды, фолиевая кислота, комплекс витаминов и др.);

завершение комплексной терапии поражений органов дыхания, профилактику осложнений;

иммунокоррекцию;

завершение комплексного лечения буллезных и язвенно-некротических дерматитов — местные лечебные воздействия с применением мазевых повязок разного состава (см. ст.57) в сочетании с комплексом мер, направленных на ускоренное заживление (аутогемотерапия, анаболические препараты, экстракт алоэ, солкосерил, аскорбиновая кислота, ретинола ацетат и др.).

Лечение последствий (анемия, кахексия и др.) проводится по общим правилам.

В период выздоравления как в специализированных госпиталях, так и в центрах реабилитации применяются методы восстановительной терапии (физиотерапия, лечебная физкультура, гигиеническая гимнастика).

 

 

                                                                                                                   

                                                       Методическая разработка составлена

                                                          старшим преподавателем каф. БЖ и МК

                                                          _______________Лобозовой О. В.